手術(shù)相關(guān)aki

1、AKI綜合征：腎功能突然減退或少尿、無(wú)尿增加患者短期或長(zhǎng)期的病死率進(jìn)展為慢性腎臟?。–KD）,,2013腎臟病日——防治急性腎損傷,全球發(fā)病率,加強(qiáng)認(rèn)識(shí),,,近年來(lái)，隨著外科手術(shù)數(shù)量的提升和危重患者的增加，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生概率也在隨之增加。急性腎損傷（AKI）是心肺旁路（CPB）術(shù)后最為嚴(yán)重并發(fā)癥之一發(fā)生率約為醫(yī)院獲得性AKI患者的18%-47%其中主要是腎前性，占90%圍手術(shù)期仍是AKI最常見的發(fā)病期心臟外科手

2、術(shù)后AKI透析患者死亡率可高達(dá) 60%,,發(fā)生AKI取決于,外科手術(shù)的類型患者本身手術(shù)的實(shí)施情況,中國(guó)AKI的發(fā)生率和死亡率,2008-2012年中國(guó)內(nèi)地在SCI收錄期刊發(fā)表有關(guān)AKI的臨床研究文章共 51 篇,手術(shù)類型與AKI發(fā)病率和死亡率,實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2003,7:131-134.,,各種原因所致AKI比例,Uchino S, Kellum J, Bellomo R, et al.: Acute renal failu

3、re in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-818.,,,Taber SS, Mueller BA. Drug-associated renal dysfunction. Crit Care Clin 2006;22:357–374.,,高居第二位,各種手術(shù)合并AKI的發(fā)病率和死亡率,ANZ J Surg,20

4、03;73:144-153.,,在這種情況下：外科手術(shù)—入球小動(dòng)脈—降低GFR其他損傷：感染、重復(fù)手術(shù)、敗血癥、 易發(fā)生AKI腎毒性藥物、循環(huán)容量缺乏、心力衰竭,,符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：① 48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；② Scr 升高超過(guò)基線1.5倍—確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生；③ 尿量＜0.5 ml/（kg

5、·h），且持續(xù)6小時(shí)以上。 單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因,采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn),Guideline：AKI的定義與分期,,2012年KDIGO AKI 指南,AKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn),2004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作組制定按急性腎損傷的程度分層進(jìn)行分類 危險(xiǎn)（Risk） 損傷（In

6、jury） 衰竭（Failure） 腎功能喪失（Loss of kidney function） 終末期腎臟?。‥nd-stage kidney disease）,Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204,AKI的RIFLE分類標(biāo)準(zhǔn),Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204,修訂的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)AKIN（2007）,有資料報(bào)告，既便很

7、?。?.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也會(huì)影響預(yù)后為了增加診斷敏感性，Acute Kidney Injury Network 對(duì)RIFLE作了修訂，制定了AKIN標(biāo)準(zhǔn),Mehta RL, et al. Crit Care 2007； 11：R31,Modified RIFLE as Proposed by AKIN,RIFLE & AKIN,圍手術(shù)期 AKI,相關(guān)概念：圍手術(shù)期：是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有

8、關(guān)的治療基本結(jié)束為止，術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。手術(shù)后急性腎損傷（PO-AKI）： 指術(shù)后72小時(shí)Scr↑＞50%，Ccr↓＞50%。 若伴有CRF者Ccr↓＞15%也可確診。 PO-AKI結(jié)局 ：住院周期延長(zhǎng)；死亡率增高50%； 許多患者需維持性腎臟替代治療,,麻醉、手術(shù)操作的影響，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。手術(shù)期間是腎臟遭受缺血打擊的高峰時(shí)期。腎臟極為特殊的血管結(jié)構(gòu)，使其受缺

9、血性打擊較其他重要器官發(fā)生早。,圍手術(shù)期AKI啟動(dòng)的病理生理,,Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107–115 (2010),腎血流分布： 皮質(zhì)94%，外髓層5%，內(nèi)髓層不到1%組織氧分壓呈瀑布式下降： 皮質(zhì)層--內(nèi)髓層組織氧分壓： 皮質(zhì)層100mmHg，外髓層50mmHg，內(nèi)髓層僅10 mmHg（細(xì)胞線粒體生產(chǎn)ATP的工作氧分壓為5~8mmHg）,

10、內(nèi)髓層的腎小管上皮細(xì)胞—— 處于易受缺氧打擊的邊緣！,圍手術(shù)AKI的影響因素,,術(shù)前因素,術(shù)后因素,術(shù)中因素,,,,術(shù)前危險(xiǎn)因素,Pre-operative RF高齡糖尿病慢性阻塞性肺疾病心功能衰竭心臟手術(shù)病史慢性腎臟病外周血管病變,水電解質(zhì)紊亂有效循環(huán)血量不足低蛋白血癥低血壓惡性腫瘤腎毒性藥物,術(shù)中危險(xiǎn)因素,Intra-operative RF

