機(jī)械通氣的撤離和拔管的要點(diǎn)

1、機(jī)械通氣的撤離和拔管,福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科洪 東 煌,病例資料,患者鄭XX，男性，54歲，因”反復(fù)發(fā)熱13天，氣促2天”收住入院。入院前13天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴畏冷、寒戰(zhàn)，伴全身肌肉酸痛，自行服藥，仍反復(fù)發(fā)熱。2天前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.3℃，伴咯血、氣促，夜間無法平臥，癥狀逐漸加重，急診我院后，擬”發(fā)熱待查”收入院。,病例資料,血常規(guī),,,,病例資料,BNP:,病例資料,生化全套：,,病例資料,骨髓涂片：,,

2、病例資料,診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病、肺部感染、急性腎損傷、急性心力衰竭。經(jīng)抗感染、利尿、糾正酸堿失衡等治療后，氣促癥狀仍進(jìn)行性加重，咯血增加，末梢血氧飽和度雙路給氧僅維持在90%。,機(jī)械通氣？,病例資料,床邊胸片：雙肺彌漫性病變,機(jī)械通氣!,機(jī)械通氣VS撤機(jī),機(jī)械通氣,VS,撤機(jī),機(jī)械通氣時(shí)治療的手段，不是最終的目的。,什么是機(jī)械通氣的撤離？,機(jī)械通氣的撤離:是指逐漸降低機(jī)械通氣水平，逐步恢復(fù)患者自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過程。,機(jī)

3、械通氣的撤離是一個(gè)程序化的過程,撤機(jī)是一個(gè)過程！,,急性呼衰治療,入院,出院,評(píng)估和撤機(jī)篩查,自主呼吸實(shí)驗(yàn),拔管,再插管？,病情好轉(zhuǎn),撤機(jī)是一個(gè)過程！,撤機(jī)是一個(gè)過程！,評(píng)估與撤機(jī)篩查,評(píng)估和篩查目的：識(shí)別哪些患者符合撤機(jī)條件，并盡早撤機(jī)識(shí)別哪些患者不適合撤機(jī)，預(yù)防過早撤機(jī),進(jìn)行評(píng)估和撤機(jī)篩查！,評(píng)估和撤機(jī)篩查,2010年Heunks等發(fā)表綜述將困難脫機(jī)的因素歸結(jié)為ABCDE等5個(gè)因素：A（airway/lung）：氣道和肺B（

4、brain）：腦C（cardiac）：心臟D（diaphragm）:膈肌E（endocrine）：內(nèi)分泌,評(píng)估與撤機(jī)篩查,1．A（airway/lung）：氣道和肺 氣道和肺部疾病多是引起呼吸衰竭的直接原因，如肺部感染、ARDS、氣道痙攣及氣胸等；及時(shí)糾正病因是撤離機(jī)械通氣的首要條件。,評(píng)估與撤機(jī)篩查,2．B（brain）：腦評(píng)估患者呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力： 如急性腦血管意外、缺血缺氧性腦病后并發(fā)的中樞性呼吸衰竭?自

5、主呼吸是否恢復(fù)？評(píng)估患者精神狀態(tài)/心理因素？ 譫妄？焦慮？ 或者對(duì)呼吸機(jī)存在心理依賴等？,評(píng)估與撤機(jī)篩查,3．C（cardiac）：心臟血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？撤機(jī)同樣考驗(yàn)心臟功能！評(píng)估：無液體過負(fù)荷?評(píng)估：心臟收縮力？無心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化？,撤機(jī),胸腔負(fù)壓增加,回心血量增加,心臟前負(fù)荷增加,,,,評(píng)估與撤機(jī)篩查,4、D（diaphragm）:膈肌膈?。汉粑妮o助肌肉如：重癥肌無力危象、格利 巴利綜合癥所致肌

6、無力是否 糾正？營(yíng)養(yǎng)不良性肌肉萎縮？長(zhǎng)期 機(jī)械通氣后，呼吸機(jī)廢用性 萎縮？,評(píng)估與撤機(jī)篩查,5．內(nèi)分泌及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定？無明顯高熱，體溫＜38℃無嚴(yán)重酸堿失衡血紅蛋白8-10g/dl穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境(無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等，如低磷血癥影響呼吸肌的收縮功能),評(píng)估和撤機(jī)篩查,撤機(jī)評(píng)估5因素：A：氣道和肺B：腦C：心臟D：膈肌E：內(nèi)分泌,評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo),1、評(píng)估患者換氣與通氣功能？動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在

