分娩鎮(zhèn)痛臨床應用

1、分娩鎮(zhèn)痛臨床應用,上海交通附屬第一人民醫(yī)院徐先明,產(chǎn)痛是自人類出現(xiàn)即伴隨母親的痛苦，減輕或者消除產(chǎn)痛是近百年來醫(yī)學領域不短探索的目標。在疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛僅次于燒灼傷痛而位居第二。第十屆世界疼痛醫(yī)學大會明確將疼痛列為體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的“第五大生命體征”。,分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史,1846年10月16日美國Morton醫(yī)師最先在麻省總醫(yī)院演示了應用乙醚吸入實施外科手術麻醉，這一天成為近代麻醉學歷史的開端。1847年10月,Simp

2、son醫(yī)師把三氯甲烷進行分娩鎮(zhèn)痛的觀察結果發(fā)表在《柳葉刀》雜志上，至此標志著分娩鎮(zhèn)痛歷史的開端。,分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史,1938年美國的Graffagnino和Seyler行腰部硬膜外阻滯完成了分娩鎮(zhèn)痛。1961年Bromage證明了分娩時產(chǎn)痛的脊髓傳入通路，推動了腰部硬膜外鎮(zhèn)痛技術的應用,分娩鎮(zhèn)痛國內(nèi)外概況,國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛的開展概況 美國，產(chǎn)時鎮(zhèn)痛主要以單純硬膜外鎮(zhèn)痛為主，由1981年的9%～22%上升到1997年的21%～

3、50%。 英國，1970年后，分娩鎮(zhèn)痛率達98%。,分娩鎮(zhèn)痛國內(nèi)外概況,中國分娩鎮(zhèn)痛開展概況 我國13億人口的大國，每年出生新生兒人數(shù)約2000萬，可推斷我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，剖宮產(chǎn)率卻高達50%，而西方發(fā)達國家的椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率高達60%，剖宮產(chǎn)率卻在20%以下。,分娩痛的程度,大多數(shù)初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦在陰道分娩時都會感到不同程度的疼痛。大約有50%的產(chǎn)婦分娩時感受到劇烈疼痛，認為難以忍受（其中20%的產(chǎn)婦

4、感到極其嚴重的疼痛，甚至可達“痛不欲生”的地步。,分娩疼痛的產(chǎn)生機制,第一產(chǎn)程 疼痛主要來自子宮收縮及宮頸和子宮下段的擴張。疼痛部位主要發(fā)生在下腹部和腰部。在宮頸擴張到7～8cm時最為劇烈。,分娩疼痛的產(chǎn)生機制,第二產(chǎn)程 來自宮頸擴張的疼痛逐漸減輕而代之以不自主的排便感。特點為疼痛部位確切，集中在陰道、直腸、會陰，性質(zhì)如刀割樣銳痛。,分娩疼痛的產(chǎn)生機制,第三產(chǎn)程 子宮容積縮小，宮內(nèi)壓下降，會陰部牽拉消失，產(chǎn)婦

5、感到突然松解，產(chǎn)痛明顯減輕。,影響分娩痛的因素,◆ 身體因素 ◆ 生理生化反應因素 ◆ 心理因素 ◆ 文化和種族因素,,1995年世界衛(wèi)生組織（WHO）即確定2015年“人人享受生殖健康”的全球共同的奮斗目標，提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權享受”的口號，從提高醫(yī)學服務質(zhì)量而言，分娩鎮(zhèn)痛勢在必行。,無痛分娩并不能真正完全做到無痛,過去所謂的無痛分娩，現(xiàn)在一般不用，多用分娩鎮(zhèn)痛一詞較為合理，事實上，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的確可

6、以達到完全無痛的分娩境界，但綜合考慮分析，完全無痛的分娩對產(chǎn)程、產(chǎn)力、宮縮可能會造成一些影響，讓病人保留宮縮感覺和輕微宮縮痛利于分娩。產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程可以主動屏氣用力配合助產(chǎn)士，但VAS評分不應超過5分，另外，使用分娩鎮(zhèn)痛的提法，也利于臨床實施中避免不必要的糾紛。,對分娩疼痛的傳統(tǒng)觀念,分娩必痛 Natural pain .Good pain.分娩是人生經(jīng)歷中最嚴重的痛苦。每一次宮縮，產(chǎn)婦得忍受一次痛苦。50%抱怨很厲害和無法忍受

