特發(fā)性炎性肌病的診治

1、姜麗麗江西省人民醫(yī)院風濕免疫科2016年4月,多發(fā)性肌炎和皮肌炎,,概述,,PM/DM是一組橫紋肌非化膿性炎性肌病，多累及四肢近端及頸部肌群，皮肌炎還伴有多種形態(tài)的皮膚損害，且常伴多個內臟器官受累，可伴發(fā)腫瘤和其它結締組織病。 我國發(fā)病率尚不清楚，國外報道約為0.6-1/萬，女性：男性約2：1，DM較PM多見，成人兒童均可發(fā)生，呈雙峰型，10-15歲，45-60歲。 確切病因不

2、明，遺傳及環(huán)境因素可能與本病發(fā)生有關。,發(fā)病機制,,1、細胞免疫：在PM中發(fā)揮重要作用：,,發(fā)病機制,,,,2、體液免疫：在DM中發(fā)揮重要作用：,臨床特征,,1、PM：,骨骼?。撼扇硕嘁?，隱襲起病，數(shù)周至數(shù)月內逐漸進展；對稱性四肢近端肌無力，可伴肌痛或肌肉壓痛；病程長者可出現(xiàn)肌萎縮；半數(shù)可有頸屈肌無力，眼肌及面肌很少累及,臨床特征,,臨床特征,,骨骼肌外表現(xiàn)：1、肺部：間質性肺炎、肺纖維化、胸膜炎最常見；2、消化道：咽、食管上

3、段橫紋肌常見，吞咽困難、飲水嗆咳；食管下端和小腸蠕動減弱與擴張引起反酸、食管炎、咽下困難等3、心臟：有癥狀者少見，如心肌炎、心包炎等，晚期心衰和惡性心律失常4、腎臟：少見，蛋白尿、血尿、管型尿。罕見爆發(fā)型可表現(xiàn)為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、腎衰竭。,臨床特征,,臨床特征,,2、DM：,典型皮肌炎：除與PM有相同的肌肉及內臟受累外，有特征性的皮損：向陽性皮疹、Gottron疹、甲周病變、技工手、皮下鈣質沉著等； 無肌病性皮

4、肌炎（ADM）：僅有皮膚受累而無明顯肌肉病變； 無皮炎的皮肌炎：有典型肌無力表現(xiàn)，CK升高，皮疹不確定或短暫一過性，皮膚肌肉活檢符合典型DM表現(xiàn),臨床特征,,向陽性皮疹,臨床特征,,,Gottron疹,臨床特征,,,甲周病變,臨床特征,,,技工手,鈣質沉著,臨床特征,,,炎性肌病與腫瘤,病史5年以內的成人DM惡性腫瘤的發(fā)生率約為25％，PM約為10-15％，和ADM也有一定的相關性。 女性以乳腺癌和卵巢癌多見

5、，男性以肺癌和前列腺癌多見。其他相關的腫瘤有胰腺癌、胃癌、結腸癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。,臨床特征,,,抗合成酶抗體綜合征：,是PM/DM的亞型，除肌病表現(xiàn)外，還有發(fā)熱、間質性肺炎、關節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手”，血清抗合成酶抗體，多為抗jo-1抗體陽性。,輔助檢查,,一般檢查自身抗體肌酶譜肌電圖肌肉活檢/肌肉MRI,輔助檢查-----一般檢查,,血常規(guī)、ESR、CRP，均與肌炎活動程度不平行。Ig可增高，補體可減少，急性者血

6、肌紅蛋白含量增加，可估測肌病急性活動程度，損害廣泛者出現(xiàn)肌紅蛋白尿。,一般檢查：,輔助檢查-----自身抗體,,肌炎特異性自身抗體（MSAs）：,1、抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗體：目前發(fā)現(xiàn)十余種，與抗合成酶抗體綜合征密切相關，其中抗Jo-1抗體陽性率約10-30%，在ILD中陽性率高。 2、抗信號識別顆粒（SRP）抗體：病理表現(xiàn)突出的特點:肌纖維的壞死明顯，常無炎性細胞的浸潤 3、抗Mi-2抗體：多見于DM

