糖尿病養(yǎng)生保健

1、糖尿病的營養(yǎng)治療上海第二醫(yī)科大學蔡美琴,一、糖尿病分型、病因及發(fā)病機理 1、分型胰島素依賴型 （IDDM）I型：10% 發(fā)病年齡<20y，脆性糖尿病，不穩(wěn)定型 依賴胰島素，否則易酮癥酸中毒。非胰島素依賴性（NIDDM）II型：80-90% 成年人發(fā)病,發(fā)病緩慢， “三多一少”不明顯 胰島素分泌不少,但效應差 其他類型: 妊娠糖尿病,2、病因 ＊原發(fā)性：遺傳、自身免疫、

2、病毒感染:腮腺炎、心肌炎、風疹IDDM－遺傳基因＋多種病毒感染 NIDDM－遺傳基因＋環(huán)境因素(誘因：肥胖、多次妊娠、精神創(chuàng)傷、 持久性精神緊張、飲食因素、缺Zn、Cr),＊繼發(fā)性：1） 胰腺損害(炎癥、手術切除等)2）內(nèi)分泌疾病 （肢端肥大癥、嗜鉻細胞病）3）醫(yī)源性 長期用藥 （腎上腺皮質(zhì)醇激素……）,正常機體內(nèi)的血糖平衡,葡萄糖攝取、肝臟糖異生、肝糖原儲存,胰島素刺激葡萄糖攝取,抑制脂肪分解,脂肪組織,碳

3、水物化合,血糖,,消化酶,胃腸道,胰腺,肌肉,肝臟,胰島素,,,,,,,,,,2型糖尿病代謝異常導致高血糖,胰島素抵抗,高血糖,葡萄糖攝取減少,胰腺,胰島素分泌受損,肝糖元分解增加,,,脂肪及肌肉組織,Adapted from De Franz, Diabetes 1988; 37:667–687.,,,,,,胰島素抵抗綜合征,Clinical Manifestations,向心性肥胖葡萄糖耐受不良高血壓動脈粥樣硬化多囊卵巢綜合

4、征,生化指標異常,臨床表現(xiàn),糖類:胰島素抵抗高胰島素血癥,脂類:高甘油三酯TG低高密度脂蛋白HDL-C小而致密的低密度脂蛋白LDL顆粒,纖維蛋白溶解:PAI-1增加,局部脂肪代謝,,,,,I,G,G,,過多的脂肪酸,,過多的游離脂肪酸,,,,I,I,G,G,G,? 脂肪體積,皮下脂肪組織,內(nèi)臟的脂肪組織,After P. Arner,? 脂肪體積,? 脂肪分解率,,肌肉,,,肝臟,游離脂肪酸氧化,? 游離脂肪酸氧化,?

5、 糖異生,? 葡萄糖利用,高血糖,脂肪,?脂肪分解,? 游離脂肪酸動員,,,,,,,,Boden G. Proc Assoc Am Physicians 1999.,,游離脂肪酸在高血糖中的作用,美國糖尿病人推薦營養(yǎng)結構變化（E= 2000kcal/d）,3、發(fā)病機理：絕對或相對缺乏胰島素→全身代謝紊亂，酸堿平衡失調(diào)→酮癥酸中毒a.碳水化合物代謝異常胰島素↓，葡萄糖→肝糖原↓，飯后高血糖嚴重，蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝↑ →糖原異生

6、↑→肝糖原輸出↑,b.蛋白質(zhì)代謝異常蛋白質(zhì)合成↓，分解↑，糖原異生↑，酮體↑→負氮平衡失水、酸中毒c.脂肪代謝異常脂肪合成減慢，分解↑，血漿脂質(zhì)增多。,二、臨床表現(xiàn)和診斷無癥狀期：癥狀期：尿糖陽性、空腹血糖↑葡萄糖耐量↓并發(fā)癥、酮癥酸中毒、昏迷三多一少：多飲多尿多食、 體重減輕眼科:視力障礙外科:多發(fā)性疥腫婦產(chǎn)科:陰部搔癢泌尿科:尿路感染神經(jīng)科:手足麻木、皮膚搔癢、四肢酸痛、,診斷：家族史、病史、體檢及化

