急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持和治療原則

1、急性胰腺炎 周曉紅,是由胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活，對(duì)胰腺組織自身“消化”而引起的急性化學(xué)性炎癥。,定義,病因,引起急性胰腺炎的病因較多，我國(guó)以膽道疾病為常見病因，西方國(guó)家則以大量飲酒引起的多見。,,1、膽道疾病 急性胰腺炎約50%由膽道結(jié)石、炎癥或膽道蛔蟲引起，其中膽石癥最為常見。2、胰管梗阻 如胰管結(jié)石、腫瘤、狹窄等引起的胰管梗阻造成胰液排泄障礙。3、過量飲酒和暴飲暴食4、其他 急性傳

2、染病、外傷、手術(shù)、某些藥物、某些內(nèi)分泌疾病、代謝疾病均與急性胰腺炎發(fā)病有關(guān)。,臨床表現(xiàn),輕癥急性胰腺炎（MAP）：　　　以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好。 重癥急性胰腺炎（SAP）：　　　少數(shù)重者常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。,1．癥狀,（1）腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀， 腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射； 水腫型腹痛一般3~5天后緩解； 出血壞死型腹部劇烈，持續(xù)較長(zhǎng)，由于滲液

3、擴(kuò) 散可引起全腹痛。 極少數(shù)病人腹痛極輕微或無腹痛。,（2）惡心、嘔吐及腹脹：,起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁； 嘔吐后腹痛并不減輕； 常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。,（3）發(fā)熱：,多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天。 若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。,（4）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：,多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。 出

4、血壞死型者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。,（5）低血壓和休克：,見于急性壞死型胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。 其主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。,2．體征,（1）輕癥急性胰腺炎： 　　腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。,（2）重癥急性胰腺炎：,病人常呈急性重病面容，痛苦表情， 脈搏增快，呼吸

5、急促，血壓下降。 出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時(shí)有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹水多呈血性。,? 少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner 征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。 ? 如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。 ? 胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。 ? 低血鈣時(shí)有手足抽搐，提示預(yù)后

6、不良。,輔助檢查,1．白細(xì)胞計(jì)數(shù) 多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移。2．胰酶測(cè)定 血清淀粉酶一般在起病后6~12h開始升高，48h后開始下降，持續(xù)3~5天。 尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12~14h開始升高，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響。 血清淀粉酶升高大于5000U/L或尿淀粉酶超過3000U/L，具有診斷意義。,3.生化檢查 出血壞死型者可出現(xiàn)低鈣血癥及血糖升高。急性胰腺炎時(shí)可出

7、現(xiàn)高甘油三酯血癥。4.其他檢查 腹部平片可提示腸麻痹；B型超聲及CT檢查可了解胰腺大小，有無膽道疾病等。,治療要點(diǎn),治療的原則 減輕腹痛； 減少胰腺分泌； 防治并發(fā)癥,1．輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn),? 禁食及胃腸減壓；? 靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；? 腹痛劇烈者可給予哌替啶；? 抗感染：因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗生素；? 抑酸治療：常靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。,

8、2．重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn),? 抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；? 營(yíng)養(yǎng)支持；? 抗感染治療；? 減少胰液分泌：生長(zhǎng)抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌；? 抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎的早期。,護(hù)理措施,1.病情觀察： ? 注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。? 觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。? 準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。? 定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、

9、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)定。? 出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)。,2.維持水、電解質(zhì)平衡 禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上； 注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。,,3.防止低血容量性休克? 迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。? 病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入。?

10、 快速建立靜脈通路，必要時(shí)靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。 ? 根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。? 若循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。,4.疼痛護(hù)理（1）休息與體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食1~3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。（3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療： ? 腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)、長(zhǎng)期

11、使用可導(dǎo)致成癮。 ? 注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。（4）指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法： ? 安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。 ? 指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法，如皮膚針刺療法等。,健康教育,1.幫助病人及家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎，出院后4~6周，避免舉重物和過度疲勞。避免情緒激動(dòng)，保持良好的精神狀態(tài)。2.大多數(shù)急性胰腺炎由膽道疾病引起，因此待病情穩(wěn)定、病人全身情況好轉(zhuǎn)后，即應(yīng)積極治療膽道結(jié)石和膽道