昆明醫(yī)學院麻醉學專業(yè)

1、Preoperative Preparation and Preoperative Medication,昆明醫(yī)學院麻醉學專業(yè),Purpose of preoperative medication,將病人的狀態(tài)調整至最佳做好各方面的準備，預計可能出現(xiàn)的問題制定出麻醉的最佳方案,Content of preoperative preparation,精神、體格方面的準備禁食、水禁煙調整治療性藥物恰當?shù)穆樽砬坝盟帨蕚浜寐樽碛镁?/p>

2、、設備及藥品簽定麻醉同意書,Fasting guidelines in children,,,,精神準備,85％的病人術前均存在焦慮和不安術前成功的訪視＝2％硫賁妥鈉2mg/kg術前10分鐘訪視>＞術前病人讀小冊子術前接受視聽者?術后第1天鎮(zhèn)痛藥?術前成功的訪視?術后第1天激素水平?,使病人放松后的結果,肺功能測定,心臟功能測定,心電圖心動超聲（TEE）運動試驗心導管檢查核素心功能(心肌顯像、心血管造影),簡易的

3、心肺功能測定法,體力活動負荷試驗：3mph，10°, <2min, 全肺切除危險性大吹火柴試驗：5－7cm時間肺活量：深吸氣后作最大呼氣，呼氣時間＞5秒阻塞性肺疾病屏氣試驗：正常呼吸后如屏氣時間＜10－20秒，心肺儲備功能不足登樓試驗：第四層樓，10分鐘內心率呼吸恢復,麻醉選擇的原則,原則：能滿足手術需要的前提下盡量選擇對病人最為有利的麻醉方法和藥物，但有些危重病人卻只能在麻醉允許的前提下進行最簡單的

4、手術。選擇麻醉的依據(jù)： 病人的病情 手術方面 麻醉方面 經(jīng)濟方面,術前用藥的目的,使病人情緒安定、合作；減少恐懼，解除焦慮，遺忘（amnesia)；減少某些麻醉藥的副作用，如呼吸道分泌增加，局麻藥的毒性作用等；調整

5、自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動，特別是迷走神經(jīng)反射；緩解術前疼痛；降低術后的惡心、嘔吐等。,麻醉前用藥的優(yōu)缺點,優(yōu)點 缺點降低胃內容及提高胃pH值過度的鎮(zhèn)靜降低呼吸道分泌物 投藥時間不易準確把握降低惡心、嘔吐的發(fā)生率肌注引起的疼痛降低自主神經(jīng)的反應性 阿片類藥物引起的惡心嘔吐預防過敏反應 抑制腺體分泌所致的口腔干燥繼續(xù)治療并發(fā)的疾病

6、延長恢復時間 小兒不安靜　　 老年人不清晰,,,,麻醉前用藥選擇,目的 藥物 　解除焦慮 苯二氮卓類　遺忘作用 苯二氮卓類、東莨菪堿　止吐 氟哌利多、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、賽克利嗪、東莨菪堿、恩丹西酮 鎮(zhèn)痛作用阿

7、片類藥物，非甾體抗炎藥 抗腺體分泌 阿托品、東莨菪堿、胃長寧 抗組胺作用 異丙嗪 抑制迷走神經(jīng)作用 阿托品、胃長寧,,,,鎮(zhèn)靜與抗焦慮藥,Midazolam1mg IV 1分鐘起作用Diazapam 5～10mg 口服Lorazepam1 ～ 4mg 口服 5 ～15分起效，持續(xù)4 ～6小時,鎮(zhèn)痛藥的應用,Morphine 0.05～0.

8、15 mg/kg, IM Fentanyl 0.5～2 ?g/kg，也可以在嚴密觀察下靜注芬太尼1～4?g/kg Pethidine 50mg, IM,抗膽堿能藥物,胃長寧（格隆溴銨，glycopyrronium bromide）： 成人0.2 mg IM 或IV，小兒0.01 mg/kg IM或IV Atropine： 0 .4 mgIM 或IV，小兒0.01 mg/k

9、g IV, 0.02mg/kg IM或PO Scopolamine： 成人0.3 mg IM 或IV，小兒0.01 mg/kgIM 或IV,支氣管痙攣的預防,術前已經(jīng)應用了抗膽堿能藥物，術前還應該繼續(xù)吸入 胃長寧，成人0.4～1.0 mg靜注可以降低由于氣道內操作所引起的支氣管痙攣 阿托品也可以用 應繼續(xù)口服或吸入?2－受體興奮劑直到手術 茶堿類藥物 繼續(xù)使用激素的吸入和口服治療,誤吸的危

