左側(cè)氣胸心電圖表現(xiàn)

1、左側(cè)氣胸的心電圖特征及原理,正常心臟位于左右胸腔之間偏左的位置，一側(cè)氣胸可使心臟向另一側(cè)移位。右側(cè)氣胸時心臟向左側(cè)移位，氣體使右肺壓縮，右肺門處肺組織密度增加，可影響右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)心電圖改變。由于常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄位置都在正中線以左，右側(cè)胸部導(dǎo)聯(lián)除V1外均不常規(guī)記錄，故常規(guī)心電圖對右側(cè)氣胸難以診斷。,,,,左側(cè)氣胸時心臟向右側(cè)移位，氣體使左肺壓縮，左肺門處肺組織密度增加。由于大多數(shù)胸導(dǎo)聯(lián)心電圖在正中線左側(cè)，故左側(cè)氣胸在胸導(dǎo)心電圖可發(fā)生

2、相應(yīng)改變。根據(jù)作者近兩年觀察21例自發(fā)性氣胸及29例外傷性左側(cè)氣胸心電圖，左胸腔積氣少至8%就可以有心電圖改變。 作者認為左側(cè)氣胸心電圖改變原理是： 1、左肺被壓縮到肺門附近，使V2-V3導(dǎo)聯(lián)下面肺組織密度增高，電導(dǎo)能力增加，故V2、V3導(dǎo)聯(lián)QRS電壓相應(yīng)增高，如心臟右移，Ｖ１導(dǎo)聯(lián)電壓也增高。,,,2、左胸腔氣體(壓力)增加,心臟受壓而向右移位，心臟相對變懸垂位，左心緣離左胸導(dǎo)聯(lián)距離增加，加上平臥位時氣

3、體則可浮在上面而影響到相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)。由于氣體的電導(dǎo)力比正常肺組織低，從而使遠離左心緣的I、aVL、V5-V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓明顯降低，而產(chǎn)生左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓，胸導(dǎo)聯(lián)RV2>RV3>RV4>RV5，以至>RV6，即胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減或逆遞增(R波丟失)現(xiàn)象。同時呈現(xiàn)QRS電壓算術(shù)和V2>V3>V4>V5,以至>V6現(xiàn)象。心臟移位不明顯，氣體上浮可僅影響V3、V4導(dǎo)聯(lián)，而使胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓呈兩側(cè)高中間低的

4、反常現(xiàn)象。,,,3、心臟轉(zhuǎn)為相對懸垂位，并呈順鐘向轉(zhuǎn)動，故氣胸患者往往發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位。 4、氣胸，特別是開放性氣胸可使縱隔隨呼吸左右擺動，V1-V3導(dǎo)聯(lián)以至大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸改變。 5、大多數(shù)無明顯ST-T改變。 6、產(chǎn)生心動過速的原因，與疼痛、肺組織壓縮后，有效呼吸面積減少有關(guān)。 不同患者，氣胸原因不同，積氣程度、心臟移位程度不同，或伴胸腔積液、積血程度不

5、一，故不同氣胸患者心電圖表現(xiàn)不大一致。,作者對50多例左側(cè)氣胸心電圖分析總結(jié)后認為，左側(cè)氣胸患者的最有特征性的心電圖改變是胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失（遞減）、左側(cè)或左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，只是發(fā)生電壓降低或R波遞減的導(dǎo)聯(lián)、遞減程度不同而已。 其次為順鐘向轉(zhuǎn)位、竇性心動過速、心電軸改變等心電圖改變。胸導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸發(fā)生明顯變動處決于縱隔是否發(fā)生隨呼吸擺動。 至于肺型P波、異常Q波、ST-T改變則極少見?？赡芘c氣胸發(fā)

6、生時間長短、心臟右移或轉(zhuǎn)位程度、是否及時處理及有無原發(fā)心臟疾病有關(guān)。,值得注意的是：產(chǎn)生胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減心電圖除左側(cè)氣胸外，尚可在右位心、右旋心、心臟右移、懸垂位心、右心室肥大、不典型的前壁心肌梗死、左胸腔積液、心包積液、左胸壁皮下氣腫及顯著或極度電軸左偏等。個別RV3>RV4>RV5 >RV6者可為正常變異。故診斷左側(cè)氣胸還需與這些疾病及正常變異心電圖鑒別。 本教案除介紹各種常見左側(cè)氣胸心電圖外，同時