7、驗尿糖陽性、空服血糖>=7.2mmol/L 正常: 4.4---7.6mmol/L 或70－110mg%） 糖耐量試驗,① 國內(nèi)糖尿病診斷標準：,注：有典型三多癥狀，包括酮癥酸中 毒等，空腹血糖≥125mg/dl和/或餐后2h>160mg/dl，可不必做糖耐量試驗。2)1/2或1h血糖作為1點，其中4點中有3點≥上述標準。3)血糖值超過正常，但未達到上述診斷標準者，為糖耐量異常。,②

8、世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準：,長期的健康問題,腎功能衰竭,三. 營養(yǎng)治療糖尿病治療方法：一般對癥治療 飲食治療口服降糖藥:雙胍類（降糖靈）磺脲類：D860、優(yōu)降糖、達美康胰島素治療 飲食治療是基礎治療,(一)營養(yǎng)治療目的： ＊控制高血糖  ＊糾正代謝紊亂  ＊消除糖尿病癥狀  ＊防止或延緩并發(fā)癥  ＊保障兒童生長發(fā)育  ＊提高

9、生活質(zhì)量,DM常見并發(fā)癥：冠心病 腦血管病腎臟病變 視網(wǎng)膜病變,（二） DM 飲食營養(yǎng)治療原則： 1, 限制總熱量 熱能供給取決于治療開始時病人的營養(yǎng)狀況、體重、年齡、性別、體力活動情況及有無并發(fā)癥等 以維持正常體重或略低于正常體重為宜肥胖者減少熱能，降低體重消瘦者增加熱能熱能需要量： 按體重及勞動情況計算,成人糖尿病熱能需要與體重的關系,DM 飲食營養(yǎng)治療原則： 2.在控制總熱能基礎上 適量放寬主食單

10、純用飲食治療： 開始200g/d，血糖尿糖控制后300g/d藥物治療者 血糖控制不好200-250g/d 病情穩(wěn)定250-350 g/d年老者不超過300 g/d 碳水化合物最低150-250 g/d,否則易 酮癥酸中毒,合理選擇碳水化合物碳水化合物－脂肪蛋白分解－酮癥酸中毒以復合碳水化合物為主少甜食糖果增加含纖維素多的蔬菜水果多用血糖指數(shù)低的食物：喬麥、玉米、燕麥,主要的食物碳水化物的分類,

11、,,,,,,,血糖指數(shù)：Glycaemic Index, GI血糖指數(shù)= 進食后2h內(nèi)血漿葡萄糖曲線的總面積 X100 等量葡萄糖食后2h血漿葡萄糖曲線的總面積,,GI 圖示,血糖指數(shù)分類- 以葡萄糖為參考食物,常見淀粉食物的血糖生成指數(shù)（均值）,DM 飲食營養(yǎng)治療原則： 3. 保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)供給 病人蛋白消耗量大，尿丟失蛋白多,腎功能允許應

12、增加蛋白攝入1g/kg.bw/d,1/3來自動物蛋白,占總E 15%兒童、孕婦、乳母及營養(yǎng)不良者可增加到20％左右。合并腎病尿毒癥，肝昏迷限制蛋白攝入每天不超過30－40g,DM飲食營養(yǎng)治療原則： 4, 限制脂肪攝入防止或延緩心腦血管并發(fā)癥脂肪占E25%,量<60g/日限制飽和脂肪酸: 動物性脂肪P/S = 1- 1.5限制膽固醇<300mg/日,糖尿病人三大營養(yǎng)素比例CHO 55-60％ 蛋白質(zhì)15-2

13、0％脂肪20-25％少量多餐，4-6餐/日,美國糖尿病人推薦營養(yǎng)結構變化（E= 2000kcal/d）,DM飲食營養(yǎng)治療原則： 5, 高纖維飲食 >40g/d蔬菜含DF20%～60%、水果谷類含10%緩慢胃排空，減慢糖吸收降低空腹血糖、餐后血糖改善葡萄糖耐量、減少對β細胞的刺激,提倡高纖維膳食 ①  豆膠(16g)、果膠(10g) → 進食后30－90分鐘內(nèi)血糖↓， 30－ 120分鐘內(nèi)胰