10、險因素,非禁食狀態(tài)肥胖懷孕胃或食管功能異常一些藥物食道返流,誤吸的預防,甲氰咪胍：300mg 就寢時及早晨口服，小兒給7.5 mg/kg 以液體形式口服 雷尼替?。?50 mg 就寢時及早晨口服，50-100 mg 靜注可持續(xù)時間長并是首選的 奧美拉唑：抑制酸的分泌,術前禁食、水麻醉用藥及誘導方法,預防病人的惡心和嘔吐,用丙泊酚做全麻誘導，少用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，同時避免應用含氮的，術前飲用姜汁無酒精飲料，慢慢搬運等 恩丹西

11、酮：4 mg靜注即可起到預防或治療作用 氟哌利多：0.25～1.25mg用于惡心，0.625～1.25mg用于婦產(chǎn)科或骨科手術 經(jīng)皮吸收的東莨菪堿也有作用 胃復安：10～20 mg靜注 小量的丙泊酚,咪唑安定在小兒方面的應用,口服：0.5～1.0mg/kg 最大至10 mg 經(jīng)鼻：0.2～0.6mg/kg 舌下：0.2～0.3mg/kg與0.2mg/kg鼻內投藥有同樣的作用 直腸：0.35～1.0mg/kg，有些作用在10

12、分鐘出現(xiàn)，作用顯效高峰是20～30分鐘，1.0mg/kg不延長術后恢復的時間,氯胺酮在小兒的臨床應用,口服：6～10mg/kg, 可輕度影響短的手術的清醒。肌注：3～4mg/kg可達到鎮(zhèn)靜作用，2mg/kg不影響清醒的恢復；6～10mg/kg可用于全麻的誘導；10mg/kg可影響清醒的恢復,咪唑安定＋氯胺酮 在小兒中的應用,口服：咪唑安定0.4mg/kg＋氯胺酮 4mg/kg效果：此術前用藥可使100％患兒與父母分離，85％容易接受

13、面罩誘導麻醉。其它：大部分患兒均可由于成倍量的術前用藥而達到口服全麻誘導的目的，此效果可持續(xù)30～60分鐘,術晨用藥指示,繼續(xù)服用抗高血壓藥抗心律失常藥治療冠心病藥激素停止的藥物抗凝、降糖藥,麻醉用具或麻醉設備的準備,麻醉藥品麻醉用品喉鏡、氧氣面罩、氣管內插管、口咽通氣道、表面麻醉器、牙墊、吸痰管、吸痰器、血壓計、心電電極等穿刺包(神經(jīng)阻滯、椎管內阻滯，動、靜脈)麻醉機監(jiān)測儀急救藥品,,,,麻醉設備的準備與檢查

14、,監(jiān)護設備的檢查,意識狀態(tài)心電、血壓脈搏血氧飽和度氣體監(jiān)測(氧、二氧化碳)麻醉氣體監(jiān)測肌松,麻醉期間病人監(jiān)測與輸液,監(jiān)測意識狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肌肉松弛體溫輸血、輸液晶體膠體血液,神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測,對話，指令性動作腦電圖BIS：98-100 Awake 60-75 MIA 45-60 GA聽覺誘發(fā)電位ABR顱內壓無創(chuàng)性腦血流監(jiān)測,循環(huán)監(jiān)測,

15、心電圖脈搏血壓：無創(chuàng)、有創(chuàng)尿量S-G導管：PAP，CVP，CO， PCWPTEEPiCCO,,呼吸監(jiān)測,呼吸頻率、幅度、通暢程度通氣量監(jiān)測:Vt, MVP-V curve吸入、呼出氧濃度呼氣末二氧化碳分壓脈搏血氧飽和度動脈血氣分析,體溫監(jiān)測,體表溫：皮膚溫、腋溫口腔溫(鼻咽溫)食管溫血液溫直腸溫膀胱溫,Mean temperature = 0.85 T core + 0.15 T skin,其他監(jiān)測,肌

16、松：四個成串刺激(TOF)血糖、尿糖凝血：ACT，TEG離子：K+，Na+, Cl-, Mg2+, Ca2+,ASA的基本檢測標準,標準一：基本檢測要求 1.具有執(zhí)照的麻醉師監(jiān)測，麻醉醫(yī)師不能 擅自離開病人。 2.病情發(fā)生變化，麻醉醫(yī)師必須守護在病人旁進行嚴密的監(jiān)測和積極的處理。 3.如果監(jiān)護儀受到干擾，允許暫時中斷檢測而更換其他檢測設備繼續(xù)檢測病人。,ASA的基本檢測標準,標準二

17、：基本檢測項目 1.吸入氧分量（FIO2） 2.脈搏氧飽和度（SpO2） 3.呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2） 4.心電圖（ECG） 5.血壓和脈搏（BP and P） 6.體溫（T）,輸液種類,晶體液乳酸鈉林格液0.9% 氯化鈉葡萄糖其他膠體液血漿白蛋白右旋糖酐羥乙基淀粉明膠,人體正常體液分布,影響體液容量的因素,年齡、性別、胖瘦

