scea運(yùn)用于分娩鎮(zhèn)痛的研究

1、CSEA,1,腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的研究,導(dǎo)師：宋文閣教授 學(xué)生：陳付強(qiáng),CSEA,2,如何有效地控制分娩時(shí)的疼痛，一直是一個(gè)重要的健康和社會(huì)問(wèn)題！,,CSEA,3,前言,中國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，又是實(shí)行計(jì)劃生育的國(guó)家，獨(dú)生子女是寶貝。因此如何提高母嬰安全，減輕產(chǎn)婦痛苦是一個(gè)非常重要的課題。,CSEA,4,分娩疼痛的調(diào)查,Bonica在35個(gè)國(guó)家，121個(gè)產(chǎn)科中心對(duì)2700例孕婦的調(diào)查發(fā)

2、現(xiàn)：15%孕婦有輕微的疼痛或無(wú)疼痛；35%孕婦有中度疼痛；30%孕婦有劇痛；20%孕婦有非常劇烈的疼痛；分娩痛是絕大多數(shù)產(chǎn)婦難于接受的！,CSEA,5,本研究分兩部分,一、腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）分娩鎮(zhèn)痛中腰麻劑量的探討；二、腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察。,CSEA,6,第一部分,腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）分娩鎮(zhèn)痛中腰麻劑量的探討,CSEA,7,目的,研究不同劑量的腰麻藥在CSEA(

3、Combined Spinal Epidural Analgesia)分娩鎮(zhèn)痛中對(duì)產(chǎn)婦的影響，以便選擇合適的劑量。,CSEA,8,一般資料,按入院先后，選擇ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，頭位、單胎，無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥的足月初產(chǎn)婦60例，分成2組，每組30例。進(jìn)入活躍期（宮口開至3~4cm）后開放上肢靜脈。,CSEA,9,方法,待宮口開至3~4cm時(shí)，于右側(cè)臥位下取L2~3間隙行硬膜外穿刺，成功后，通過(guò)硬膜外穿刺針將25G腰麻針（B-D公司產(chǎn)）行蛛網(wǎng)膜下腔

4、穿刺，L2/3CSEA聯(lián)合穿刺成功后，A組：蛛網(wǎng)膜下腔注入0.25%布比卡因1ml+2.5μg芬太尼1ml共計(jì)2ml ；B組：蛛網(wǎng)膜下腔注入0.17%布比卡因1ml+2.5μg芬太尼1ml共計(jì)2ml；隨后拔除腰麻針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管 3cm 。,CSEA,10,腰麻液的配置方法,芬太尼：0.1mg芬太尼 2ml用注射用水稀釋到10ml，取1ml再稀釋到4ml，取1ml 。布比卡因：A組：0.75%布比卡因1ml稀釋到3ml，

5、取1ml B組：0.5%布比卡因1ml稀釋到3ml，取1ml 腰麻液為輕比重液。,CSEA,11,,操作完成后，改平臥位，產(chǎn)床頭高腳低15º，穿刺失敗排除研究范圍。腰麻作用消失后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.125%羅哌卡因（每毫升含2µg芬太尼），每次7~10ml。,CSEA,12,觀察項(xiàng)目,進(jìn)入活躍期后常規(guī)開放靜脈，連接美國(guó)產(chǎn)HP78352C多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2

6、）、和心電圖（ECG）；并常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min。,CSEA,13,疼痛程度采用“視覺模擬疼痛評(píng)分法”（VAS）,分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后3分鐘、5分鐘、10分鐘、15分鐘、30分鐘，以后每隔30分鐘直至宮口開全時(shí)予以評(píng)定，以0~10分計(jì)。,CSEA,14,下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度采用改良Bromage評(píng)分評(píng)價(jià),1分=完全阻滯，不能屈曲踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)；2分=接近完全阻滯，僅能屈曲踝關(guān)節(jié)；3分=部分阻滯，僅能屈曲膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)

7、節(jié)；4分=可察覺的髖關(guān)節(jié)屈曲功能功能減弱；介于3分和5分之間；5分=仰臥時(shí)髖關(guān)節(jié)可完全屈曲；6分=站立時(shí)膝關(guān)節(jié)可部分屈曲。,CSEA,15,產(chǎn)程監(jiān)測(cè),觀察兩組產(chǎn)婦活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間及胎兒出生后1、5分鐘的Apgar評(píng)分?；钴S期：宮口開至3~4cm到宮口開全；第二產(chǎn)程：宮口開全到胎兒娩出；第三產(chǎn)程：胎兒娩出到胎盤娩出。,CSEA,16,胎兒及產(chǎn)婦監(jiān)測(cè),胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心率；記錄產(chǎn)婦的分娩方式（順產(chǎn)、側(cè)切、器械助產(chǎn)