14、島素↓↓ ② 豆膠25g/日（5－7天）→ 尿糖 ↓40－50％,③ 天津市河東醫(yī)院：果膠25g(一個月)→空腹血糖↓，24h尿糖定量↓↓，血清胰島素水平↓，胰島素釋放試驗改善。,果膠降血糖機制：吸收水分－在腸道形成凝膠過濾系統(tǒng)果膠水溶液有一定粘滯度對胃腸道激素的影響－“ 胃抑多肽”分泌↓，血糖↓，血清胰島素↓水果是果膠的主要來源，果膠在各種水果中約占食物纖維的40％，溶于水。,豆膠：叢生豆類植物中所儲

15、存的 一種多糖物質(zhì)，遇水形成膠體。魔芋： 降血糖作用－半纖維素， 粘度大，自胃排空慢，所含淀粉屬緩慢性碳水化合物，吸收慢，含某種酶抑制因子，抑制吸收。,DM飲食營養(yǎng)治療原則： 6, 保證維生素供給補充B族維生素：改善糖代謝和神經(jīng)癥狀VB1： 丙酮酸氧化脫羧必需物質(zhì)VB6 改善葡萄糖耐量VB12: 營養(yǎng)神經(jīng)細胞抗氧化營養(yǎng)素防止并發(fā)癥：VC: 防止微血管病變VE: 抗氧化,抑制氧化應

16、激 預防和延緩CVD并發(fā)癥 VA、β胡蘿卜素: 抗氧化，防止視網(wǎng)膜病變,DM飲食營養(yǎng)治療原則： 7, 保證礦物質(zhì)、微量元素供給鋅：協(xié)助葡萄糖在C膜轉運、 與胰島素活性有關鎂：鎂從尿中丟失－低鎂血癥－胰島素抵抗Cr：激活胰島素，改善糖耐量， 防止視網(wǎng)膜病變 含Cr豐富：牡蠣、蛋黃、啤酒酵母 鈣：預防骨質(zhì)疏松、骨骼異常和風濕樣病變,DM飲食營養(yǎng)治療原則： 8.根據(jù)病

17、情，少量多餐。,糖尿病人不宜吃或少吃食物：精制糖、糖果、甜點含糖高的：土豆、紅薯、藕、洋蔥、胡蘿卜肥肉、內(nèi)臟、高油脂堅果水果可以限量吃，但要相應減少主食病情控制不好最好不吃高糖分水果,糖尿病建議多選用的食物：大豆及其制品： 蛋白質(zhì)量多質(zhì)好 降血脂、防止心血管病粗雜糧： 含微量元素、維生素、膳食纖維 改善葡萄糖耐量水分多的蔬菜、瓜果（冬瓜、苦

18、瓜、黃瓜-）,每天膳食攝入量計算：1.熱能計算：身高cm－105＝標準體重(kg)按體重及勞動情況，計算出熱能需要量2.  碳水化合物占60％，蛋白質(zhì)占15％， 脂肪占25％，結合病情計算需要量。3.  安排進餐餐次、時間、能量分配4.計算食品種類及數(shù)量。,DM 飲食計算方法概括為三種：細算法（食物成分表計算法）食品交換份數(shù)法統(tǒng)一菜肴法: 固定菜肴， 主食補足剩余熱能.,DM 飲食計

19、算方法：1。細算法:確定每日總熱能 總E＝體重/勞動×按需熱卡數(shù) 三大營養(yǎng)素比例: 碳水化合物 55-60％ 蛋白質(zhì)15-20％ 脂肪20-25％確定餐次和食物比例按食物成分表制定一日食譜,DM 飲食計算方法：2. 食品交換法:確定每日總熱能確定三大營養(yǎng)素比例和重量確定餐次和食物比例等值食物交換交換表制定一日食譜,食品交換法營養(yǎng)素含量比較,不同熱能飲食治療分配結果,食品交換份表,供糖

20、尿病人用的食品交換法：1份牛奶交換單位：蛋白質(zhì)8g，碳水化合物12g，脂肪10g，熱能170kcal 折合：,四. 醫(yī)師在治療時需提醒病人的幾項原則：1.每例病人均需控制飲食：輕癥 ==單純采用飲食控制重癥/并發(fā)癥== 飲食控制＋胰島素治療2.肥胖患者的飲食控制從低熱能 開始，且必需嚴格,3.必需能維持正常代謝及營養(yǎng)需要 蛋15％，脂20～25％， 碳60～70％ 充足VB、VC及無機鹽4.進餐次數(shù)和進餐