7、介紹容易與左側(cè)氣胸心電圖混淆的各種心電圖。,,一、常見左側(cè)氣胸 心電圖病例介紹,例1-1、左肺震裂傷致氣胸：顱腦外傷患者，胸部無傷口,首次圖無氣胸表現(xiàn)。本圖為復(fù)查圖。胸片示:左肺壓縮70%。心電特征：(1)竇性心動過速。(2)RV2＞RV3＞RV4＞RV5 ＞RV6。(3)多數(shù)導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸明顯改變，互差約0.3-1.4mV。(4)）順鐘向轉(zhuǎn)位。(5)ST-T等正常。,1-2、左肺震裂傷氣胸治療前胸片圖（仰臥位X線片）：心

8、臟明顯右移，呈相對懸垂位。左肺壓縮75%，左肺被壓縮到肺門附近，橫隔明顯下降。,例1-3、左肺震裂傷氣胸治療后圖：左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓消失，QRS電壓符合正常規(guī)律(RV4＞RV5＞V6)，QRS波電壓隨呼吸改變不明顯，順鐘向轉(zhuǎn)位改善。,1-4、左肺震裂傷氣胸治療后胸片圖；心影位置正常，左肺已復(fù)張。,例1-5、顱腦外傷(急診)未產(chǎn)生氣胸時首次心電圖。心電圖特征：（1）竇性心動過緩伴不齊。（2）交界性逸搏心律。（3）不完全性干擾性房室脫節(jié)。本圖

9、無氣胸心電圖特征。（平均心室率49次/分）,例2-1、自發(fā)性左側(cè)氣胸心電圖：左肺壓縮95%。特征:(1)胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減RV1 ＞RV2＞RV3＞RV4＞RV5 ＞RV6。(2)顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，V1-V6導(dǎo)聯(lián)均呈rS型。(3)V5、V6導(dǎo)聯(lián)低電壓。(4)無ST-T等異常。,例2-2、自發(fā)性左側(cè)氣胸X線胸片：心臟明顯向右移位，呈懸垂位心樣，橫隔下移，左肺幾乎全呈透亮區(qū)，左肺被壓縮到肺門處，壓縮95%， 。,,例3-1：外傷性左側(cè)氣胸心電

10、圖：左肺壓縮90%。心電圖特征：(1)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。(2)胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失，RV1>RV2，RV3>RV4>RV5(3)各導(dǎo)聯(lián)，特別V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸明顯改變互差0.5-1.0mV。(4)無ST-T等改變。,例3-2：外傷性左側(cè)氣胸胸導(dǎo)聯(lián)心電圖：左胸導(dǎo)聯(lián)（V4-V6）低電壓， R波顯著遞增不足或丟失，RV1>RV2，V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸明顯改變,互差0.5-1.0mV。,例3-3：外傷

11、性左側(cè)氣胸X線胸片：左肺壓縮90%，心臟明顯右移，左肺被壓縮到肺門呈三角形，左心緣變平直。,,例4-1、自發(fā)左側(cè)氣胸：男45歲。左肺壓縮60%。心電圖特征為:(1)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低壓。(2)RV2>RV3>RV4>RV5。(3)輕度順鐘向轉(zhuǎn)位。(4)V1導(dǎo)聯(lián)R波電壓隨呼吸改變，互差0.5mV。,例4-2、自發(fā)左側(cè)氣胸X線胸片：左肺被壓縮到肺門附近中下部，壓縮60%，心臟明顯右移，心臟呈相對懸垂位，左心緣離左胸壁距離增

12、加。,例5-1、自發(fā)性左側(cè)氣胸心電圖(左肺壓縮90%）。心電圖特征表現(xiàn)為：(1)RV1 > RV2>RV3>RV4>RV5(2)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。(3)順鐘向轉(zhuǎn)位。(4無明顯ST-T等改變。,,例5-2、自發(fā)性左側(cè)氣胸胸片：心臟明顯向右移位，左肺壓縮90%，退到肺門附近，左心緣變直呈相對垂位心樣。,,,例6、左側(cè)外傷性血氣胸：男28歲。左肺壓縮50%。心電圖特征為:(1)竇性心動過速。(2)胸導(dǎo)聯(lián)