7、可接受范圍：呼氣末正壓（PEEP）≤5cmH2O； 吸入氧濃度≤40%-50%；,PaO2≥60mmHg,氧合指數(shù)>200,PaCO2:30-50mmHg或COPD患者達(dá)緩解期水平,評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo),評(píng)價(jià)自主呼吸能力的指標(biāo)：測(cè)定患者自主呼吸能力的生理指標(biāo)，進(jìn)而評(píng)估患者的自主呼吸能力。評(píng)價(jià)自主呼吸能力的指標(biāo)：淺快呼吸指數(shù)（f/VT）0.1秒末閉合氣道壓（P0.1)最大吸氣負(fù)壓（MIP）靜息分鐘通氣

8、量(MV),評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo),淺快呼吸指數(shù)RSBIf/V T ≤80次/min·L 多預(yù)示撤機(jī)成功f/V T 80~105次/min·L 需警惕撤機(jī)f/V T ≥105次/min·L 預(yù)示撤機(jī)失敗 鎮(zhèn)靜、肌松藥物的使用可影響準(zhǔn)確性,淺快呼吸指數(shù),,,呼吸頻率,潮氣量,頻率越慢，潮氣量越大，淺快呼吸指數(shù)越低,頻率越快，潮氣量越小，淺快呼吸指數(shù)越高,12,0.6L,24,

9、0.3L,評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo),氣道閉合壓（P0.1)測(cè)定：吸氣開始0.1s時(shí)測(cè)得的氣道內(nèi)壓力，即吸氣開始0.1秒時(shí)氣道突然閉塞所測(cè)得的壓力.正常值：3-4mbar,,評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo),氣道閉合壓（P0.1)理論上反映中樞呼吸驅(qū)動(dòng)能力，且不受膈肌力量的影響；過高：呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需呼吸中樞增加驅(qū)動(dòng)促進(jìn)呼吸肌收縮，比如COPD， P0.1達(dá)到 -6 mbar ，即表示很快將發(fā)生呼衰 （呼吸肌疲勞）；

10、過低：呼吸驅(qū)動(dòng)不足，比如腦干梗塞。,評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo),最大吸氣負(fù)壓(NIF)：最大吸氣負(fù)壓： 測(cè)量病人在一次呼氣后的最大吸氣力量。測(cè)量最大吸氣負(fù)壓時(shí)管路系統(tǒng)關(guān)閉。脫機(jī)成功的患者，NIF通常小于-30 cm H2O，而最大吸氣負(fù)壓剛到 -20 mbar 的病人往往不能成功拔管； NIF的精確測(cè)量需要患者的全力配合,評(píng)估與撤機(jī)篩查-評(píng)價(jià)指標(biāo),靜息分鐘通氣量(MV)：目標(biāo)MV：2×MV。MV<10L/min

11、提示呼吸負(fù)荷和死腔通氣未明顯增加；MVV較MV可大幅度增加提示尚有較充分的呼吸功能儲(chǔ)備。,,撤機(jī)是一個(gè)過程！,自主呼吸實(shí)驗(yàn),自主呼吸實(shí)驗(yàn)的意義： 符合撤機(jī)篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的撤機(jī)，因此，需要對(duì)患者自主呼吸的能力做出進(jìn)一步的判斷，即自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。,自主呼吸試驗(yàn),自主呼吸實(shí)驗(yàn)：短期降低呼吸機(jī)支持水平或斷開呼吸機(jī)后，觀察患者自主呼吸情況及各項(xiàng)生理指標(biāo)的變化，以對(duì)患者的自主呼吸能力做出判斷，并為撤機(jī)提供參考。T管給

