急性右室心肌梗死心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷

1、急性右室心肌梗死心電圖表現(xiàn)及其鑒別診斷,,2009年全球心肌梗死統(tǒng)一定義,2009年全球心肌梗死統(tǒng)一定義:新的急性心肌梗死診斷模式由原來的3選2轉(zhuǎn)為1+1模式3選2:心前區(qū)缺血性疼痛,心電圖動態(tài)演變和心肌生化標(biāo)志物動態(tài)改變,任選2條1+1模式:心肌生化標(biāo)志物動陽性,加其他任何一條,提高心肌生化標(biāo)志物在心肌梗死診斷地位,急性右室梗死（Acute Right Ventricular Infarction, ARVI）,約占心?？倷z

2、出率的13~34%孤立的右室梗死少見，多數(shù)合并左室下壁梗死多數(shù)由右冠狀動脈（RCA）閉塞所致，左回旋支（LCX）閉塞少見，右冠與回旋支同時閉塞罕見治療上與單純左室梗死不盡相同,一、急性右室心肌梗死的心電圖表現(xiàn),,,右心室梗死常由右冠狀動脈近端閉塞所致，病理上多為片狀和多灶性，缺少大片融合的瘢痕組織。右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時難以顯示。近年來研究發(fā)現(xiàn)急性右室梗死常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖具有一些特征

3、改變和診斷價值，且心電圖改變出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，記錄方式簡便，容易及時地獲得心電圖變化，不易漏診。,（一）AVRI常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷價值,,1、STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1診斷下壁合并右室梗死的意義,1989年Andersen等根據(jù)尸檢結(jié)果對比生前心電圖表現(xiàn)，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬高/ STⅡ抬高＞1可用于診斷右室梗死特異性為88%，預(yù)測準(zhǔn)確率為91%診斷價值與V3R~V7R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV的標(biāo)準(zhǔn)幾乎一致

4、,STⅢ和STⅡ抬高的程度對右室梗死具有定位意義,右冠閉塞時STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的發(fā)生率顯著高于回旋支閉塞STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠閉塞，同時伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全閉STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支閉塞,,,,,,85%的右心室供血是RCA優(yōu)勢型RCA閉塞特別是近端閉塞所累及的心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變和惡性心律失常的發(fā)生，如果沒有及時進(jìn)行再灌注治療，

5、病死率很高相比之下，同樣是下壁梗死，LCX閉塞心肌壞死面積小，心功能要好，心律失常發(fā)生率低，預(yù)后好,2、STV2壓低/STaVF抬高比值對右室梗死的診斷價值,單純下壁心肌梗死時，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高兩者為對應(yīng)關(guān)系，通常以V2代表左心前導(dǎo)聯(lián)，以aVF代表下壁導(dǎo)聯(lián)Lew等的研究結(jié)果表明，急性下壁心梗時STV2段壓低與STaVF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠狀動脈右室支近端閉塞，其敏感性79%，特異性91

6、%,3、STV3壓低與STⅢ抬高幅度比值的意義,STV3壓低/ STⅢ上抬＞1.2時提示回旋支閉塞 STV3壓低/ STⅢ上抬＜1.2時提示右冠脈閉塞,4、STaVL壓低的意義,Turhan等發(fā)現(xiàn)，STaVL壓低在右室梗死診斷中具有高度的敏感性（87%）和特異性（91%）aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV可有效識別出右室梗死STaVL壓低時提示右冠脈閉塞，該指標(biāo)被認(rèn)為是右冠脈閉塞的早期敏感的心電圖指標(biāo)STaVL不壓低或抬高

7、提示回旋支閉塞,（二）ARVI右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的診斷價值,,1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義,早在上世紀(jì)70年代，Erhardt等首先發(fā)現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)（ V3R~V5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv的診斷價值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是70%，特異性是100%若無V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，基本可排除右冠病變2004年AHA/ESC指南建議在下壁梗死患者中加做V4R導(dǎo)聯(lián),,,,Croft還在尸