18、,體內外水的運動(Water movement between outside-inside of body),圍術期生理病理體液需要量,每日正常基礎生理需要量；麻醉前禁食后液體缺少量；麻醉前病人存在非正常的體液丟失；麻醉期間體液在體內再分布（第三間隙分布）。,人體每日生理需要量,體重 液體容量（ml/kg）輸入速度（ml/kg/h）第一個10 kg　 100

19、 4第二個10 kg 50 2以后每個10 kg 20-25 1,,,,不同手術創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液,組織創(chuàng)傷程度 額外體液需要量（ml/kg） 小手術創(chuàng)傷 0-2中手術創(chuàng)傷（膽囊切除

20、術） 2-4 大手術創(chuàng)傷（腸道切除術） 4-8,手術期間的液體治療,有針對性，分別處理，有效的治療效果兩部分： 1.生理病理需要量，選擇晶體液； 2.麻醉手術期間的失血和血管擴張 補充量。,麻醉手術期間失血和血管擴張補充量的對癥處理,目的之一：維持機體組織供氧。 ASA I-II級，Hb 維持70g/L以上； 危重病人，Hb

21、應100g/L以上。 DO2=CO×CaO2; 麻醉期間 ≥60 ml/min CaO2=(Hb×1.34×SaO2)+(0.003×PaO2) VO2=CO× (CaO2-CVO2) 影響機體耐受貧血和決定開始輸血的情況失血量的判斷：稱重法成分輸血：濃縮紅細胞失血量大于2000-2500 ml：全血,影響機體耐受貧血和決定開

22、始輸血的情況,氧需量增加：高溫、高代謝、孕婦心輸出量增加限制：冠脈血管疾病、心功損害、心梗、使用β-受體阻滯劑機體血液再分布能力障礙，體循環(huán)阻力顯著降低情況：感染性休克、體外循環(huán)后、腦和冠狀動脈的血管阻塞疾病氧離曲線左移：堿中毒、低溫異常血紅蛋白增多，病理紅細胞疾病急性貧血機體氧合能力損害：肺部疾病、高原,濃縮紅細胞補充量計算,PRBC = (Hct×預計值×55×體重－Hct實際觀察值&

23、#215;55×體重)/0.60,麻醉手術期間失血和血管擴張補充量的對癥處理,目的之二：維持機體凝血功能 新鮮冰凍血漿（FFP） 濃縮血小板（PLT） 冷沉淀(crioprecipitate) 止血藥物： 去氨加壓素（Desmopression DDAVP） 纖溶亢進抑制劑：抑肽酶（aprotinine) 重組活

24、化凝血酶：手術性出血、血友病 諾其（Nonoseven ）,手術及創(chuàng)傷輸新鮮冰凍血漿指南,PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性出血患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5－8ml／kg）,手術及創(chuàng)傷輸血小板指南,血小板計數(shù)>100x 109／L，可以不輸血小板計數(shù)&

25、lt;50X109/L，應考慮輸血小板計數(shù)在50～100X109／L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口溶血決定如術中出現(xiàn)不可控出血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制,麻醉手術期間失血和血管擴張補充量的對癥處理,目的之三：維持血容量 血容量減少：失血，麻醉處理（降壓處理）、麻醉藥物、麻醉方法。 補償性擴容（compensatory intravascular volume expansion

26、, CVE): 5-7 ml/kg，主要依靠膠體 美國和歐洲的觀點不同。,晶體與膠體液的比較,,,,麻醉期間允許失血量范圍計算,計算病人全身血容量測定術前病人的紅細胞容量（Hct×全身血容量）計算病人安全范圍 Hct 30%紅細胞容量（30%×全身血容量）計算病人從術前紅細胞容積到安全Hct 30% 時，紅細胞容量的差值允許失血量為3×上述差值,不同年齡平均血容量,新

27、生兒：早產(chǎn)：95 ml/kg 足月：85 ml/kg小兒：80 ml/kg成人： 男性：75 ml/kg 女性：65 ml/kg,圍術期體液治療的麻醉管理,開放充足的靜脈通道：MAP=CO×SVR+CVP低中心靜脈壓（Low CVP）開腹快速放腹水： 放腹水期間：初始輸液速度緩慢維持，密切監(jiān)測CVP的變化，主要

28、以血管活性藥物如多巴胺 2-3μg/kg/min,可將血管活性藥物逐漸增加劑量，多巴胺5-8 μg/kg/min。 放腹水后期：CVP逐漸開始較明顯下降，逐漸增加補液量和速度，以膠體為主。減少血管活性藥物用量。,血液保護（blood conservation）,概念：通過各種方法，保護和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，并有計劃地管理好、利用好這一天然資源。,血液保護（blood conservation）方法,減

29、少術中失血的方法 控制性降壓（controlled hypotension） 動脈阻斷法 止凝血藥物的應用：抑肽酶、氨己酸、去 氨加壓素、重組活化 凝血因子VII 自體輸血（autotransfusion）： 術前自體血儲備（preoperative blood donation） 血液稀釋（hemodilution） 血液回