8、、剖宮產(chǎn)）；催產(chǎn)素應(yīng)用情況；觀察兩組產(chǎn)婦分娩期間的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、搔癢、術(shù)后頭痛等）。,CSEA,17,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,統(tǒng)計(jì)資料采用SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，依據(jù)資料特點(diǎn)分別采用X2檢驗(yàn)和Fisher 精確概率檢驗(yàn)法；P<0.05為差異有顯著性。,CSEA,18,結(jié)果,,CSEA,19,,兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕期均相似，無(wú)

9、組間差別。A組阻滯平面T7高于B組T10有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05） ;,CSEA,20,阻滯平面及鎮(zhèn)痛時(shí)間,分組 阻滯平面 腰麻起效時(shí)間 腰麻持續(xù)時(shí)間 （min) (min)A（n=30） T7.2±3.1 2.0±0.6

10、 150.36±38.84 B（n=30） T9.8±1.3* 2.5±0.8 146.65±32.54 *與A組比較P<0.05,CSEA,21,血壓變化,鎮(zhèn)痛后30分鐘內(nèi)，兩組產(chǎn)婦收縮壓都有下降的趨勢(shì)：A組下降明顯，與基礎(chǔ)值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）；同一時(shí)點(diǎn)兩組間無(wú)差異（P>0.05）；30分鐘后，兩組產(chǎn)

11、婦的血壓、心率、脈搏血氧飽和度均平穩(wěn)，產(chǎn)程中未出現(xiàn)明顯變化。,CSEA,22,鎮(zhèn)痛效果,鎮(zhèn)痛前兩組產(chǎn)婦均感重度疼痛，VAS評(píng)分為9~10分；給予鎮(zhèn)痛后，VAS評(píng)分逐漸降低， 5分鐘VAS評(píng)分降到0分，兩組比較差異不顯著（P>0.05）；B組腰麻鎮(zhèn)痛時(shí)間146分鐘與A組150分鐘比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。,CSEA,23,運(yùn)動(dòng)功能,B組29例產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分為5分，1例評(píng)4分； A組15例產(chǎn)婦改良Bro

12、mage評(píng)分為4分，9例評(píng)3分，6例評(píng)5分，平均3.9分與B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。（因鎮(zhèn)痛期間無(wú)法下地評(píng)分，因此進(jìn)入活躍期后各組評(píng)分最高為5分）。,CSEA,24,產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分,活躍期產(chǎn)程： A組140分鐘和B組142分鐘相同，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；第二產(chǎn)程A組65分鐘和B組60分鐘比較有延長(zhǎng)的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；兩組第三產(chǎn)程無(wú)差別（P>0.05）；兩

13、組對(duì)新生兒無(wú)影響， 1分鐘、5分鐘新生兒Apgar評(píng)分及剖宮產(chǎn)率差別均不顯著（P>0.05）。,CSEA,25,分娩方式及催產(chǎn)素的使用情況,A組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率20（66.7%）與B組25（83.3%）比較有降低的趨勢(shì)；器械助產(chǎn)率A組7（23.3%）與B組3（10%）比較有增多的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）； 剖宮產(chǎn)率及催產(chǎn)素的使用率無(wú)差異（P>0.05）。,CSEA,26,不良反應(yīng),A組惡心、嘔吐發(fā)生率10/3

14、0（33.3%）、 9/30（30%）高于B組0%、0%；兩組各有1例產(chǎn)婦出現(xiàn)皮膚搔癢，未經(jīng)特殊處理，隨麻醉作用消失而自愈；沒有術(shù)后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。,CSEA,27,討論,由鎮(zhèn)痛評(píng)分表看出，兩種劑量的CSEA分娩鎮(zhèn)痛都取得了良好的分娩鎮(zhèn)痛效果。這些資料說(shuō)明腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯具有起效快，鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點(diǎn)。,CSEA,28,據(jù)邢玉英等報(bào)道,隨著蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥劑量的增加，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯逐漸加深； 本研究也說(shuō)明了這一點(diǎn)。,CSEA