7、的痛苦35%感到中等程度的疼痛15%輕微疼痛90%的孕婦對分娩有不同程度的恐怖感,產(chǎn)痛的神經(jīng)傳導,生殖系統(tǒng)神經(jīng)由交感和副交感神經(jīng)支配。子宮體感覺神經(jīng) 　腔神經(jīng)叢 　 　腰段交感段 腹下神經(jīng)叢 下胸段交感干 　主動脈神經(jīng)叢

8、 T11T12L1脊神經(jīng) 中樞,,,,,,產(chǎn)痛的神經(jīng)傳導,子宮體運動神經(jīng) T5 — T10交感神經(jīng)纖維支配子宮體內(nèi)有神經(jīng)裝置自動調(diào)節(jié)宮縮子宮頸感覺、運動 S2—S4副交感神經(jīng)傳導陰道上部感覺神經(jīng) S2—S4副交感神經(jīng)傳導陰道下部

9、 陰部神經(jīng)陰道無運動神經(jīng)支配,,,,,疼痛對分娩的影響,產(chǎn)婦過度緊張 換氣過度 呼吸性堿中毒 氧離曲線左移

10、 血紅蛋白釋氧下降 喊叫 機體消耗↑ 代謝性酸中毒 胎盤血流下降 交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺↑ 　血管收縮,HR↑ 　胎盤血供↓ 宮

11、內(nèi)缺氧 胎兒窘迫,,,,,,,,,,,,,,剖宮產(chǎn)對母嬰的危害,剖宮產(chǎn)術產(chǎn)時并發(fā)癥： 術中出血

12、 臟器損傷 羊水栓塞 麻醉意外剖宮產(chǎn)術后并發(fā)癥： 產(chǎn)后出血 子宮切口裂開

13、 腹壁和子宮切口感染 產(chǎn)褥感染剖宮產(chǎn)術后嬰兒并發(fā)癥：剖宮產(chǎn)兒綜合征 產(chǎn)傷,鎮(zhèn)痛分娩勢在必行給產(chǎn)婦無痛分娩的權利,理想的分娩鎮(zhèn)痛標準,1992年美國婦產(chǎn)學院分娩鎮(zhèn)痛委員會ACOG指出：1、對母嬰無影響2、易于給藥，起效快，作用可靠，能滿足整個產(chǎn)程

14、鎮(zhèn)痛需要。3、避免運動阻滯，不影響分娩過程。4、產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程。5、必要時可滿足手術的需要。,分娩鎮(zhèn)痛的意義,分娩鎮(zhèn)痛—— 醫(yī)療服務（人性化服務）產(chǎn)婦—— 減輕產(chǎn)痛，享受分娩得子的歡樂醫(yī)院—— 提供了高層次醫(yī)療服務，提高 市 場競爭力麻醉科——有利于學科發(fā)展，提高麻醉醫(yī) 師的地位婦產(chǎn)科——增加病源，提高知名度 產(chǎn)生良好的社會效益及經(jīng)濟效益,分娩鎮(zhèn)痛

15、的適應征,無剖宮產(chǎn)的適應癥無硬膜外穿刺的禁忌癥產(chǎn)婦自愿,分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥,1、因各種理由產(chǎn)婦拒絕麻醉2、穿刺局部或全身感染3、凝血功能障礙4、不具備母嬰監(jiān)護，麻醉意外搶救手術設備， 技術力量5、使用抗凝劑者6、有胎盤早剝，前置胎盤，胎兒宮內(nèi)窘迫者,分娩鎮(zhèn)痛注意事項,1. 囑產(chǎn)婦區(qū)別感覺，痛覺2.對藥品質(zhì)量和藥品性質(zhì)進行嚴格篩選3. 摸索安全劑量4. 第二產(chǎn)程指導產(chǎn)婦屏氣5. 宮口開大2-3CM插管6.

