腹腔鏡膽總管探查術(shù)

1、腹腔鏡膽總管探查術(shù),Laparoscopic common bile duct explorationLCBDE,歷史,1991年P(guān)hllip完成了首例膽總管切開纖維膽道鏡取石術(shù)1992年成都第二人民醫(yī)院肝膽胰外科張?jiān)娬\在317例LC中的20例疑似膽總管結(jié)石病人，在LC時行膽總管切開取石及引流術(shù)。13例取出直徑4-12mm結(jié)石1-13顆，7例為陰性探查。其中繼發(fā)結(jié)石12例，原發(fā)結(jié)石1例。T管引流19例，1例陰性探查行一期縫合。20

2、05年363醫(yī)院首次開展用纖維膽道鏡完成我院首例腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。2005年至今我科室共開展腹腔鏡膽總管探查手術(shù) 近3000余例，其中一期縫合近2500余例，T管引流500余例。,,,,,,,T管引流的局限性,,電解質(zhì)紊亂,腹腔鏡膽總管探查一期縫合是否可行？臨床療效如何？,PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、維普等數(shù)據(jù)庫。檢索209篇，篩選12篇（6篇國外、6篇國內(nèi)核心），共計1204例，均

3、為一期縫合或留置T管。,Meta分析,一期縫合與留置T管手術(shù)時間對比,P<0.01,Z=4.50 說明存在明顯差異，一期縫合不但不會延長手術(shù)時間，反而更省時,P<0.01,Z=4.50 說明存在明顯差異，一期縫合不但不會延長手術(shù)時間，反而更省時,,P<0.01，Z=7.31 說明存在明顯差異，一期縫合術(shù)后住院時間更短，回復(fù)更快,一期縫合與留置T管術(shù)后住院時間對比,,P<0.01,Z=2.75 說明存在差異，一期縫

4、合更安全，降低了膽漏、膽道出血、狹窄等,一期縫合與留置T管術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率對比,,P=0.11,Z=1.61 說明無明顯差異，未有統(tǒng)計學(xué)意義,一期縫合與留置T管術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率對比,,,我科行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的統(tǒng)計,2012年至今行腹腔鏡膽總管探查一期縫合約1200例，術(shù)后并發(fā)癥11例，并發(fā)癥主要為術(shù)后膽漏、出血、肝包膜下血腫、膽管電灼傷，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘石，隨訪未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄。非計劃再次手術(shù)4例。1.引流管不通暢導(dǎo)致

5、膽汁性腹膜炎8例，其中右下腹穿刺引流后緩解7例，1例行再次腹腔鏡探查、腹腔引流；2.膽總管縫合處裂開伴出血1例，再次腹腔鏡探查、一期縫合；3.膽囊管與膽總管匯合處電灼傷致膽漏1例，再次腹腔鏡探查、T管引流；4.肝包膜下血腫1例，再次腹腔鏡探查、腹腔引流；,,,,操作體會和注意事項(xiàng),1.劍突下戳卡孔較常規(guī)偏右1-1.5cm；與肝方葉下緣位置適宜，與膽總管切開處在同一水平 ，太低或抬高均不利；2.右側(cè)腋前線穿刺位置：放氣腹后；

6、及穿刺角度：垂直腹壁或略右上傾斜；,操作體會和注意事項(xiàng),3.膽總管切口位置：膽總管、肝總管與膽囊管交界處，血管分布較少；肝十二指腸韌帶組織增厚、纖維化，解剖困難可用頭皮針穿刺確定膽總管,,,,,,,,,,,,,,,操作體會和注意事項(xiàng),11.引流管放置：溫氏孔粘連應(yīng)分離，引流管前端應(yīng)放于溫氏孔內(nèi)1.0cm左右，引流管順弧度由深至淺斜行引出，手術(shù)結(jié)束時邊放氣腹邊觀察引流管位置及長度是否適宜，隨時調(diào)整。,操作體會和注意事項(xiàng),1