15、,29,,麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，要在短時(shí)間內(nèi)主動(dòng)調(diào)節(jié)和控制麻醉平面達(dá)到需要的范圍。這不僅關(guān)系到麻醉成敗，且與產(chǎn)婦及嬰兒安全密切相關(guān)，是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯操作中最重要的環(huán)節(jié)。,CSEA,30,,影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面調(diào)節(jié)的因素很多，如穿刺間隙的高低，病人體位，病個(gè)身長(zhǎng)，麻醉藥本身的性能、劑量、濃度、容量和比重，以及注藥速度，針尖斜口方向等。如果穿刺間隙，病人體位（本試驗(yàn)頭高腳低15º），藥物容量，注藥速度，針尖斜口方向已確定，那么

16、，麻醉藥的劑量和濃度就成為影響麻醉平面的重要因素。,CSEA,31,,本研究比較布比卡因不同腰麻劑量的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度。A組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯重于B組，B組在沒有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的情況下，與A組的鎮(zhèn)痛起效、維持時(shí)間相似（無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），鎮(zhèn)痛期間的VAS評(píng)分亦無(wú)顯著性差異，說(shuō)明B組在不增加運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的情況下能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。,CSEA,32,,A組、B組阻滯平面分別為T7，T10，A組血壓下降明顯，與B組比較有顯著性差異。這類血壓下降主要是由

17、于交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍阻力下降，加之血流淤積于周圍血管系，靜脈回心血量減少，心排血量下降而造成。血壓下降的程度主要取決于阻滯平面的高低。但也與病人心血管功能代償狀態(tài)以及是否伴有高血壓、血容量不足或酸中毒等病情密切相關(guān)。腰麻前經(jīng)靜脈補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給予升壓藥有一定的效果。,CSEA,33,,A組惡心、嘔吐發(fā)生率50%、40%明顯高于B組。引起惡心、嘔吐的誘因有二：1、血壓驟降，興奮嘔吐中樞；2、迷走神經(jīng)功能

18、亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加。因此減少腰麻劑量，控制麻醉平面是減少惡心、嘔吐發(fā)生率的重要方法。,CSEA,34,結(jié)論,A組和B組起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、都是行之有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，但B組對(duì)產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕微，麻醉平面易于調(diào)控，產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，惡心、嘔吐發(fā)生率低，更具有優(yōu)越性。CSEA分娩鎮(zhèn)痛中，腰麻藥選用1.7mg布比卡因更合適。,CSEA,35,第二部分,腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察,CSEA,36,目的,研究

19、腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（Combined Spinal Epidural Analgesia CSEA）應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果及產(chǎn)婦的應(yīng)激和泌乳情況。,CSEA,37,一般資料,按入院先后，病人自愿，選擇ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，頭位、單胎，無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥的足月初產(chǎn)婦90例，分成3組，每組30例，進(jìn)入活躍期（宮口開至3~4cm）后開放上肢靜脈。,CSEA,38,分組,C組為對(duì)照組，未作任何鎮(zhèn)痛；CEA組為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組； CSEA組為腰麻-硬

20、膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）分娩鎮(zhèn)痛組。,CSEA,39,方法,待宮口開至3~4cm時(shí)，C組自然分娩。CEA組經(jīng)L2~3行硬膜外穿刺，成功后注入0.125%羅哌卡因（每毫升含2µg芬太尼）行硬膜外鎮(zhèn)痛，試驗(yàn)量為5ml，維持量為每次7~10ml。,CSEA,40,,CSEA組于右側(cè)臥位下取L2~3間隙行聯(lián)合穿刺，成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注入芬太尼 2.5µg、0.17%布比卡因1.7mg的輕比重混合液共2ml，操作同第一部分。,

21、CSEA,41,,改平臥位，調(diào)節(jié)麻醉上界平面為T10±1（穿刺失敗排除研究范圍）。腰麻作用消失后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.125%羅哌卡因（每毫升含2µg芬太尼），每次7~10ml。,CSEA,42,,并按入院先后，選取C、CEA、CSEA三組產(chǎn)婦各10例，并于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30分鐘、第一產(chǎn)程結(jié)束三點(diǎn)采取產(chǎn)婦肘靜脈血3ml，用放免法檢測(cè)產(chǎn)婦血清皮質(zhì)醇濃度，分別于鎮(zhèn)痛前、第一產(chǎn)程結(jié)束、產(chǎn)后24小時(shí)采取產(chǎn)婦肘靜脈血3ml，用

