分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)

1、理想的分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn),分娩鎮(zhèn)痛必須兼顧母體胎兒以及新生兒的安全，理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)滿下列條件： 對(duì)母嬰影響??； 易于給藥，起效快、作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求； 避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)； 產(chǎn)婦清醒，可參與和配合分娩過(guò)程； 必要時(shí)可滿足剖宮產(chǎn)的要求?！?992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)（ACOG）,產(chǎn)痛、宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力——更重要的是?,ACOG：更重要的是產(chǎn)痛！產(chǎn)痛管理——整

2、個(gè)分娩過(guò)程中，對(duì)疼痛的關(guān)注應(yīng)該是第一位的，讓產(chǎn)婦在分娩中忍受劇痛是不人道的。其他問(wèn)題——可以通過(guò)助產(chǎn)、縮宮素等手段來(lái)處理。目標(biāo)——讓產(chǎn)婦在微笑、愉悅中分娩，而不是在呻吟、痛苦、掙扎中迎接新生命的到來(lái)！,分娩鎮(zhèn)痛的方法——多模式鎮(zhèn)痛？,分娩鎮(zhèn)痛法 鎮(zhèn)痛有效率非藥物性 精神安慰法 10%（中國(guó)）

3、 TENS 25% 水下分娩 不確切 針刺鎮(zhèn)痛 不確切藥物性 吸入性鎮(zhèn)痛（N2O) 50% 阿片類(lèi)藥物

4、50%-60% 會(huì)陰神經(jīng)阻滯 局限椎管內(nèi)阻滯 PCEA、CSEA、CSA >95% （發(fā)達(dá)國(guó)家）,,,現(xiàn)狀——推薦意見(jiàn),IEI：適于產(chǎn)程短、宮縮強(qiáng)、疼痛劇烈產(chǎn)婦，1.25mgBup+10ugSF（10ml）45s內(nèi)注射CEA：LD10ml，0.0625%-0.125%Bup或0.1%Rop，1-2mg/LF或0.25-0.5mg/LSF，1

5、0-12ml/hPCEA：bolus8-10ml，LOT30min，≤20ml/hCSEA：SA SF2.5-10ug或F10-25ug， ±0.125%Bup2ml或0.2%Rop1.5mlCSA：追加量為L(zhǎng)D的1/2-1/3,科學(xué)評(píng)價(jià)“金標(biāo)準(zhǔn)”,最大限度無(wú)痛，起效快，效果確切安全，對(duì)胎兒、新生兒無(wú)影響不影響產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)婦清醒，參與產(chǎn)程進(jìn)展，滿意度高沒(méi)有或最低程度的下肢運(yùn)動(dòng)阻滯能轉(zhuǎn)

6、為剖宮產(chǎn)所需麻醉作用持續(xù)整個(gè)產(chǎn)程？ 技術(shù)含量高，需麻醉醫(yī)師的操作？ 技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，3%的鎮(zhèn)痛失敗率,爭(zhēng)議——宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力、分娩結(jié)局,椎管內(nèi)阻滯LD30min內(nèi)對(duì)宮縮強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有所影響，但不影響分娩過(guò)程。 第一產(chǎn)程停滯的危險(xiǎn)因子：——主要因素：PROM、初產(chǎn)婦、引產(chǎn)、≥35歲——次要因素：硬膜外阻滯（第4位） 第二產(chǎn)程抬頭下降停滯的危險(xiǎn)因子：——主要因素：初產(chǎn)婦、嬰兒體重、硬膜外鎮(zhèn)痛

7、 中國(guó)在宮口開(kāi)全常規(guī)停藥：臨床經(jīng)驗(yàn)？,爭(zhēng)議——鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī),目前，宮口開(kāi)大3cm進(jìn)入活躍期乃常規(guī)。 潛伏期產(chǎn)婦已有顯著的疼痛且占第一產(chǎn)程的2/3時(shí)間——潛伏期鎮(zhèn)痛？！ Wong CA. NEJM 2005 ACOG2006、ASA2007 Guidline ——只要產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛要求即可實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，而硬膜外阻滯通常是優(yōu)先的選擇 宮口開(kāi)大≥6-10cm，還需鎮(zhèn)痛嗎？！

8、 關(guān)鍵：掌握好宮口大小與用藥劑量的關(guān)系,爭(zhēng)議——Walking Epidural Analgesia,理論上產(chǎn)婦在分娩中采取直立體位有利于宮口的擴(kuò)張和胎兒的娩出。 降低局麻藥的濃度——影響鎮(zhèn)痛質(zhì)量 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離——產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)儀、胎心宮縮監(jiān)護(hù)儀、開(kāi)放靜脈輸液等限制因素？ 一味片面追求WEA無(wú)實(shí)際意義，應(yīng)更關(guān)注鎮(zhèn)痛質(zhì)量及在此基礎(chǔ)上盡量不影響宮縮、產(chǎn)程和產(chǎn)力等！,進(jìn)展——PCEA：產(chǎn)婦參與，按