21、時間具體情況， 具體安排，隨機應變。,胰島素依賴型病人不能食用固體 食物，或不能吃完所有食物時，應以含糖10％飲料補充。餐后2－3小時內(nèi)6.預防糖尿病合并高血壓、冠心病，膽固醇<300mg/日，脂肪40－60g/日為宜，少用動物油，采用植物油。,糖尿病人出院后均應攜帶飲食處 方。8.將糖尿病治療知識教給病人及家屬，學會做糖尿試驗，根據(jù)活動量調(diào)節(jié)食譜，認識低血糖反應，減少復發(fā)。,關于飲食控制中的幾個

22、問題,1.糖尿病人主食是否吃得越少越好？2.飲食控制后吃不飽該怎么辦？3.病人為什么要少吃肥肉與動物脂肪？ 肥胖者一定要把體重減輕下來嗎？4.糖尿病患者能不能吃糖和水果？5.糖尿病人少吃多餐有什么好處？,代謝性酸中毒、酮癥酸中毒、糖尿病性昏迷,一. 病因、癥狀：感染、胰島素水平低、進食過量都可能使病者體內(nèi)堿儲量耗盡?；杳灾翱沙霈F(xiàn)極度口渴、惡心、嘔吐、視物模糊、呼吸困難、呼氣帶丙酮味。,二. 飲食目的：

23、1)使高血糖降低，糖尿減輕 2)補充耗竭的電解質(zhì)，促進病人恢復，病人在酸中毒之前數(shù)天，很可能身體狀況已經(jīng)很差。,三.  推薦膳食： 1) 如果病人出現(xiàn)昏迷，立即以靜脈方式同時輸入胰島素、電解質(zhì)和液體。 2)隨著治療的好轉，高血糖及糖尿減輕，通?？捎?％的葡萄糖補 液。如果高血糖及糖尿沒有減輕,可試給茶或帶咸味的清湯，而后給予果汁及含鉀豐富的飲料。,胰島素分泌過多癥（功能性低血糖）,一. 

24、0;要點： 胰島素分泌過量，為病者進食 高碳水化合物食物的反應，病者在餐后2－4h出現(xiàn)軟弱無力和煩躁不安。,二.  飲食目的： 1)  減少碳水化合物攝入 2) 必要時可讓病人減重,三. 推薦膳食：1) 限制每日碳水化合物的攝入量 在100g左右，可食用低碳水化合物的水果和蔬菜，淀粉也不應過 量，避免食用糖類及蜜餞果干。,2) 限制牛奶攝入量

25、在每天1杯之內(nèi)， 以減輕乳糖對胰島素的激發(fā)效應。 禁止用含酒精和咖啡因的食物或飲料。 3) 每日蛋白質(zhì)攝入量增加至100－200g以上，其余的熱量由脂肪供給。 4) 膳食包括每日3餐正餐及3餐小吃。,痛 風(Gout)一、定義：嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少→ 體內(nèi)尿酸↑→痛風,二、痛風臨床表現(xiàn)： 高尿酸血癥 急性關節(jié)炎反復發(fā)作， 尿酸鹽形成痛風石沉積 →關節(jié)炎、關節(jié)破壞

26、4. 腎尿酸結石，痛風性腎病(尿酸鹽在腎間質(zhì)沉積引起),尿酸來源：嘌呤代謝的終產(chǎn)物體內(nèi)嘌呤的來源：1.體內(nèi)核酸代謝2.外源性攝入,尿酸排泄：2/3經(jīng)腎，1/3經(jīng)腸道尿酸生成↑ 或 腎尿酸排出↓→體內(nèi)尿酸↑,三、痛風分型： 1,原發(fā)性： 先天性或特發(fā)性嘌呤代謝紊亂 → 尿酸生成↑2,繼發(fā)性：慢性腎臟病、血液病、 內(nèi)分泌疾病和食物、藥物,四、治療：尚無根治方法但控制血尿酸使病情逆轉。飲食與痛

