斷與常見胎兒異常

1、產(chǎn)前診斷與常見胎兒異常,R4宋碧琳,歷史回顧,J.L.H. Langdon-Down (1828-1896),他觀察了許多病人並把觀察的特徵寫下The face is flat and broad …..The nose is small. The skin has a slight dirty yellowish texture and is deficient in elasticity…………………18661959

2、that Lejeune and colleagues extra chromosome 21 which was the underlying abnormality in Down's syndrome,產(chǎn)前診斷,產(chǎn)前遺傳診斷: 母血檢查、細(xì)胞培養(yǎng)、染色體分析、酵素分析、分子生物醫(yī)學(xué)及超音波檢查等生產(chǎn)前要發(fā)現(xiàn)胎兒是否有先天性畸形之方法甚多，包括有超音波掃瞄以及經(jīng)超音波導(dǎo)引才能進(jìn)行的羊膜穿刺術(shù)、絨毛取樣和胎兒臍帶抽血術(shù)

3、。產(chǎn)前遺傳診斷技術(shù)主要功能是在婦女懷孕早期，診斷母體中之胎兒有無異常之情況發(fā)生。在統(tǒng)計學(xué)上已確實高齡產(chǎn)婦生育染色體異常兒的機(jī)率較低齡產(chǎn)婦高。所以高齡孕婦除於懷孕期間接受定期產(chǎn)檢外，尚應(yīng)進(jìn)一步接受產(chǎn)前遺傳檢查，以早期確定胎兒之健康情形。,羊膜穿刺術(shù),早期沒有超音波輔助，因此使用並不普遍。隨著超音波的引進(jìn)和細(xì)胞培養(yǎng)方法的進(jìn)步，1972年前西方先進(jìn)國家才逐漸用於高危險群孕婦檢查。國內(nèi)大約於1982年首先由臺大和榮總引進(jìn)這種技術(shù)妊娠16-

4、18(15-17 , up to 22 週) 進(jìn)行, 在抽取大約20cc的羊水後就送到檢驗室做細(xì)胞培養(yǎng)及胎兒染色體檢查。一般而言，整個檢查過程需耗時三週左右。,羊膜穿刺術(shù),1.年齡超過34歲以上。2.曾生過染色體異常胎兒者。3.此次懷孕經(jīng)超音波或孕婦血清篩檢發(fā)現(xiàn)異常者。4.夫婦之一染色體異常者。5.有三次以上的習(xí)慣性流產(chǎn)者。6.夫妻雙方是單一基因疾病之患者或帶因者。7.曾生過無腦兒、脊柱裂等開放性神經(jīng)管缺損兒者。,羊膜穿刺術(shù)

5、,1.胎兒染色體分析:可檢查染色數(shù)目或構(gòu)造是否正常2. 胎兒蛋白定量檢查:檢查胎兒是否有開放性神經(jīng)管缺損3. 單基因疾病檢查:例如海洋性貧血等,羊膜穿刺術(shù),大約0.5-1%的流產(chǎn)率如果小於14週之前進(jìn)行羊膜穿刺,風(fēng)險更高培養(yǎng)失敗率大約小於0.5%.母親細(xì)胞污染率大約小於0.2%如果D-negative 的孕婦, 術(shù)後要給予anti-D globulin,絨毛膜穿刺(CVS)和胎盤穿刺(PB),被濫用於性別檢查; 11-13 週

6、 ; Placenta villi 劍橋大學(xué)的Firth醫(yī)師於1991年首先報告絨毛膜取樣和胎兒肢端缺損可能有關(guān)，臺大謝豐舟教授於1995年發(fā)表臺灣的調(diào)查，認(rèn)為在滿十週之前，肢端缺損機(jī)率確實升高。然而，近年的大規(guī)模追蹤性研究顯示，若懷孕週數(shù)滿十周，則危險性並不高於於稍大週數(shù)所進(jìn)行的羊膜穿刺。,絨毛膜穿刺(CVS)和胎盤穿刺(PB),絨毛膜取樣的優(yōu)勢，在於所取組織量多，可以做快速基因及染色體診斷，早期決定之優(yōu)勢。絨毛膜取樣所做之染色

7、體檢查，若為快速診斷而非培養(yǎng)者，其核型(Karyotype)發(fā)生假性鑲嵌混合(Pseudomosaicism, 1%)的機(jī)率較高，因此在染色體診斷上，無法取代羊水細(xì)胞培養(yǎng); 也無法測試神經(jīng)管缺損的問題Miscarriage : 1-2%,絨毛膜穿刺(CVS),臍帶血抽取 (Fetal Cord Blood Sampling、Cordocentesis),懷孕滿18周，臍帶大小和胎兒血量，方適合做臍帶血抽取.臍血僅須培養(yǎng)2-3天即可檢