8、檢證實的急性下壁合并右室梗死患者中，總結(jié)一個或多個右胸導(dǎo)聯(lián)（V4R~ V6R）的ST段抬高的意義：V5R~ V7R3個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.1mV時，肯定有急性右室梗死存在；V3R~ V7R5個導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)ST段抬高≥0.1mV，肯定有右冠在銳緣支之前的閉塞,,隨后的研究發(fā)現(xiàn)，V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段及T波的改變可以預(yù)測下壁心梗時冠脈阻塞的大致位置RCA近段阻塞的特征性改變是V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和T波直立RCA遠(yuǎn)段阻塞時ST

9、段不抬高，但T波直立LCX閉塞不引起V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，可有T波倒置,,,2、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波的意義,右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，尤其是新出現(xiàn)的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同時受累的特異性而敏感的指標(biāo),,正常成人右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖多呈rs型（rs、r、grs型）Zhang等認(rèn)為正常人在V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)不會呈QS或QR型，若有可診斷右室梗死少數(shù)正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，則應(yīng)考慮右室梗

10、死，正常人不會所有右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈QS型，若全部右胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，且伴有ST段改變，符合右心室心肌梗死的心電圖特征1984年Morgera等報道正常個體右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不會超過0.05mVV3R和V4R導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高≥0.05mV對右室梗死具有高度特異性和敏感性,,,,,,,,,,,,目前認(rèn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是右室梗死最經(jīng)典而敏感的診斷指標(biāo)值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸導(dǎo)

11、聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%的患者持續(xù)1天，不及時記錄易發(fā)生漏診,二、ARVI心電圖鑒別診斷,,1、RCA優(yōu)勢右室梗死的心電圖鑒別,ARVI常見心電圖特點是V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表現(xiàn)，少數(shù)病人可表現(xiàn)V1或左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，易誤診為前間隔梗死或左室前壁心肌梗死 Vives等報道右室梗死時約22.2%患者左胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，因而右室梗死可以導(dǎo)致左胸

12、導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,,,,,,鑒于繼發(fā)于右室梗死與左室梗死的心衰和休克治療不同，所以二者鑒別具有重要臨床意義，應(yīng)引起重視，認(rèn)真鑒別,RCA優(yōu)勢右室梗死的心電圖鑒別,⑴ST段抬高最常見于V1，罕見于V6 ，抬高幅度從右至左逐漸降低，通常這些導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左進(jìn)行性增高，且有Q波和T波演變 ⑵胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高很少超過1.0mV，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度小，很少超過0.5mV，表明右室游離壁和左室下壁同時存在損傷

13、電流，其方向相反，致使胸前和下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高亦受到影響，相互受到抑制⑶胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的形態(tài) ⑷I、aVL，特別是aVL導(dǎo)聯(lián)，常出現(xiàn)對應(yīng)性ST段壓低,,由于右室梗死常缺乏特異性QRS波表現(xiàn)，且ST段抬高持續(xù)短暫，若無既往病史和心電圖對比，不能輕易作出陳舊性心肌梗死的診斷,三、ARVI并發(fā)心律失常,,,1、房性心律失常，尤其是心房顫動，因此，當(dāng)下壁及后壁心肌梗死患者出現(xiàn)房顫時，應(yīng)高度懷疑發(fā)生ARVI的可能。2、右室、左室下壁梗死

14、時，高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率達(dá)45%~58%，是單純下壁心肌梗死的3倍。3、完全性右束支阻滯多見于前壁心肌梗死，若在下壁梗死時出現(xiàn)并為暫時性，則提示可能有右室梗死存在。4、右室梗死時，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段常呈不一致改變，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低,,總之，由于右室與左室下壁和后壁常由同一冠脈供血，所以ARVI很少單獨發(fā)生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究顯示Q波型下壁心?；颊咧?4%~36%合并右室梗死。因此，對左