27、風：高尿酸血癥主要由于嘌呤代謝紊亂，非高嘌呤飲食。但高嘌呤飲食--→血尿酸↑常導致急性關節(jié)炎反復發(fā)作,五、痛風營養(yǎng)治療目的：限制嘌呤食物減少外源性尿酸促進尿酸的排出防止痛風急性發(fā)作,六、營養(yǎng)防治原則：1, 限制嘌呤飲食急性期：嘌呤攝入量<150mg/日減少外源性核蛋白攝入。含嘌呤豐富的食物： 瘦肉類、動物肝、腎、胰、心、腦及肉餡、肉汁、肉湯，魚類有鯖魚、鰣魚、魚子、小蝦、淡菜等。,2, 低熱量、低脂肪、低

28、蛋白、少鹽低熱量：減肥，熱能較正常少10－15％低脂肪：脂肪<50g/日低蛋白：控制嘌呤攝入， 可選牛奶、雞蛋為蛋白質(zhì)主要來源少鹽： 痛風多伴高血壓,3.補充鐵劑及多種微量元素， 補充維生素，特別是VB、 VC。多選用蔬菜水果等堿性食物 4.多飲水，禁酒,痛風復習思考題痛風的發(fā)作與哪些飲食因素有關？高嘌呤的食物有哪些？痛風的飲食營養(yǎng)防治措施有哪些？,肥 胖 癥的營養(yǎng)治療,一. 肥胖定義 體重超過

29、標準體重20％ 體質(zhì)指數(shù)(BMI)>25(超重) BMI>28(肥胖) 或體脂肪占體重%大于30%（女） 大于25%（男）,30歲以下 30歲以上體脂% 女 男 女 男 正常 17-24 14-20 20-27 17-23 超重 25-30 21-25 28-30 24-25肥胖 >30 &g

30、t;25 >30 >25,二. 分類 單純性肥胖癥、繼發(fā)性肥胖癥三. 病因 遺傳、飲食習慣、體力活動、 精神神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝。,肥胖癥導致的健康問題1. CVD 肥胖加重CVD危險因素2. 糖尿病 發(fā)病率是非肥胖者的10倍3. 血脂 代謝紊亂 脂肪合成增加，分解減少 肝攝取FFA，血TG升高 HDL降低，CVD危險增高,肥胖癥導致的

31、健康問題4. 高血壓 肥胖伴高胰島血癥 交感N興奮5. 呼吸系統(tǒng)疾病 CO2潴留 肺源性高血壓， 心臟擴大，充血性心衰,兒童期發(fā)胖癥的嚴重合并癥,心肌并胰腺炎睡眠呼吸暫停顱內(nèi)高壓膽結石2型糖尿病,四. 營養(yǎng)治療原則：控制熱量： 每周減肥0.1－1.0kg2.  限制碳水化合物： 占總熱能40－55％3. 保證蛋白質(zhì)供給： 占總熱能20－30％,4.嚴

32、格控制脂肪： 占總熱能25－30％， 膽固醇 A<300mg/日5. 補充維生素，提倡戒酒6. 預防為主，增加運動。,,,減肥前后脂肪細胞變化,禁止用于減肥的藥物,利尿劑、導瀉劑、人絨毛膜促性腺激素(HCG) —無效果。安非他命、右旋安非他命、甲狀腺素 —可致死亡。芬氟拉明、右旋芬氟拉明 —心臟瓣膜肥大、致人死亡。,肥胖干預程序,對肥胖及其危險因素進行評估,開始干預：行為調(diào)整、飲食治療、體力活

33、動,3-6個月,無明顯體重減輕(27kg/m2,采取藥物治療,體重持續(xù)減輕(>6kg)繼續(xù)飲食與運動療法,再評估，若無體重減輕或BMI>27kg/m2,重新考慮藥物治療、極低熱量療法、強化藥物治療,3-6個月,,肥胖的復習思考題肥胖的評判指標有哪些？營養(yǎng)防治原則和主要的飲食措施？預防肥胖最有效的措施是什么？,1. 糖尿病的營養(yǎng)治療原則有哪些？2. 痛風的營養(yǎng)治療原則有哪些？3.肥胖癥的營養(yǎng)治療原則有哪些？,思