22、放免法檢測(cè)產(chǎn)婦催乳素（PRL）水平，同時(shí)觀察相應(yīng)產(chǎn)婦的泌乳時(shí)間。,CSEA,43,常規(guī)監(jiān)測(cè)疼痛評(píng)分下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)價(jià)胎兒及產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,,CSEA,44,結(jié)果,,CSEA,45,,三組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕期均相似，無(wú)組間差別。觀察組產(chǎn)婦的血壓、心率、脈搏血氧飽和度鎮(zhèn)痛前后均平穩(wěn)，產(chǎn)程中未出現(xiàn)明顯變化，鎮(zhèn)痛前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,CSEA,46,鎮(zhèn)痛效果,鎮(zhèn)痛前三組產(chǎn)婦均感重度疼痛，VAS評(píng)分為9~10分；給予鎮(zhèn)痛后，

23、鎮(zhèn)痛組VAS評(píng)分逐漸降低，但CSEA 組評(píng)分下降更明顯，且鎮(zhèn)痛后30分鐘內(nèi)，同一時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分CSEA組明顯低于CEA組，兩組比較差異顯著（P0.05）；但鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組比較，鎮(zhèn)痛后各時(shí)點(diǎn)都具有顯著的差異（P<0.05）。,CSEA,47,圖1：鎮(zhèn)痛評(píng)分趨勢(shì)圖,,,CSEA,48,運(yùn)動(dòng)功能,CEA組30例產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分為5分，CSEA組29例產(chǎn)婦改良Bromage評(píng)分為5分，1例評(píng)4分，與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P&

24、gt;0.05）。（因鎮(zhèn)痛期間無(wú)法下地評(píng)分，因此進(jìn)入活躍期后各組評(píng)分最高為5分）。,CSEA,49,產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分,活躍期CSEA組142分鐘和CEA組153分鐘短于對(duì)照組191分鐘，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05） ；第二、第三產(chǎn)程差別不顯著。,CSEA,50,分娩方式及催產(chǎn)素的使用情況,三組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率、側(cè)切、器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率及催產(chǎn)素的使用率無(wú)差異（P>0.05）。,CSEA,51,鎮(zhèn)痛時(shí)間及用藥情況,分組

25、 腰麻持續(xù)時(shí)間 硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間 羅哌卡因用量 芬太尼用量 （min) (min) (mg) (μg) CEA 244.25±45.36 36.25±7.24

26、 58.84±18.36CESA 146.65±32.54 54.45±23.57* 10.75±3.82* 17.20±5.36*與CEA組比較 *P<0.05,CSEA,52,血清皮質(zhì)醇的變化,三組血清皮質(zhì)醇的濃度呈逐步上升趨勢(shì)；鎮(zhèn)痛組：鎮(zhèn)痛后與鎮(zhèn)痛前比較血清皮質(zhì)醇含量變化不顯著（P>0.05）；對(duì)照組：皮質(zhì)醇含量

27、增加，較鎮(zhèn)痛前有顯著性差異（P<0.05）；鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)痛組皮質(zhì)醇含量與對(duì)照組比較差別顯著（P<0.05）。,CSEA,53,圖2：三組血清皮質(zhì)醇的變化（x±s）nmol/L,,CSEA,54,三組產(chǎn)婦血清PRL含量比較,三組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程結(jié)束、產(chǎn)后24小時(shí)PRL含量比產(chǎn)前均有顯著性增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）；三組泌乳始動(dòng)時(shí)間差異無(wú)顯著性（P>0.05）。,CSEA,55,圖3：三組血清催乳素（PRL）含

28、量（x±s）μg/L,,CSEA,56,不良反應(yīng),CEA組和CSEA組各有1例產(chǎn)婦出現(xiàn)皮膚搔癢，未經(jīng)特殊處理，隨麻醉作用消失而自愈；沒有術(shù)后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生；也未見血壓下降、惡心嘔吐等其他并發(fā)癥。,CSEA,57,討論,據(jù)調(diào)查，分娩痛是絕大多數(shù)產(chǎn)婦難于接受的。分娩過(guò)程中的疼痛可引起產(chǎn)婦情緒緊張，焦慮以及對(duì)母體和胎兒產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)。而且，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦和新生兒也有很大益處，因此分娩鎮(zhèn)痛十分必要。,CSEA,58,理想的