12、氧CPAP模式PSV模式,評(píng)估自主呼吸能力！,自主呼吸實(shí)驗(yàn)方法-T型管,T管：直接斷開呼吸機(jī)，并通過T管吸氧；,,自主呼吸實(shí)驗(yàn)方法-CPAP,低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）：將呼吸機(jī)調(diào)整至CPAP模式，壓力一般設(shè)為3-5cmH2O；,自主呼吸實(shí)驗(yàn)方法-PSV模式,低水平的壓力支持通氣（PSV）：將呼吸機(jī)調(diào)整至 PSV 模式，支持壓力一般設(shè)為 5-8cmH2O。,自主呼吸實(shí)驗(yàn)方法,不舒服?,不合適?,,,,自主呼吸實(shí)驗(yàn)流程圖,是否

13、通過撤機(jī)評(píng)估,,是,,第2天,,是否通過SBT3min,是,,是否繼續(xù)SBT,,是,SBT試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間（30-120min）,無,,評(píng)估指標(biāo)有無異常,,SBT成功，考慮拔管,否,原因解除,,,SBT失敗，終止試驗(yàn)給予充分通氣支持積極查找失敗原因,,有,,否,但是，并非SBT成功就一定要拔管，失敗就一定不拔管。,撤機(jī)是一個(gè)過程！,撤機(jī)≠拔管,拔管條件：氣道通暢：無明顯發(fā)生舌后墜、喉頭水腫等致氣道阻塞的臨床傾向氣道保護(hù)能力（神志清楚

14、、咳嗽、吞咽反射良好）可有效地清除氣道內(nèi)分泌物并防止誤吸；,拔管前準(zhǔn)備-拔管預(yù)測(cè)指標(biāo),自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功后，在拔除氣管插管前仍需對(duì)拔管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括：氣道通暢程度的評(píng)價(jià)： 上氣道阻塞評(píng)價(jià)；氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)；氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)： 咳嗽能力、分泌物、吸痰頻率等；,氣囊漏氣試驗(yàn),,拔管前氣道評(píng)估—?dú)饽衣庠囼?yàn),操作前準(zhǔn)備：,1.用物準(zhǔn)備簡(jiǎn)易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、測(cè)壓表。2.患者準(zhǔn)備：充分清除口鼻腔及氣囊上滯留物。,操作

15、流程：,1.將模式更換為V-A/C，根據(jù)患者情況設(shè)置合理參數(shù)。2.將監(jiān)測(cè)波形更換為容量-時(shí)間曲線。3.將氣囊完全放氣，待患者穩(wěn)定后，連續(xù)記錄5-6次呼出潮氣量的大小。取其中最小3個(gè)數(shù)的平均值。4.計(jì)算吸-呼出潮氣量的差值或相差率，并據(jù)此判斷氣囊漏氣試驗(yàn)是否陽(yáng)性。5.將氣囊充氣，測(cè)量并維持合適氣囊呀。6.恢復(fù)原模式及參數(shù)。,結(jié)果判讀：,1.潮氣量的差值＜110ml；2.（吸氣潮氣量-呼氣潮氣量）/吸氣潮氣量＜15%,,,,,氣

16、囊漏氣試驗(yàn),步驟：清除口鼻腔分泌物容控模式氣囊放氣計(jì)算吸氣和呼氣潮氣量差值,拔管前氣道評(píng)估—?dú)饽衣庠囼?yàn),氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)對(duì)于預(yù)測(cè)上氣道梗阻及再插管有較高的敏感性；氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)失敗，考慮延長(zhǎng)氣管插管時(shí)間或氣管切開，并考慮應(yīng)用氣道擴(kuò)張藥物或糖皮質(zhì)激素；假陽(yáng)性：肥胖、插管管徑大。適用范圍：氣管插管時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)插管，近期氣道損傷等上氣道梗阻的高危人群。,拔管前評(píng)估-氣道保護(hù)能力,氣道保護(hù)能力的評(píng)估：神志清楚，GCS評(píng)分≥8吸痰間隔

17、大于2小時(shí)白卡片實(shí)驗(yàn)咳嗽峰流量,拔管前評(píng)估-白卡實(shí)驗(yàn),白卡實(shí)驗(yàn)： 評(píng)估患者主動(dòng)咳嗽的力量將白色卡片放置在距氣管插管開口1-2cm處，鼓勵(lì)患者咳嗽，重復(fù)3-4次，如果分泌物噴到卡片上即為陽(yáng)性。,拔管前評(píng)估-咳嗽峰流速,咳嗽峰流速(CPEF)：測(cè)定方法：PSV模式下，PEEP=0，PS=6-8cmH20，測(cè)定咳嗽時(shí)最大流速CPEF≤60L/min拔管失敗的可能性是CPEF＞60L/min的9倍。分類：自主咳嗽峰流速