13、R波丟失,V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，R波≦1mm，V4呈QS型。(3)RV5電壓約為RV6的50%。 (4)無ST-T異常。,,例7、外傷性左側(cè)血氣胸：左肺壓縮50%。心電圖特征:(1)胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減（丟失），呈 RV1 > RV2>RV3 >RV4。(2)V4、V5導(dǎo)聯(lián)低電壓， RV5電壓不到RV6的50%。 (3)V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，呈輕度順鐘向轉(zhuǎn)位。(4)無ST-T等異常改變。,,例8-1、雙側(cè)外傷性氣胸：

14、右肺壓縮50%,左肺壓縮40%.心電圖表現(xiàn)為竇性心動過速，顯著電軸左偏,I、aVL及全胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，V1-V6導(dǎo)聯(lián)均呈RS型(順鐘向轉(zhuǎn)位)，R波電壓差別不大，無ST-T等異常改變。(45歲),例8-2、雙側(cè)外傷性氣胸X線胸片示：右2-5后肋骨折，左1-3側(cè)肋骨折，右肺尖及右肺外帶肺紋理消失，壓縮50%，左肺上部肺紋理消失。,,例9-1、自發(fā)性左側(cè)氣胸：左肺壓縮8 %。心電圖顯示:(1)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。(2)RV1 >RV2&

15、gt;RV3>RV4。(3)胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓呈典型兩側(cè)高中間低。(4)輕度順鐘向轉(zhuǎn)位。(5)無ST-T等異常改變。,例9-2、自發(fā)性左側(cè)氣胸X線胸片示：左上肺野可見新月無肺紋理透亮帶，左肺壓縮約8%，左橫隔降低。心影呈相對懸垂位。,,例10、自發(fā)性左側(cè)氣胸：左肺壓縮15%。心電圖特征為:(1)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。(2) 胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足，V1-V4均呈rS型（輕度順鐘向轉(zhuǎn)位），R波電壓幾乎相等。(4)胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓隨呼吸改變

16、。(5)無ST-T等異常改變。,例10、自發(fā)性左側(cè)氣胸左肺壓縮15%胸片示：左上肺野外帶見無肺紋理透亮帶，左肋膈角變鈍，左第九肋腋段骨折。,例11-1、自發(fā)性左側(cè)氣胸左肺壓縮85%。心電圖示：電軸極度右偏，胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減（V2-V6），II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)R波丟失，V2-V6為異常Q波或異常小Q波，ST-T無明顯改變。,例11-2、自發(fā)性左側(cè)氣胸左肺壓縮85%治療后三天復(fù)查，電軸右極度右偏轉(zhuǎn)為左偏，肢導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失及異常Q

17、波消失。,,二、 鑒別診斷：產(chǎn)生胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減心電圖除左側(cè)氣胸外，尚可在右位心、右旋心、心臟右移、懸垂位心、右心室肥大、不典型心肌梗死、左胸腔積液、心包積液、左胸壁皮下氣腫及顯著或極度電軸左偏等。個別RV3>RV4>RV5 >RV6者可為正常變異。故診斷左側(cè)氣胸還需與這些疾病及正常變異心電圖鑒別。下面分別介紹常見非氣胸R波遞減心電圖。,例1-單純左側(cè)胸腔積液心電圖?；颊咧械攘孔髠?cè)胸腔積液，心電圖特征：（1）心率102次

18、/分；（2）RV3>RV4>RV5>RV6。（3）V5、V6低電壓。I、aVL電壓正常。,例2-1、懸垂位心心電圖：男，21歲，因左胸痛就診。本圖特征為:(1)電軸右偏;(2)RV2>RV3>RV4>RV5;(3)輕度順鐘向轉(zhuǎn)位。(4) 無ST-T等異常改變。此圖與氣胸心電圖極相似，但未發(fā)現(xiàn)有胸腔積氣等心肺異常。（附胸片于后）`,例2-2、懸垂位心胸片：胸片示相對懸垂位心，無明顯胸腔積氣

19、積液X線征象。,,例3-1、右旋心+完全糾正性大血管錯位患者心電圖：男，37歲，因胸悶就診。心電特征表現(xiàn)為： (1)RV3>RV4>RV5>RV6;(2)ST-T改變（I、aVL、V4-V6）。,例3-1、右旋心+完全糾正性大血管錯位患者24導(dǎo)聯(lián)心電圖：,,例3-2、右旋心+完全糾正性大血管錯位胸片。心影在左右胸正中間，右心緣呈弧形，左心緣變直，未見心尖影，主動脈弓在右側(cè)。,,例3-3、右旋心+完全糾正性大血管