16、插管成功后人工破水，觀察羊水性狀7. 產(chǎn)程中可加用催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程 8. 產(chǎn)婦間斷吸氧9. 30-60，肛查一次10.全程胎心監(jiān)護11.開放靜點,開展分娩鎮(zhèn)痛的注意事項,更新觀念、重視分娩鎮(zhèn)痛宣傳分娩鎮(zhèn)痛（孕婦學校、發(fā)放宣傳小冊子、媒體宣傳等）建立分娩鎮(zhèn)痛服務體系 1. 工作場所與環(huán)境 2. 人員配備 3. 政策與規(guī)章制度,操作前開放靜脈宮口開至 2-5cm 時行CSEA操作L2-3間

17、隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射0.2%羅哌卡因3 mg硬膜外腔頭向置管4cm,固定硬膜外管注藥后30分鐘，將PCA泵接于硬膜外導管,操作過程,藥液配方： 0.1%羅哌卡因+2?g/ml芬太尼50-80ml 設置方法：a. PCA 6ml / 15min b. Continuous 9 ml /h +PCA 3m

18、l /15 min 于宮口開全時停泵,PCA泵藥液配方及設置,分娩鎮(zhèn)痛的基本原則,分娩鎮(zhèn)痛的方法較多，但其基本原則是：安全，對母嬰影響?。绘?zhèn)痛效果完善，起效快，易于給藥；能滿足整個產(chǎn)程的需要而不影響宮縮、產(chǎn)力、產(chǎn)程及產(chǎn)婦運動，產(chǎn)婦清醒可參與生產(chǎn)過程。,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,實施前的準備及時機把握：分娩鎮(zhèn)痛由產(chǎn)婦自愿申請，無椎管內(nèi)操作禁忌，無異常分娩情況，如臍帶脫垂，持續(xù)宮縮乏力或?qū)m縮異常，

19、前置胎盤，頭盆不稱及骨盆異常等（由產(chǎn)科把握，產(chǎn)科一般認為能夠自然生產(chǎn)的產(chǎn)婦都可以申請），產(chǎn)婦應簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書，方能實施。,,孕婦規(guī)律宮縮進入產(chǎn)房或?qū)ｉT分娩鎮(zhèn)痛房間，一般認為進入活躍期宮口開大至2-3cm，為實施鎮(zhèn)痛最佳時間但美國婦產(chǎn)科指南認為分娩鎮(zhèn)痛不應等到宮口開到2-3cm才鎮(zhèn)痛，只要疼痛開始就應鎮(zhèn)痛，即潛伏期就應開始給予鎮(zhèn)痛 國內(nèi)有關潛伏期開始椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛報道較少，主要是擔心可能會減弱宮縮，減慢宮口擴張速度，出現(xiàn)產(chǎn)程延

20、長甚至產(chǎn)程停滯現(xiàn)象。,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛藥物的選擇,臨床上椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛藥物的選擇不外乎局部麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥兩種。局麻藥常都選用布比卡因或羅哌卡因，后者早前還被認為能使感覺和運動“阻滯分離” ，被認為是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的首選局麻藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要為芬太尼類：芬太尼、舒芬太尼和蘇芬太尼，還有選取瑞芬太尼靜脈給藥分娩鎮(zhèn)痛的報道，但椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛常選用芬太尼和舒芬太尼。,,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛藥物的選擇并不難，關鍵是掌握其濃度和劑量。局麻藥的濃度過

21、高或單位時間的計量過大，均有影響產(chǎn)力的顧慮，過低則分娩鎮(zhèn)痛效果較差，需要綜合權衡利弊。阿片類藥物的使用亦有鎮(zhèn)痛和孕婦與胎兒抑制的權衡。,,兩類藥物聯(lián)合應用能起到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，可降低各自藥物的使用濃度和用量，盡可能減輕其對孕婦生產(chǎn)和胎兒的不良影響。,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,根據(jù)分娩疼痛產(chǎn)生的機制及日常麻醉工作的經(jīng)驗，硬膜外穿刺點的選擇，以L2-3間隙為最佳穿刺置管成功，硬膜外注射試驗量1%利多卡因3-5ml，觀察5分鐘，無異常情況，鎮(zhèn)痛平面出現(xiàn)

22、，便可實施鎮(zhèn)痛常用局麻藥羅哌卡因或布比卡因；鎮(zhèn)痛藥芬太尼或舒芬太尼。首劑量，0.0625%-0.15%羅哌卡因或0.0625%-0.125%布比卡因加1-2ug/ml 芬太尼或舒芬太尼0.4-0.6ug/ml，硬膜外注入8ml，維持量：6-8ml/h，也可以給予病人自控鎮(zhèn)痛。,35,傳統(tǒng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,方法：硬膜外0.25%布比卡因；缺點：運動阻滯、尿潴留、下肢麻木、 不能行走、會陰部麻醉、 產(chǎn)程延長