9、需給藥,推薦配方：0.1%羅哌卡因+2µg/ml芬太尼 50-100ml0.1%羅哌卡因+0.5 µg/ml舒芬太尼50-100ml0.075%布比卡因+ 2µg/ml芬太尼 50-100ml0.075%布比卡因+0.5 µg/ml舒芬太尼50-100ml參數(shù)設(shè)定：背景劑量仍是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一。 PCA模式：PCA Dose 6ml, Lock time 15min

10、 1 h limits 24ml 宮口開(kāi)全停泵,進(jìn)展——CSEA：起效快、鎮(zhèn)痛佳，早晚皆宜,蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物：芬太尼10-25?g 舒芬太尼5-10?g布比卡因1.25-2.5mg 羅哌卡因2-3mg——SA給藥SF≥7.5ug可能會(huì)引起子宮過(guò)度興奮和胎心率異常——國(guó)人Rop MLAD2.11mg，95%CI：1.9-2.32,進(jìn)展——CSA：新思路,微導(dǎo)管：德國(guó)BRAUN，Spinocath2

11、2G（內(nèi)徑27G)或24G(內(nèi)29G)鞘內(nèi)注射藥物：舒芬太尼、嗎啡優(yōu)點(diǎn)——起效快、微量給藥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ——減少對(duì)產(chǎn)程、宮縮、產(chǎn)力度影響 ——增強(qiáng)全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的完善率、滿意率和孕產(chǎn)婦的安全性缺點(diǎn)——PONV、PDPH、FHRV,分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥,無(wú)剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證無(wú)硬膜外穿刺的禁忌癥產(chǎn)婦自愿,分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥——病例排除標(biāo)準(zhǔn),——椎管內(nèi)阻滯禁忌癥——產(chǎn)程進(jìn)展異常（產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯）或有產(chǎn)科干預(yù)——體

12、質(zhì)量≤60kg或≥90kg——可疑巨大胎兒、胎兒畸形——擬行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)或不能排除胎兒窘迫——產(chǎn)婦依從性差、不能準(zhǔn)確敘述治療反應(yīng)，或不愿科研——嚴(yán)重心肺、肝腎、血液等疾病，——抑郁癥或使用MAOI或其他抗抑郁治療——酗酒、藥物濫用者,產(chǎn)婦申請(qǐng)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科、麻醉科評(píng)估，簽署《知情同意書(shū)》宮口開(kāi)至 2-5cm入室監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、胎心律及宮縮，面罩吸氧，開(kāi)放靜脈經(jīng)L2-3行EA操作，置管3-5cm，LD注藥，調(diào)控阻滯平面

13、為T(mén)10，完善《分娩鎮(zhèn)痛記錄單》監(jiān)測(cè)評(píng)估——VAS、改良Bromage評(píng)分、血藥濃度、Apgar評(píng)分、血?dú)夥治?、NBNA宮口開(kāi)全停止EA，第四產(chǎn)程需要時(shí)給予LD,操作規(guī)程：EA,風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)策,充分了解產(chǎn)婦全身及妊娠與骨盆情況，排除難產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)按照麻醉標(biāo)準(zhǔn)選擇產(chǎn)婦，規(guī)范操作，標(biāo)準(zhǔn)用藥兼顧母嬰安全，及時(shí)評(píng)估VAS、指導(dǎo)PCA泵操作，與助產(chǎn)師保持聯(lián)系，檢查PCA泵運(yùn)行情況、評(píng)估記錄鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，及時(shí)處理有關(guān)問(wèn)題 由麻醉科醫(yī)師、產(chǎn)科

14、醫(yī)師、助產(chǎn)師共同組成APS，運(yùn)作前進(jìn)行必要的培訓(xùn)，達(dá)成共識(shí)，了解分娩鎮(zhèn)痛的方案和應(yīng)急預(yù)案;APS成員還需對(duì)產(chǎn)婦及其家屬加強(qiáng)宣教——通過(guò)分娩前訪視，發(fā)放書(shū)面材料開(kāi)展健康教育等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，建立臨床路徑,BD公司在無(wú)痛分娩領(lǐng)域所做的貢獻(xiàn),協(xié)助醫(yī)院成功為無(wú)痛分娩特需服務(wù)立項(xiàng)并申報(bào)物價(jià),協(xié)助醫(yī)院和中央電視臺(tái)、北京電視臺(tái)、北京日?qǐng)?bào)、北京晨報(bào)、精品購(gòu)物報(bào)等著名媒體合作進(jìn)行宣傳,WHO：2015人人享有生殖健康！,,Titl