主動(dòng)脈瓣置換疑難病例討論

1、護(hù)理疑難病例討論,,,,病例討論,,4,護(hù)理小結(jié),,,1,討論的目的,,,3,術(shù)后潛在的并發(fā)癥,,,2,病史匯報(bào),討論的目的,主動(dòng)脈瓣疾病術(shù)前合并癥較多，術(shù)后并發(fā)癥多，為了提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，就患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如何進(jìn)行觀察、護(hù)理展開討論。,,,心臟疾病,先天性心臟病,風(fēng)濕性心臟病,,主動(dòng)脈瓣膜疾病（近年來(lái)十余例）,二尖瓣膜疾病、三尖瓣膜疾病,病史匯報(bào),1.簡(jiǎn)要病史： 一般資料： 床號(hào)：11床 患者：章根生 性別：男

2、年齡：63歲 住院號(hào)：1122991，系反復(fù)胸悶氣喘約4年予2015年4月2日入我院心內(nèi)科治療，經(jīng)我科會(huì)診后于4月9日轉(zhuǎn)入我科。 入科診斷：老年退行性心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，房顫，心功能3級(jí)，先天性心臟病房間隔缺損，高血壓病，高尿酸血癥 2.查體：T:36.1℃ P:88次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg,病史匯報(bào),3.一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性面容，神志

3、清楚能夠配合檢查。病程中活動(dòng)耐力明顯減低，間有陣發(fā)性呼吸困難，夜間需高枕臥位，無(wú)明顯咳嗽、咳痰癥狀,4.既往史：患者一般情況較差，有高血壓疾病史約一年有高尿酸血癥 病史。無(wú)傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史無(wú)輸血及藥物過(guò)敏史5輔助檢查：2015年4月4日心臟彩超示：主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全，二尖瓣輕度返流，三尖瓣輕度返流伴輕度肺動(dòng)脈高壓。超聲心動(dòng)圖示心房顫動(dòng)，左心室肥大。胸片示：心影增大。2014年4月8日在我院冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支及對(duì)

4、角支輕度肌橋。,治療經(jīng)過(guò),4月9日入住我科后予強(qiáng)心、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌、心理護(hù)理等對(duì)癥治療4月18日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式：SIMV，血管活性藥調(diào)節(jié)血壓，抑酸化痰抗感染等對(duì)癥治療T:36.5℃ P:78次/分 R：12次/分 BP：125/80mmHg患者4月19日09：30呼吸機(jī)脫機(jī)，于4月20日轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。治療上仍以護(hù)胃抑酸，抗感染、強(qiáng)心、利尿抗血凝等對(duì)癥

5、治療?；颊?月21日拔除心包縱膈引流管，4月24日停心電監(jiān)護(hù)?；颊吣壳安∏槠椒€(wěn)，恢復(fù)良好，精神狀況等一般情況良好。,病 因,包括風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染和創(chuàng)傷等。 可以引起單個(gè)瓣膜病變，也可以引起多個(gè)瓣膜病變。 瓣膜病變的類型通常是狹窄或者關(guān)閉不全。一旦出現(xiàn)狹窄和或關(guān)閉不全，便會(huì)妨礙正常的血液流動(dòng)，增加心臟負(fù)擔(dān)，從而引起心臟功能損害，導(dǎo)致心力衰竭。,,,,解剖生理,心臟瓣膜,瓣膜：

6、心臟共有四個(gè)瓣膜，右心房室之間的瓣膜是三尖瓣，左心房室之間為二尖瓣。主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣，分別位于和隔離與主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈相連的左心室和右心室。 單向閥門作用，保證血流單方向流動(dòng)，在保證心臟的正常功能中起重要作用,術(shù)后潛在的并發(fā)癥,,,,早期并發(fā)癥,后期并發(fā)癥,,換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎,抗凝的不足與過(guò)量,圍術(shù)期污染和康復(fù)后的菌血癥,抗凝不足致栓塞，過(guò)量致出血,,,,出血,心率失常,低心排血量綜合征,,心包填塞,,腎功能不全,,,,,

7、觀察引流的量、顏色、性質(zhì),皮膚蒼白、濕冷、脈搏加快、血壓下降,尿量減少、血容量不足的表現(xiàn),出血防治措施,引流量多無(wú)血凝塊：魚精蛋白 中和肝素不夠,引流量多有血塊：注意有無(wú)發(fā)生心包填塞,,開胸止血指征：引流管量≥4ml/(kg.h),連續(xù)三小時(shí)，用止血藥無(wú)效,,,,,手術(shù)室返回ICU取低半臥位，抬高床頭30°,擠捏引流管的兩種方法：交替法和沖激法,心包引流瓶放再右側(cè),心包/縱膈引流管接低負(fù)壓吸引（20-40mmHg）,引流瓶擺

8、放位置,擠捏引流管的方法,負(fù)壓吸引,體位,防治措施,,,交替法： 站在病人術(shù)側(cè)，雙手握住排管液距插管處10-15cm，太近易使引流管牽拉引起疼痛，太長(zhǎng)則影響擠壓效果。左右手交替緊捏引流管，從上循序而下使管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓。,,沖激法： 擠壓時(shí)兩手前后握管，食指、中指、無(wú)名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊，頻率要快，這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口，防止血凝塊形成而堵塞管口，然后兩手