23、、器械產(chǎn)率增加；平衡鎮(zhèn)痛（balanced analgesia)： 保留鎮(zhèn)痛效果、減輕運動阻滯,36,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（1）（walking/ambulating epidurals),可行走的鎮(zhèn)痛：low dose epidural 硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因， 0.075%-0.1%羅哌卡因， 復合芬太尼或舒芬太尼；

24、 CSE：芬太尼20μg或舒芬太尼5-10μg； 布比卡因1.25-2.5mg； 羅哌卡因2-3mg 。,37,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（2）,優(yōu)點：下肢運動減輕，直立位避免仰臥， 松弛盆底肌肉，縮短產(chǎn)程， 尿管置入機會減少，產(chǎn)婦滿意度增加；缺點：體位性低血壓9％； 平衡功能受損7%； 下肢肌力減弱10％；實施：病人

25、的主觀意愿，安全性考慮。意義：運動阻滯輕微，產(chǎn)程影響最小。,38,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（3）,39,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（4）,硬膜外試驗劑量對可行走的影響Cohen（2000）： 0.125%布比卡因+10μg舒芬太尼 15ml優(yōu)于3ml 1.5%利多卡因Buggy（1994）： 0.5%布比卡因3ml→ 0.1%布比卡因+2μg/ml芬太尼15ml，脊髓背角感覺功能異常66％；Parry（1998）： 無試驗劑量，脊髓

26、背角感覺功能異常7％。,40,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（5）,實施時的安全性問題體位性低血壓；維持軀體平衡和行走：軀體感覺信號、視覺信號、前庭受體信號； 建議：產(chǎn)婦每次行走前都應評估下肢運動功能；產(chǎn)婦行走時始終有陪同。,41,舒芬太尼的藥代動力學（1）,42,舒芬太尼的藥代動力學（2）,脂溶性高，起效快；鎮(zhèn)痛性能最強，靜脈用藥是芬太尼的10倍，硬膜外用藥是芬太尼的4-6倍；與阿片受體結合力強，無耐受性。,43,硬膜外舒芬太尼

27、的有效劑量（1）,第一產(chǎn)程硬膜外阿片藥物分娩鎮(zhèn)痛，序貫法；最低有效鎮(zhèn)痛劑量：芬太尼124.2μg（ 95%CI，118.1-130.6μg），舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg） 。舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1。 Anesth Analg，2003，96：1178-82,44,硬膜外舒芬太尼的最低

28、有效劑量（2）,0.2%ropi 12ml+suf 0、5、10、15μg。結果：鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為96、134、135、130min（p<0.01對照組），30、90min時VAS評分suf5、10、15μg低于對照組，阿片的副作用發(fā)生率無差異。結論：舒芬太尼可延長0.2%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時間，但5、10或15μg舒芬太尼作用效果無差異。

29、 Anesth Analg 2001, 92: 180-3,45,硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（3）,0.125%bupi+suf 0、0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；PCEA 12ml/25min。結果：舒芬太尼≥ 0.156μg/ml時鎮(zhèn)痛效果較好； 舒芬太尼劑量再增加，鎮(zhèn)痛效果不變，皮膚搔癢增加； 產(chǎn)程

30、、分娩方式和補救藥量無差異。結論：0.125%布比卡因復合小劑量舒芬太尼即可改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量。 Anesth Analg 2001, 92: 184-8,46,硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（4）,0.0625%bupi+adr1.25μg/ml+suf 0.5、0.75、1μg/

31、ml；6ml/h infusion。結果：三組舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果無差異 ；皮膚搔癢隨劑量而增加51%、53%、65%。結論：為減輕對母嬰的不良反應，建議使用較低的有效劑量。 Acta Anaesthesiol Scand, 2000, :919-923,47,,當復合0.

32、5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，0.1%羅哌卡因和0.15%羅哌卡因是等效的。（Anesth Analg，2003，96：1173-7 ）當復合0.5μg/ml 舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，0.1%布比卡因和0.15%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的，運動阻滯無差異。（Br J Anesth，2002，88：809-13 ）當復合0.75μg/ml 舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，0.125%布比卡因和0.125%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的，運動阻滯無

33、差異。（Eur J Anaesth，2004，21：38-45 ）,48,羅哌卡因的有效鎮(zhèn)痛劑量,比較： 0.1%ropi或0.1%ropi+suf0.75μg/ml。鎮(zhèn)痛有效：30min時VAS<10mm。結果：羅哌卡因的最低鎮(zhèn)痛濃度0.13%，復合舒芬太尼0.75μg/ml時最低鎮(zhèn)痛濃度0.09%（p<0.00001）。