7、2.建議使用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，有合成夾壓迫十二指腸形成內(nèi)瘺的報道。夾閉時注意與膽管的安全距離、注意施夾角度，避免膽管壓迫。絲線結(jié)扎膽囊管利于調(diào)整結(jié)扎位置，減少膽囊管殘留，降低遠(yuǎn)期小膽囊形成機(jī)率，避免膽管壓迫。,,,目前膽總管結(jié)石治療的熱點(diǎn),雙鏡聯(lián)合治療膽管內(nèi)放置可自行脫落支架膽管一期縫合術(shù),LC+preoperative ERCP,優(yōu)勢:微創(chuàng)，術(shù)前ERCP能直觀顯示膽囊與膽總管關(guān)系，提供合理LC手術(shù)方案；劣勢：

8、1）術(shù)前評估的缺陷導(dǎo)致部分患者接受不必要的ERCP；2）該方案需實(shí)施兩次麻醉和手術(shù)，增加住院時間和醫(yī)療費(fèi)用；3）即使術(shù)前ERCP取石成功，少部分病例如LC失敗，還是要轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù);4)ERCP并發(fā)癥延遲LC手術(shù)。,LC+postoperative ERCP,優(yōu)勢:術(shù)后ERCP對于LC術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)且不能即時行LCBDE的CBDS或LC術(shù)后膽管殘石是重要補(bǔ)救治療措施；劣勢：1）缺點(diǎn)在于對ERCP的操作成功率的要求較高，需要極力避免取石

9、失敗，如果ERCP取石失敗,患者需行第三次手術(shù)治療，而有研究資料顯示ERCP選擇性插管失敗率達(dá)4-18%。2）即使術(shù)后ERCP成功相對于同步治療其住院時間也明顯延長。,LCBDE與LC+preoperative ERCP /LC+postoperative ERCP,LCBDE僅一次手術(shù)，ERCP需二次手術(shù)。手術(shù)安全性：LCBDE優(yōu)于ERCP。住院時間、費(fèi)用等：LCBDE優(yōu)于ERCP 。術(shù)后生活質(zhì)量：二者相當(dāng)，但均優(yōu)于開腹手術(shù)E

10、RCP在遠(yuǎn)期并發(fā)癥如膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，急性膽管炎，乳頭狹窄等隨術(shù)后時間的延長而增加。,LC+intraoperative ERCP（同步雙鏡聯(lián)合）,LC+intraoperative ERCP（同步雙鏡聯(lián)合）,優(yōu)勢：1、一次手術(shù)，一次麻醉； 2、并發(fā)癥發(fā)生率低；3、住院時間短。缺點(diǎn):1、人員組織，外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生同步配合手術(shù)；2、體位為仰臥位，十二指腸乳頭位置調(diào)整困難，增加了膽總管插管難度；3、全身麻醉的氣管插管影響十二指

11、腸鏡操作；4、手術(shù)時間長,未形成評估體系和規(guī)范的手術(shù)操作流程,膽管內(nèi)放置可自行脫落的J型支架管一期縫合術(shù),1.采用四孔法2.膽囊切除，膽道鏡取石3.斑馬導(dǎo)絲經(jīng)膽道鏡插入膽總管、十二指腸乳頭直至十二指腸內(nèi)。將末端帶快吸收線環(huán)的J形支架管套入斑馬導(dǎo)絲向膽管遠(yuǎn)端推送，直至導(dǎo)管末端到達(dá)膽總管切口，退出導(dǎo)絲，膽道鏡探查J型管在膽道內(nèi)有無打折。以5-0 薇喬線穿過導(dǎo)管末端的快吸收線環(huán)并縫合到膽管切口下角打結(jié)4.連續(xù)縫合膽總管切口,J型

12、管優(yōu)點(diǎn),(1)J型管：泌尿外科常用的雙J管（型號9F）制作，導(dǎo)管上有許多側(cè)孔，引流量大，可通暢引流膽汁及胰液；(2)導(dǎo)管末端快薇喬線在膽汁中第5天張力降低50％ ，9-14d張力為零 ，此時J形導(dǎo)管可自行排出；(3)在十二指腸腔內(nèi)的J形環(huán)既可防止導(dǎo)管逆行進(jìn)入膽道，又容易被腸蠕動和食糜推動而隨糞便排出，避免導(dǎo)管滯留及退入膽道的可能；(4)J形支架導(dǎo)管為軟質(zhì)導(dǎo)管，可曲性好，不必顧忌導(dǎo)管會戳傷腸管，脫落后也不會因腸蠕動而損傷腸管；(5