7、，與皮疹相關。,輔助檢查-----自身抗體,,肌炎相關性自身抗體：,ANA（60-80%）；RF（20%）；抗Scl-70、抗PM-Scl、抗Ku抗體（伴發(fā)SSc）；抗SSA、SSB（伴發(fā)SS、SLE）,輔助檢查-----肌酶譜,,包括肌酸激酶CK、醛縮酶ALD、AST、ALT、LDH；CK最敏感，與肌肉損傷程度平行，常先于肌力和肌電圖的改變，肌力常滯后肌酶升高3-10w。,輔助檢查-----肌電圖,,常為肌源性損害，典型三聯(lián)征：時限

8、短、小型的多項運動電位；纖顫電位、正弦波；插入性激惹和異常的高頻放電。僅40%可檢到上述典型表現(xiàn)，10-15%無明顯異常，晚期可出現(xiàn)神經源性損害表現(xiàn)，因此對診斷無特異性，在于強調有活動性的肌病存在，指導肌活檢部位。,輔助檢查-----組織病理檢查,,輔助檢查-----組織病理檢查,,1、PM：,1、PM：,HE染色：纖維大小不一、變性、壞死和再生，炎性細胞浸潤，無特異性。,輔助檢查-----組織病理檢查,,MHC-I表達上調（綠色）

9、,CD8+T細胞侵犯表達MHC-I肌纖維(橙色),,,PM免疫組化：,MHC-I分子明顯上調，CD8+T細胞多灶狀分布在肌纖維周圍及內部，即“CD8/MHCI復合物”。,輔助檢查-----組織病理檢查,,2、DM：,2、DM：,肌束周圍肌纖維萎縮；炎性細胞分布于血管周圍或束間隔及其周圍；,輔助檢查-----組織病理檢查,,DM晚期毛細血管,正常毛細血管,,,DM血管病變：,肌內血管內皮細胞增生，密度減低，剩余毛細血管管腔明顯擴張

10、。,輔助檢查-----肌肉MRI,,診斷,,1975年Bohan/Peter標準：,1、對稱性近端肌無力2、肌活檢異常3、血清肌酶升高4、肌電圖示肌源性損害5、典型的皮膚損害,對PM過度診斷，不能與其他炎性肌病區(qū)分,診斷,,學者建議：增加肌活檢的免疫組化標準：PM： “MHCI/CD8+T”DM：“MHCI/B細胞/CD4+T/束周萎縮”,鑒別診斷,,1、高強度鍛煉引起的肌肉損傷：可有肌痛、無力，CK升高，活檢病理可有肌纖

11、維變性壞死及炎細胞浸潤，但免疫組化無PM特征性改變。2、感染相關性肌?。憾喾N病原體均可導致肌病，以病毒多見。其中HIV感染相關肌病的臨床癥狀、肌電圖、免疫組化均與PM相似，但病理片可見大量巨噬細胞浸潤。,鑒別診斷,,3.包涵體肌炎：發(fā)病年齡 >50歲，常同時累及四肢近端及遠端肌肉，股四頭肌萎縮明顯，上肢以屈腕和屈指肌無力為主，肌無力和肌萎縮對稱性差，光鏡下可見鑲邊小泡，電鏡在胞漿或胞核內發(fā)現(xiàn)包涵體是確診主要依據(jù)。,,鑒別診斷

12、,,4、電解質代謝紊亂：低鈣/高鈣，低鎂、低磷、高鉀/低鉀，高鈉/低鈉，其中低鉀性肌病最常見，下肢無力更多見，CK可顯著升高，低鉀糾正后CK快速恢復，但肌力恢復相對滯后5、甲狀腺相關性肌?。杭诇p、甲亢、甲旁亢，前者最常見，臨床表現(xiàn)類似，肌電圖及肌活檢不易區(qū)別，但免疫病理上無PM特征性改變。6.藥物性肌?。核?、秋水仙堿、胺碘酮、阿司匹林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羥氯喹、青霉素、利福平…,鑒別診斷,,7、 激素性肌?。阂娪陂L期大