29、分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備下列特征：,①對(duì)母嬰影響??；②易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要；③避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；④產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程；⑤必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。目前椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛是最為有效且不良反應(yīng)較少的方法。,CSEA,59,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)：,鎮(zhèn)痛確實(shí)、作用持續(xù)、可控性好，無(wú)全身麻醉所致的嗜睡、神志改變、低氧及高二氧化碳血癥、誤吸等副作用及并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)；另外，降低子宮、胎兒的藥物濃度，減少

30、血漿兒茶酚胺濃度，提高子宮胎盤灌注，同時(shí)亦改善產(chǎn)婦通氣。,CSEA,60,椎管內(nèi)阻滯包括 ：,①硬膜外鎮(zhèn)痛或經(jīng)硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛PCEA；②蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛CSEA或CSEA后PCEA。,CSEA,61,由鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS)表可以看出,鎮(zhèn)痛后，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明兩種方法鎮(zhèn)痛效果確切，但CSEA組起效時(shí)間明顯快于CEA組，且同一時(shí)間CSEA組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于CEA組（P<0.05）。,CSEA,

31、62,,這些資料說(shuō)明：CSEA具有起效迅速，鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點(diǎn)，避免了單純硬膜外阻滯起效慢與鎮(zhèn)痛不全的不足。,CSEA,63,,由于所有局麻藥的PH值均基本與人體相符，具有脂溶性強(qiáng)，分子量小的特點(diǎn)，故容易通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，包括心臟毒性，呼吸抑制等；或通過(guò)影響母體的血液動(dòng)力學(xué)從而改變子宮胎盤的血流灌注，對(duì)胎兒產(chǎn)生間接影響，其影響程度與局麻藥的劑量密切相關(guān)。,CSEA,64,,本研究中，CSEA組局麻藥用量36mg明

32、顯少于CEA組10mg，故采用CSEA技術(shù)較單純應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛更具安全性。,CSEA,65,觀察組活躍期時(shí)間明顯比對(duì)照組短,這是由于鎮(zhèn)痛后子宮頸、陰道壁、盆底肌肉等放松，因而宮頸擴(kuò)張加速，促使活躍期縮短，同時(shí)由于疼痛消失，大腦解除了緊張狀態(tài)，產(chǎn)婦得到充分休息，也使產(chǎn)程進(jìn)展順利，另外廣泛地應(yīng)用催產(chǎn)素（80%）也起到縮短產(chǎn)程的作用。,CSEA,66,,第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間三組間無(wú)顯著差異，表明該方法不延長(zhǎng)第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時(shí)間。三組新生兒

33、出生后1、5分鐘Apgar評(píng)分也顯示該方法對(duì)新生兒無(wú)不良影響。,CSEA,67,,三組產(chǎn)婦的分娩方式和催產(chǎn)素使用情況相同，表明該方法不增加剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率。兩鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛期間的BP、HR和SPO2與鎮(zhèn)痛前相仿，表明CSEA對(duì)產(chǎn)婦無(wú)不良影響。,CSEA,68,,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛可縮短活躍期產(chǎn)程時(shí)間，但可能延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，增加器械助產(chǎn)率。本研究CSEA組器械助產(chǎn)率3/30（10%），CEA組4/30（13%）與對(duì)照組3/30（10%）比較

34、無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），剖宮產(chǎn)率三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但CSEA組6.7%，CEA組10%低于我院3-6月份48.3%的剖宮產(chǎn)率，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是否降低剖宮產(chǎn)率，提高器械助產(chǎn)率，因?yàn)檠芯拷M病例少，病例選擇無(wú)可比性，尚難得出明確結(jié)論。,CSEA,69,,本研究觀察到非鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)婦（C組）的皮質(zhì)醇濃度較鎮(zhèn)痛組（CSEA組、CEA組）鎮(zhèn)痛后明顯增高（P<0.05）;鎮(zhèn)痛組：鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后，皮質(zhì)醇變化不明顯，說(shuō)明鎮(zhèn)痛組有效減輕分娩

35、鎮(zhèn)痛中的應(yīng)激反應(yīng)，從而穩(wěn)定產(chǎn)婦的情緒，減少產(chǎn)痛，增加了分娩的順應(yīng)性。,CSEA,70,,Kehlet認(rèn)為，盆腔及下肢手術(shù)中，區(qū)域麻醉能有效地抑制創(chuàng)傷區(qū)域的傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，從而抑制了ACTH，皮質(zhì)醇的釋放增多。本研究分娩鎮(zhèn)痛組各項(xiàng)指標(biāo)趨于平穩(wěn)，與Kehlet結(jié)論相符。,CSEA,71,,母乳是嬰兒最理想的天然食品，產(chǎn)后早泌乳與多泌乳是促進(jìn)與保障母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵。乳汁的產(chǎn)生與分泌是受內(nèi)分泌、生理、環(huán)境及遺傳等諸多因素影響的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)