34、 Anaesthesia, 2001, 56:526-529,49,布比卡因的有效鎮(zhèn)痛劑量,比較： bupi+suf 0、0.5、1、1.5μg/ml，硬膜外首量均為20ml。鎮(zhèn)痛有效：30min時VAS<10mm。結果：布比卡因的最低鎮(zhèn)痛濃度0.104%，復合舒芬太尼0.5、1、1.5μg/ml后，最低鎮(zhèn)痛濃度分別為0.048%、0.021％和0.009%（p<

35、0.0001）。 Anesthesiology, 1998, 89:626-632,50,等效劑量的舒芬太尼和芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛效果相同,Rolfseng比較了1μg/ml舒芬太尼和3.5μg/ml芬

36、太尼復合0.1%布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，結果：兩組的起效時間和鎮(zhèn)痛效果相同，芬太尼組的惡心嘔吐發(fā)生率較低。(Eur J Anaesthesiol, 2002, 19: 812-8) Connelly比較了20μg舒芬太尼和100μg芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，兩組的鎮(zhèn)痛效果、持續(xù)時間（舒芬太尼138min，芬太尼124min）及副作用發(fā)生率均無差異。(Anesth Analg, 2000, 91: 374-8)Le Guen比

37、較了0.25μg/ml舒芬太尼和2μg/ml芬太尼復合0.125%布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，結果:兩組的鎮(zhèn)痛效果和分娩方式無差異，舒芬太尼組運動阻滯和皮膚搔癢發(fā)生率較低。( J Clin Anesth, 2001, 13: 98-102)Cohen認為硬膜外舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼，這可能與舒芬太尼的相對劑量較大有關（舒芬太尼1μg/ml，芬太尼2μg/ml）。 (Can J Anaesth, 1996, 43: 341-6),

38、51,舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（1）,52,舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（2）,53,舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（3）,54,舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（4）,55,潛伏期鎮(zhèn)痛（1）,56,潛伏期鎮(zhèn)痛（2）,57,潛伏期鎮(zhèn)痛（3）,58,鎮(zhèn)痛時機對于產(chǎn)程和分娩方式的影響,Chestnut（1994）：比較宮口4cm時開始鎮(zhèn)痛，并不延長

39、產(chǎn)程、增加催產(chǎn)素用量、器械產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率； Wong（2005）Rogers（1999）：宮口3cm時開始鎮(zhèn)痛，不增加器械產(chǎn)率。 本研究潛伏期組的剖宮產(chǎn)率較高的原因：①疼痛程度劇烈表明難產(chǎn)的因素較多；②鎮(zhèn)痛時機提前使得產(chǎn)程中的難產(chǎn)因素暴露的幾率間增加。,59,美國婦產(chǎn)學院（ACOG）guideline,2000年：初產(chǎn)婦應盡可能等到宮口4-5cm時開始鎮(zhèn)痛；2002年：產(chǎn)婦不應務必等到宮口4-5cm時再開始鎮(zhèn)痛。,60,自控硬膜外

40、低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設置（1）,61,自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設置（2）,62,自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設置（3）,63,自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設置（4）,64,第二產(chǎn)程延長的主要機制,推動力減弱：骶神經(jīng)阻滯影響了胎頭對會陰部的壓迫感；抑制Ferguson flex：（動物）陰道擴張促使內(nèi)源性催產(chǎn)素釋放；盆底肌肉松弛：影響胎兒下降。,65,PCEA分娩鎮(zhèn)痛的程序,簽署知情同意書；

41、開放上肢外周靜脈；監(jiān)護產(chǎn)婦生命體征 ；監(jiān)護胎心、宮縮；L2~3間隙穿刺，硬膜外腔注入0.1%羅哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼10-15ml；PCA泵：0.08%羅哌卡因＋0.4μg/ml舒芬太尼，設置：背景量6ml/h，PCA 4ml，鎖定時間20min。 分娩結束停泵，產(chǎn)婦避免仰臥位。,66,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）美國婦產(chǎn)學院（ACOG）,分娩疼痛和剖宮產(chǎn)手術一樣，都是一種病理的狀態(tài)。病人在醫(yī)生的看護下卻經(jīng)歷著劇烈