13、量使用激素的患者，下肢無力加重，但CK正?；蜉^前無明顯變化。肌活檢普通染色鑒別意義不大，可通過增加或減少激素的量治療2-8周觀察臨床表現(xiàn)及CK變化。8、肌營養(yǎng)不良癥：一組原發(fā)于肌肉組織的遺傳病,表現(xiàn)為進行性的肌萎縮和無力。確診需行病理學檢查及基因檢測。,肌病活動性評估,,肌酶學檢查：CK,ALT,AST三種酶基本與肌無力,肌電圖和肌活檢異常平行. 肌力檢查：0-5級，MMT8 急性炎性反應產物：與肌

14、炎活動程度不平行 整體功能檢查：從事日常生活的能力，完成某項工作所需要的時間,接診要點,,病史： 誘因：劇烈運動？感染癥狀？特殊用藥？ 癥狀特點：隱襲？對稱？近端肌肉？?？茩z查： 皮疹：面頸、關節(jié)伸面、頸前V形區(qū)，后背 肌力檢查：四肢、頸部,?？茩z查（MMT8）,,,三角肌,肱二頭肌,腕伸肌,?？茩z查,,,股四頭肌,頸屈肌,足背屈肌,?？茩z查,,,臀

15、中肌,臀大肌,治療,,激素：,仍屬經驗性治療，尚無嚴密的臨床對照研究驗證。常用方案：1-2mg/kg.d,至CK恢復正常或肌力改善（約4-8w）后逐漸減量，減量方案遵循個體化原則，先快后慢，最小劑量長期維持。,治療,,二線藥：,有助減少激素用量 預防激素減量過程中疾病復發(fā) 激素治療2-3月后無效 疾病快速進展,治療,,甲氨蝶呤（MTX）：,最常用，有助控制肌肉炎癥及皮膚癥狀，起效較AZA快，口服7.5-15mg/w,可每周增加2

16、.5mg,至30－40mg/w。主要副作用是肝損害，主要見于長期用藥者，也可發(fā)生MTX肺炎。,治療,,硫唑嘌呤（AZA）：,既有細胞毒作用又有免疫抑制作用，口服100-200mg/d,起效慢，6月后尚可判斷是否有效。耐受性好，副作用相對少，主要包括血細胞減少，藥物熱以及肝毒性。,治療,,環(huán)孢素A（CosA）：,主要用于 MTX或AZA治療無效的難治性病例。起效較AZA快，常用100-150mg Bid，谷濃度在100-200mg/ml相

17、對安全，主要副作用為腎毒性。,治療,,環(huán)磷酰胺（CTX）：,不如MTX和AZA常用，單獨對控制肌肉炎癥無效，適用于伴肺間質病變。常用每月靜點0.5-1.0g/m2。需密切監(jiān)測血常規(guī)和尿常規(guī)，以免出現(xiàn)白細胞減少及出血性膀胱炎。,治療,,霉酚酸酯（MMF）：,對肌炎治療有很好前景，口服2g/d耐受性好，無嚴重骨髓抑制及肝毒性，需警惕嚴重感染，起效相對較慢，可能需3月。,治療,,羥氯喹（ HCQ）：,主要用于控制DM的皮膚病變和減少激素用量,

18、對肌肉病變無明顯作用.口服300-400mg/d,不良反應輕微，長期應用可能致視野缺損或視網膜病變。,治療,,IVIG：,常規(guī)劑量:1g/kg*2天或0.4g/kg*5天；每月一次小劑量療法： 0.1g/kg*5d/月,連用3月 0.8g/kg /月，連用6-12月療效：迅速降低PM肌酶水平，改善肌力，維持緩解；恢復對激素產生抗藥性的DM的療效；小劑量主要用于DM難治性皮疹或維持肌病