9、松開，由于重力作用胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出，反復(fù)操作。遇到特殊情況時(shí)，如病人發(fā)生活動(dòng)性內(nèi)出血，應(yīng)不停的擠壓引流管,出血防治措施,,,,心律失常最常見,手術(shù)后由于缺氧、出血、水、電解質(zhì)酸堿失衡、麻醉藥物等可引起心律失常,心電圖異常，脈搏的頻率、節(jié)律異常，心慌、心悸、氣促spo2下降等,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，應(yīng)用抗心律失常的藥物，觀察心率、心律、血壓、電解質(zhì)的變化，嚴(yán)格掌握藥物的劑量、濃度及給藥的速度，觀察藥物的療效,,誘因,

10、,臨床表現(xiàn),,護(hù)理與觀察,,,,,各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，重要臟器的供血不足，周圍血管收縮，血壓下降，尿量減少,血壓下降、尿量減少、中心靜脈壓升高、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱、低氧血癥、煩躁不安,嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、中心靜脈壓、每小時(shí)尿量，輸液輸血維持有效循環(huán)血量，應(yīng)用正性肌力藥、擴(kuò)血管藥、利尿藥觀察療效，充分供氧，防止缺氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予藥物鎮(zhèn)靜，減少心肌耗氧量，必要時(shí)使用輔助循環(huán)（IABP),,,,低心排血

11、量綜合征 主要死亡原因,原因,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,,,,,心包內(nèi)大量積血（大于150ml），導(dǎo)致心臟機(jī)械性的受壓，心功能下降的嚴(yán)重并發(fā)癥,Beck三聯(lián)征:靜脈壓升高，>12cmH2O,頸靜脈擴(kuò)張；動(dòng)脈壓降低，脈壓減??；叩診心界擴(kuò)大，聽診心音遙遠(yuǎn)，出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、呼吸困難X線檢查：縱膈增

12、寬，心影增大，B超：心包積液,急性心包填塞時(shí)，緊急床邊剖胸探查，備齊急救藥品、除顫器及人工呼吸器等，保持引流通暢，定時(shí)或持續(xù)使用負(fù)壓吸引，配合醫(yī)生進(jìn)行胸管內(nèi)吸引，以排除積血、積液。,,,,心包壓塞 　 最危急,原因,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,心臟功能受損,心包積液↑,心包腔壓力↑,心室舒張期充盈障礙靜脈回流受阻,舒張末期容量↓,每搏量↓,動(dòng)脈壓↓，

13、冠狀A(yù)受壓,冠脈血流↓,心肌供血不足,心輸出量↓,血壓↓↓,,,,,,,,,,,,,,,,,體外循環(huán)的低流量和低灌注壓、紅細(xì)胞破壞二導(dǎo)致的血漿游離血紅蛋白的增多、低心排出量或低血壓、縮血管藥物應(yīng)用不當(dāng)或腎毒性藥物的大量應(yīng)用等,少尿、無(wú)尿、高血鉀、尿素氮和血清肌酐升高等,1）保持尿量在1ml/(Kg.h),觀察尿色變化、有無(wú)血紅蛋白尿 2）發(fā)生血紅蛋白尿時(shí)給予高滲性利尿劑或靜脈滴注4%碳酸氫鈉來(lái)堿化尿， 防止血紅蛋白沉積堵塞腎

14、小管導(dǎo)致腎功能損害。 3）尿量減少時(shí)應(yīng)及時(shí)查找原因，及時(shí)處理。 4）懷疑腎衰竭時(shí)，限制水和電解質(zhì)的攝入,控制攝入高鉀食物。 5)慎用腎毒性藥物，確診衰竭使用人工腎或 透析治療。,,,,腎功能不全,原因,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱 體溫升高的特點(diǎn)：午后和晚上高熱，不超過(guò)39℃ 伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛,癥狀,換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎

15、,心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變周圍體征：瘀點(diǎn)、指（趾）甲下線狀出血?jiǎng)用}栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織感染的非特異體征脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度,體征,,觀察體溫及皮膚粘膜變化正確采集血標(biāo)本 飲食護(hù)理發(fā)熱護(hù)理應(yīng)用抗生素護(hù)理,防范措施,嚴(yán)密觀察,出血,栓塞,抗凝的不足與過(guò)量,,抗凝影響因素,防范措施,避免檢查結(jié)果的異常1抽去血液劑量正確2充分搖勻3扎止血帶時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)4.及時(shí)送檢,

16、,,,,定時(shí),,自我檢測(cè),,定量,,防范措施,,,材料來(lái)源人民出版社 《心臟外科護(hù)理學(xué)》上海胸科醫(yī)院 《胸科護(hù)理常規(guī)》 王靜砉 《心臟瓣膜置換術(shù)后心律失常的相關(guān)因素與處理》 醫(yī)學(xué)研究與教育 肖燕紅 《心臟瓣膜置換術(shù)后低心排血量綜合征的臨床研究 》 內(nèi)科急危重癥雜志,,,護(hù)理小結(jié),今天我們第一次嘗試運(yùn)用新的模式進(jìn)行護(hù)理疑難病例討論，通過(guò)此次病歷討論，使我們?cè)趯?shí)際護(hù)理工作，提