42、的疼痛，這是令人難以接受的，產(chǎn)婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對適應證。,分娩鎮(zhèn)痛的管理,尊重孕婦自愿的原則，嚴格掌握椎管內(nèi)穿刺置管操作禁忌癥和產(chǎn)科相關禁忌癥，并完善鎮(zhèn)痛前相關醫(yī)患溝通等必備手續(xù)。應有專用產(chǎn)房嚴格無菌操作，需要具備監(jiān)測、搶救設備及急救藥品，專人操作管理。,,鎮(zhèn)痛平面應控制在T10以下，應象手術麻醉管理病人一樣，管理好分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，并應記錄相應的記錄文書。產(chǎn)科應積極觀察產(chǎn)程進展，宮縮強弱以及胎兒變化，記錄分娩進程及經(jīng)過。,,分

43、娩鎮(zhèn)痛中應加強監(jiān)測BP、HR、RR、SPO2、ECG，胎心、宮縮、VAS評分、運動阻滯情況等。如遇宮縮乏力應積極考慮使用縮宮素，適當降低局麻藥的濃度，積極的產(chǎn)程管理，維護正常的產(chǎn)力。分娩完畢，硬膜外導管應留置觀察2小時，產(chǎn)婦無異常情況再拔除硬膜外導管。,分娩鎮(zhèn)痛縮宮素的使用,正常產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿整個分娩過程。臨床分娩鎮(zhèn)痛所使用藥物從種類、濃度、劑量及給藥方式上雖然

44、都能達到或接近理想狀態(tài)，但椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的實施畢竟還是會對正常產(chǎn)力造成或多或少的影響因此分娩鎮(zhèn)痛病例時有需要配合使用縮宮素適當加強子宮收縮力的情況，但一定要在產(chǎn)科醫(yī)生指導下使用，且僅限于評估宮縮乏力時，應避免為了增加產(chǎn)力過度使用致宮縮過強出現(xiàn)其他異常情況。,分娩鎮(zhèn)痛的轉歸,與沒有人工干預的自然分娩一樣，分娩鎮(zhèn)痛也存在中途需要轉變?yōu)槿斯て矢股a(chǎn)的情況，多數(shù)是因為胎兒監(jiān)測情況異常經(jīng)處理效果不理想，產(chǎn)科醫(yī)生提出中止分娩鎮(zhèn)痛，積極實施剖宮產(chǎn)。

45、,分娩鎮(zhèn)痛問答,硬膜外止痛法會傷害我的脊髓嗎,,這個過程手續(xù)都由訓練有素的麻醉醫(yī)師施行，其位置位于下腰椎處，因此，造成這種傷害的可能性是微乎其微的。,硬膜外止痛法會導致背痛嗎,,產(chǎn)婦在正常生產(chǎn)后通常有背痛現(xiàn)象發(fā)生，但施行硬膜外止痛法僅有可能在針尖插入的部位，有一至二天觸痛的感覺。,在硬膜外藥物停用后,腿何時能恢復知覺呢,,這完全視你所接受局部麻醉劑的型態(tài)和濃度而定。通常在你生產(chǎn)完后，將會從你的背部移除這條導管，因此知覺將在幾小時內(nèi)恢復正

46、常。,什么時候該開始使用硬膜外止痛法,,可在分娩第一階段中任何時候使用。由你的產(chǎn)科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師幫你決定何時才是最佳的使用時機。,無痛分娩會傷害嬰兒嗎,,施行無痛分娩，是以維護母親與胎兒的安全為高原則。無痛分娩的藥物濃度遠低于一般半身麻醉的劑量，經(jīng)由胎盤吸收的藥物量微乎其微，對于胎兒并無不良影響。,無痛分娩會延長生產(chǎn)時間嗎,,過去在無痛分娩使用的局部麻醉藥，濃度較高，確實會延長產(chǎn)程;近年來的產(chǎn)科麻醉均使用極低濃度的麻醉藥物，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程因受

47、到無痛分娩的影響而延長的機率，已經(jīng)大幅降低。,無痛分娩真的完全不痛嗎,,疼痛是個人主觀的感受，因人而異；止痛藥物的給予則可以精確定量。目前的技術可以做到減痛分娩，或是完全不痛的無痛分娩，這完全決定于產(chǎn)婦的要求與反應。我們建議，保留輕微的子宮收縮感覺是最好的無痛分娩方法。根據(jù)統(tǒng)計，有85%的母親做無痛分娩后完全不痛，12%的母親有適當程度的緩解，但是有3%的失敗率。,小結,分娩鎮(zhèn)痛的實施，極大的解決了孕婦分娩時的痛苦不同分娩