8、查染色體，而臍血亦可立即做血色素、免疫病毒學(xué)以及基因的檢測，基本上臍帶血抽取之流產(chǎn)率較高( 1%) 施術(shù)者應(yīng)有相當(dāng)經(jīng)驗，然臍帶血抽取是進(jìn)一步做胎兒輸血的基礎(chǔ)，因此雖然某些位置困難的臍帶血抽取(如經(jīng)腹穿刺但胎盤在宮後壁等)頗費時間，只要確實進(jìn)入臍靜脈而非臍動脈，臍帶血抽取的危險性還是在可接受範(fàn)圍(流產(chǎn)率約1% )。Complications : 下針處出血和血腫,臍帶血抽取 (Fetal Cord Blood Sampling、Cor

9、docentesis),超音波Ultrasound,偵測結(jié)構(gòu)異常的工具; 36% to 76% 初級（第一層級）超音波檢查　　 頭雙頂間距與頭圍的測量(BPD) 腹圍的測量(AC) 股骨的測量(FL)胎兒體重、羊水量之評估及胎盤、胎位之確定 胎兒性別、嘴唇(是否看得見視胎兒姿勢而定)。,超音波Ultrasound,高層次（第二層級）超音波檢查: 20-24 wks 常規(guī)檢查中懷疑有胎兒畸型者 前胎曾有胎兒畸型者 母血篩

10、檢數(shù)值異常偏高或偏低者 胎兒生長遲滯者 羊水量過多或過少者 高齡孕婦卻未接受羊膜穿刺術(shù)者 妊娠早期服用藥物者 懷孕合併內(nèi)科疾病者，如糖尿病、自體免疫病等,頸後透明帶(Nuchal Translucence),11 –13+6 wks胎兒頸後的皮下液體的堆積,如果大於>95% 被稱為增加(increased Nuchal Translucence) ; 原因如下 1. 週數(shù)與透明帶成正比 2. 4.4%

11、normal 3. 71.2% Trisomy 21 ; 71.7% Trisomy13 74.8% Trisomy 18 87.0 % Turner Syndrome (45,X),頸後透明帶(Nuchal Translucence),母親血清檢查,在11-13+6週或是 15-20+6 週(15-17周) 抽母親血清學(xué)檢查針對神經(jīng)管缺損(NTD), Trisomy 21, Trisomy

12、18的風(fēng)險作檢查NTD: AFP Trisomy 21 , 18 : 根據(jù)母親年齡,週數(shù),以及檢查值來判斷其風(fēng)險(risk) 再決定是否進(jìn)一步做羊膜穿刺或是超音波詳檢等檢查.,母親血清檢查,(1)First Trimester PAPP-A (pregnancy associated plasma protein –A ) Free B-hCG(beta- humen chorionic gonodotropin) (2)

13、Second trimester : AFP(alopha-fetoprotein)hCG (human chorinoic gonadotropin) ----- Bichemical or Double test uE3(Unconjugated estriol) -------

14、---Triple screen DIA( Dimeric inhibin-A) --------------Quadruple screenITA (invasive trophblast antigen) -------- Penta screen,母親血清檢查,母親血清檢查,Cut-off Used to Define a Normal ScreenDisorder Nor

15、malScreen Neural tube defect <2.50 AFP MoM (singleton) <1.90 AFP MoM (insulin- dependent diabetic)

16、 <4.00 AFP MoM (twins) <3.50 AFP MoM (insulin- dependent diabetic,twins) Down syndrome Risk <1:

17、270 Trisomy 18 Risk <1:100PS: MoM : The multiple of the median,母親血清檢查,Down syndrome Current available : age , AFP and hCG ; DR:60-70% ; FPR: 8%Integrated prenatal screen (IPS) / serum integra

18、ted prenatal screen (SIPS) ?1st (NT + PAPP-A / PAPP-A) + 2nd (tri or quad) ? IPS: DR : 85-90% ; FPR: 2-4% ? SIPS: DR :80-90% , FPR:2-7 %First trimeter combined screen (FTS) ? Not screen for NTD ?N

19、T + PAPP-A +fbHCG ?DT: 78-85% ; FPR: 3-9 %Maternal serum Triple and quadruple screen ? Triple test ? DR: 60-85% ; FPR :5-10% ? Quadruples ? DR:60-85% ; FPR:5-12%,母親血清檢查,NTDAFP DR:80% ; FPR: 2% FPR: 12

20、% for anencephaly and 21% for open spina bifida. Closed NTD: not to be detected Trisomy 18 Maternal serum Lower then the DR and FPR for Down syndrome for each test,Genetic Counseling,Abnormal result interpretation N

21、ormal risk interpretationFurther suggestion and examinationsPatient autonomy,新年快樂………豬事大吉,,Down syndrome,Trisomy 21 (47, XX/XY ,+21) S/S: First Trimester screen 1. 母親的年齡 2 .週數(shù) 3. 頸後透明帶 4. PAPP-A and free B