18、 非自主咳嗽峰流速,拔除人工氣道的方法,拔管前1.禁食/抽空胃內(nèi)容物2.長(zhǎng)期留置氣管導(dǎo)管者，提前予糖皮質(zhì)激素（霧化/靜脈）3.充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上/聲門下滯留物4.高?；颊咦龊迷俨骞艿臏?zhǔn)備,拔除人工氣道的方法,拔管時(shí)坐位/半坐位清除口鼻腔內(nèi)分泌物排空氣囊囑深吸氣，于深吸氣末在氣囊完全放氣的同時(shí)拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管囑患者咳嗽、咳痰，給予氧療(深吸氣咳嗽VS深呼氣咳嗽),拔除人工氣道的方法,拔管后1.

19、吸氧（FiO2酌情較原MV時(shí)上調(diào)10%）2.鼓勵(lì)并輔助患者咳嗽排痰3.禁食至少2h4.注意主訴，密觀生命征，復(fù)查血?dú)?病例資料,急性淋巴細(xì)胞白血病、雙側(cè)肺炎、咯血、重度貧血、急性心力衰竭、急性腎損傷,病例資料,是否具備拔管條件？,是否撤機(jī)？,A.氣道及肺部：病因是否去除？氧和？,D.膈肌等呼吸肌肉能力？,C.血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？,E.代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定？,B.腦：中樞呼吸驅(qū)動(dòng)力？,√,√,創(chuàng)造撤機(jī)的條件,病因是否去除？,氧合情況如何

20、？,肺部感染+咯血+心力衰竭,治療方案：泰能+他格適+米卡芬凈+利巴韋林抗感染格列衛(wèi)+VP化療方案垂體后葉素+止血藥物、輸血控制液體出入量,是否撤機(jī)？,血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？,代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定？,治療方案：感染性休克，去甲腎上腺素升壓心力衰竭，根據(jù)病情調(diào)整出入量,治療方案：CRRT、利尿維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；急性腎損傷的病因？腫瘤高負(fù)荷？輸血：糾正貧血；糾正低蛋白血癥,是否撤機(jī)？,病因是否去除？,氧合情況如何？,√,√,是否撤

21、機(jī)？,病因是否去除？,氧合情況如何？,√,√,是否撤機(jī)？,病因是否去除？,氧合情況如何？,√,√,是否拔管？,氣道保護(hù)能力？,氣道通暢情況？,撤機(jī)是一個(gè)過程！,撤機(jī)的ABCDE評(píng)估血?dú)夥治鰷\快指數(shù)、P0.1、NIF,T管/CPAP/PSV？SBT判斷標(biāo)準(zhǔn)？,上氣道通暢評(píng)估？氣道保護(hù)力評(píng)估？,技能：,咳嗽峰流速的測(cè)定:PSV模式，PEEP=0，PS=6-8cmH20觀察流速-時(shí)間波形測(cè)定咳嗽時(shí)/用力呼氣時(shí)最大流速；無法配合

22、時(shí)，可以氣道內(nèi)注入2ml生理鹽水，測(cè)定非自主咳嗽峰流速判斷標(biāo)準(zhǔn)： CPEF＞60L/min,技能：,最大吸氣負(fù)壓（MIP）:Evita 4 在手動(dòng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)進(jìn)行最大吸氣負(fù)壓測(cè)定。按住“ 呼氣控制 ” 鍵時(shí)，呼氣結(jié)束后將關(guān)閉管路系統(tǒng)，Evita 4測(cè)定最大吸氣力量。NIF的精確測(cè)量需要患者的全力配合脫機(jī)成功的患者，NIF通常小于-30 cm H2O,技能：,0.1秒末閉合氣道壓(P0.1)P0.1反映呼吸驅(qū)動(dòng)力和呼吸肌肉做功能力