20、錯位B超聲四腔圖像：此圖是經(jīng)劍突下入口切面。心尖位于正中朝前，右旋45度，右房在右側(cè)經(jīng)二尖瓣與左室相通（功能性右室），左房在左側(cè)，經(jīng)三尖瓣與右室相通（功能性左室），主動脈位于肺動脈左前方。,例4:右旋心常規(guī)18導(dǎo)心電圖。女19歲，心臟主要部分在右側(cè)胸腔，心尖指向左前，向右旋轉(zhuǎn)約30度。心電圖表現(xiàn)：電軸+98度，由于右房旋轉(zhuǎn)向后aVR導(dǎo)竇P呈正負雙向， RV3>RV4>RV5>RV6，余無明顯異常.,例5-1、單心房單

21、心室患兒心電圖：女，11個月幼兒。因呼吸急速、全身青紫就診。心電圖特征；心率154次/分，額面電軸140度，RV2>RV3>RV4>RV5，V5、V6及aVR顯著低電壓， 順鐘向轉(zhuǎn)位， II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波電壓大于R波，V1-V3也見小Q波。ST-T無明顯改變。,例5-2、單心房單心室患兒胸片：心影呈圓形，向左擴大，心尖明顯圓鈍。,例5-3、單心房單心室患兒B超聲象圖：顯示單心房單心室。,,例6：陳舊性下

22、壁+前壁心肌梗死心電圖?；颊咭荒昵盎技毙郧氨谛募」Ｋ馈１緢D為復(fù)查圖。特征：心率66次/分，II、III、aVF異常Q波， RV2>RV3>RV4，I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波異常，V5、V6導(dǎo)ST段輕度壓低，PtfV1值異常。,,例7：先心右房右室肥大致胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減,男，21歲，臨床診斷：室缺。心電圖特征：電軸+136度,V1-V4導(dǎo)聯(lián)P波正向部分大于0.2mV(先心性P波)，V1導(dǎo)R/S＞1，V5導(dǎo)R/SRV2&

23、gt;RV3,RV4>RV5>RV6。無左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓.,,例8：右位心胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減心電圖： 常規(guī)心電圖胸導(dǎo)聯(lián)典型的R波遞減RV1>RV2>RV3>RV4>RV5>RV6。由于有典型右位心心電圖特征相對較易鑒別。,例9：右移右旋心：女65歲，心臟右移大部分在右胸，心尖右旋90度朝向前下在劍突偏左。胸導(dǎo)聯(lián)V1-V6導(dǎo)聯(lián)R波及QRS電壓均呈遞減。,,例10：A型預(yù)激致胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減。本圖Q

24、RS0.14s,QRS起始處有明顯δ波，P-R間期RV3>RV4>RV5>RV6與預(yù)激有關(guān)。,例11：馬海氏型預(yù)激綜合征。本圖P-R間期0.20s ，II、III、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)QRS起始處有正向δ波、aVL、aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS起始處有負向δ波，符合馬海氏預(yù)激綜合征。其RV3>RV4>RV5非氣胸所致。,,,,,例12-1：假性電軸左偏致胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減。本圖為7歲小孩心電圖。電軸-75

25、6;,I導(dǎo)聯(lián)S波>1毫米，雖SIII>SII，但SaVF＜SII，RaVL≯ RI，不符合左前分支阻滯。心電向量符合假性電軸左偏。其RV2>RV3>RV4>RV5>RV6與電軸改變有關(guān)，非氣胸所致，X線不支持。,例12-2：假性電軸左偏額面向量圖：初始向量指向左下，呈逆鐘向轉(zhuǎn)，整個環(huán)體呈帽狀，第四象限面積僅占37.7%,第一象限占51.4%,第三象限占11%。不符合真正電軸左偏,例13、左胸7、

26、8、9前肋骨折致左前胸皮下氣腫；本圖左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓，RV1>RV2>RV3>RV4。左胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓特別低，從心電圖上考慮左胸腔積液或左側(cè)氣胸。但X線胸片不支持，僅見肋骨骨折與皮下氣腫。,例14：S1S2S3征致胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減。本圖QRS電軸在+238°，符合 S1S2S3綜合征。 S1S2S3征均有順鐘向轉(zhuǎn)位，部分胸導(dǎo)聯(lián)可呈明顯胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減，象本圖RV3>RV4>RV5>RV6與一