36、過(guò)程，其中血清PRL的濃度對(duì)乳汁分泌起決定作用。,CSEA,72,,PRL分泌的調(diào)節(jié)中樞在下丘腦，下丘腦產(chǎn)生的催乳素抑制因子（PIF，可能是多巴胺）經(jīng)門靜脈循環(huán)到達(dá)垂體前葉，在該處抑制乳素細(xì)胞過(guò)多地生成PRL；另一方面，PRF（催乳素釋放激素）則可促進(jìn)PRL生成。當(dāng)胎盤娩出后，PIF暫時(shí)停止釋放而PRL呈現(xiàn)噴射狀釋放，因而產(chǎn)生PRL釋放高峰。,CSEA,73,,當(dāng)胎盤娩出后，PRL出現(xiàn)分泌高峰，成為初乳分泌的生理基礎(chǔ)，而產(chǎn)后24小時(shí)，產(chǎn)

37、婦血清PRL濃度與產(chǎn)婦的乳汁分泌呈正相關(guān)。在本研究中，對(duì)照組和鎮(zhèn)痛組均于胎盤娩出后出現(xiàn)分泌峰值，而產(chǎn)后24小時(shí)，PRL仍維持高于產(chǎn)前的水平，但三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與產(chǎn)后泌乳始動(dòng)時(shí)間無(wú)差別相一致。,CSEA,74,,腰麻最常見的并發(fā)癥是頭痛、血壓下降、惡心、嘔吐。因本研究選用B-D公司產(chǎn)Duasafe Tray 25G腰穿針，減少了對(duì)蛛網(wǎng)膜的損傷，腦脊液外漏減少，因此，發(fā)生產(chǎn)后頭痛的幾率大大降低，本研究中未出現(xiàn)產(chǎn)后頭痛的情況。,CSEA

38、,75,,因本研究組鎮(zhèn)痛前都建立了通暢的靜脈通道，麻醉平面控制在T10以下，因此對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，惡心、嘔吐的發(fā)生率也低。鎮(zhèn)痛組分別出現(xiàn)1例皮膚搔癢，與椎管內(nèi)應(yīng)用芬太尼有關(guān)，但發(fā)生率比較低，程度也比較輕，無(wú)需特殊處理而自愈，因此，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦易于接受。,CSEA,76,,Henna等在CSEA分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔注藥30分鐘內(nèi)收縮壓下降明顯，但不引起母親明顯的低血壓，其血壓下降機(jī)制可能由于阻滯血管交感神經(jīng)。,C

39、SEA,77,施行CSEA行分娩鎮(zhèn)痛尚應(yīng)注意：,⑴麻醉開始時(shí)間的選擇宜待宮縮進(jìn)入活躍期、宮口開至2-3cm時(shí)為宜。應(yīng)用過(guò)早有使?jié)摲谘娱L(zhǎng)之弊，應(yīng)用過(guò)晚則失去分娩鎮(zhèn)痛的意義。⑵因第一產(chǎn)程疼痛主要來(lái)自子宮收縮和宮頸擴(kuò)張，第二產(chǎn)程疼痛主要來(lái)自會(huì)陰部。而子宮收縮受T5-T10交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維支配，子宮體的感覺神經(jīng)由T10-L2神經(jīng)支配。因此，麻醉平面不能高于T10，否則會(huì)減弱子宮收縮力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)。⑶CSEA具有用藥量小、作用發(fā)揮快、效果確

40、切等優(yōu)點(diǎn)。由于CSEA首先是蛛網(wǎng)膜下隙給藥，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)可能會(huì)產(chǎn)生影響，必須嚴(yán)格控制麻醉平面，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與管理。,CSEA,78,結(jié)論,CSEA方法用于分娩鎮(zhèn)痛具有起效快、效果確切、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕、用藥量小、不影響產(chǎn)程及新生兒、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，是分娩鎮(zhèn)痛較理想的選擇之一。,CSEA,79,,首先感謝培養(yǎng)我、關(guān)心我，把握引入疼痛治療神秘殿堂的宋文閣教授！感謝完成論文過(guò)程中給予我?guī)椭母吨緝€主任及省立醫(yī)院疼痛科的全體老師！感謝省立醫(yī)院