11、麻醉藥物血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血成分破壞微血栓形成有效循環(huán)血量不足 橫紋肌溶解綜合征缺氧、腎組織水腫血管造影劑使用,麻醉藥物：吸入麻醉藥：對(duì)腎功能有不同程度影響（甲氧氟烷損傷腎小管細(xì)胞）靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉（心輸出量↓腎血流量↓ ） 氯胺酮（交感神經(jīng)↑腎血管收縮） 氯丙嗪（利尿作用）肌松藥：去極化肌松藥(琥珀膽堿)，血鉀↑ 非去極化類藥物（經(jīng)腎臟排泄）,術(shù)

12、后危險(xiǎn)因素,Post-operative RF心血管疾病并發(fā)癥心臟術(shù)后低心排膿毒血癥腎血管痙攣藥物稀釋性利尿作用腎毒性藥物器官移植后,常見手術(shù)相關(guān)AKI—肝移植術(shù)后AKI,定義：術(shù)前腎功能正常者，術(shù)后Scr≥132umol/L 和（或 ）BUN≥18mmol/L； 術(shù)前腎功能異常者，術(shù)后Scr和（或）BUN升高50% 以上。原因：術(shù)前腎功能已經(jīng)有損害

13、 術(shù)中腎臟低灌注 術(shù)后急性疾病狀態(tài)（移植物衰竭、膿毒血 癥、腎毒性藥物）,肝移植術(shù)后AKI,,預(yù)防措施避免低血壓維持圍手術(shù)期尿量減少CsA/FK506濃度升高對(duì)腎臟影響避免腎毒性抗生素,常見手術(shù)相關(guān)AKI—體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生的AKI,心肺手術(shù)所常用的體外循環(huán)術(shù)后AKI 較多，發(fā)生率約1-5%，死亡率可達(dá)40-80%。腎缺血和ATN 仍然是主要機(jī)制。,體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生的AKI,體外循環(huán)術(shù)后發(fā)

14、生的AKI,診斷標(biāo)準(zhǔn)尿量減少:50mg/L或持續(xù)>25mg/L ,Scr升高>0.5mg/L或持續(xù)>2mg/L ; 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:高鉀、低鈉、低鈣血癥,代謝性酸中毒; 尿糖、β- 微球蛋白的出現(xiàn)提示腎功能損害。,體外循環(huán)術(shù)后AKI影響因素多，進(jìn)展迅速；超早期診斷與處理對(duì)患者預(yù)后十分重要；須適當(dāng)放寬診斷標(biāo)準(zhǔn)。,圍手術(shù)AKI的綜合防治,由于目前沒(méi)有特異性治療措施可以逆轉(zhuǎn)AKI，所以，早期的識(shí)別和管理至

15、關(guān)重要實(shí)際上，識(shí)別處于AKI風(fēng)險(xiǎn)的或有前期臨床表現(xiàn)的AKI患者，比已經(jīng)確診為AKI患者有更好的臨床結(jié)局,AKI早期診斷的生物標(biāo)志物研究,NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白； KIM-1：腎損傷分子-1； CystatinC：光抑素 C；,目前關(guān)于AKI生物標(biāo)志物的研究,Coca SG. Kidney International 2008,73: 1008–1016,AKI和AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者總的管理原則,K

16、DIGO的AKI指南，推薦了針對(duì)AKI各期及高風(fēng)險(xiǎn)患者總的管理原則,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,圍手術(shù)AKI治療,監(jiān)測(cè)肌酐、尿量合理補(bǔ)液、利尿 非失血性休克：等張晶體，非膠體 血管收縮性休克：補(bǔ)液加升壓 圍手術(shù)期和膿毒血癥休克：血流動(dòng)力學(xué)和氧合參數(shù)管理 方案營(yíng)養(yǎng)管理：保證熱量和蛋白攝入限制腎毒性藥物：如抗生素必要時(shí)

17、行腎臟替代治療（RRT）,AKI其它治療原則-擴(kuò)容與利尿,存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生AKI的病人，在沒(méi)有失血性休克的證據(jù)時(shí)，建議使用等張晶體液而不是膠體液（白蛋白或淀粉類液體）作為擴(kuò)張血容量的起始治療 推薦不要使用利尿劑預(yù)防AKI除治療高容量負(fù)荷外，建議不要使用利尿劑來(lái)治療AKI,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,AKI其它治療原則-藥物治療,推薦不使用低劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI建議不使用非諾多

18、泮來(lái)預(yù)防或治療AKI建議不使用心房鈉尿肽預(yù)防或治療AKI 推薦不使用重組人胰島素樣生長(zhǎng)因子（rhIGF-1）預(yù)防或治療AKI 建議對(duì)低血壓的重癥病人不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）來(lái)預(yù)防AKI,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,圍手術(shù)AKI的營(yíng)養(yǎng),,,,,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：負(fù)氮平衡不利于AKI預(yù)后； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善預(yù)后； 建立中央靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給。,腎

19、臟替代治療,,RRT開始指征 (1B),生化指標(biāo)適應(yīng)癥,臨床適應(yīng)癥,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,當(dāng)AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進(jìn)入腎臟替代治療(1C)AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復(fù)的早期征象應(yīng)適當(dāng)推遲RRT(1D)過(guò)早行RRT帶來(lái)的問(wèn)題靜脈血栓的形成導(dǎo)管相關(guān)性感染抗凝治療導(dǎo)致的出血其他并發(fā)癥,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,手術(shù)