氧療和機械通氣microsoftpowerpoint

1、危重患者機械通氣治療,,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科 王美霞,定義,在臨床上利用機械輔助通氣的方式，達(dá)到維持、改善和糾正患者由于諸多原因所致的急/慢性重癥呼吸衰竭的一種治療措施，稱為機械通氣支持（Mechanically ventilatory support）。 主要通過提高氧輸送、肺臟保護、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。,一、 概述,機械通氣的基本原理,目前臨床主要使用正壓通氣支

2、持肺功能。正壓通氣是指由呼吸機提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工通氣。任何正壓通氣方式均應(yīng)有三個必備的機械功能：起動、限定、切換。,呼吸機的機械功能,起動 開始于吸氣相，呼吸機開始送氣的驅(qū)動方式：三種方式—時間啟動（用于控制通氣）、壓力啟動、流量啟動（用于輔助通氣）限定 保證患者安全，限定呼吸機輸送氣體的量。（容量、壓力、流速） 切換 吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式（壓力切換、

3、流速切換 、容量切換 、時間切換） 。,呼吸機模式圖,呼吸機支持技術(shù),,呼吸機治療的目的,1.糾正急性呼吸性酸中毒 2.糾正低氧血癥， 改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn) 4. 防止肺不張5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕,降低顱內(nèi)壓,穩(wěn)定胸壁,一、 概述,呼吸機治療的適應(yīng)癥,1.通氣異常 常見于以下幾種情

4、況：(1)呼吸肌肉功能不全或衰竭：如呼吸機疲勞；胸壁穩(wěn)定性和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常；重癥肌無力；進行性肌營養(yǎng)不良等神經(jīng)肌肉疾病。（2）通氣驅(qū)動降低：如苯二氮卓類藥物中毒；肺性腦病。(3)通氣阻力增加和（或）阻塞：如哮喘、COPD.,2.氧合異常 常見以下情況： (1) 頑固性低氧血癥；ARDS (2)呼吸功明顯增加 3.呼吸形式嚴(yán)重異常， （1）呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分； （2）或

5、呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；4.需要鎮(zhèn)靜劑或肌松劑5.需要適當(dāng)?shù)倪^度通氣降低顱內(nèi)壓啊6.需要降低全身或心肌氧耗7.需要肺復(fù)張，防止肺不張。,,血氣分析提示嚴(yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時，就應(yīng)考慮機械通氣。如果實施機械通氣過晚，患者會因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機械通氣的療效顯著

6、降低。因此，機械通氣宜早實施。,呼吸機治療的相對禁忌癥,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡和肺囊腫的呼吸衰竭張力性氣胸低血容量者嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭。,一、 概述,但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應(yīng)用機械通氣，以避免患者因為嚴(yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機械通氣無絕對禁忌癥。,機械通氣并發(fā)癥,1.呼吸機相關(guān)性肺損傷是指機械通氣對

7、正常組織的損傷或使已損傷的肺組織進一步加重。包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。為了避免和減少呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，機械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高的平臺壓，吸氣末的平臺壓不超過30-35cm，同時設(shè)定呼氣末正壓。,,2.呼吸機相關(guān)性肺損傷：呼吸機相關(guān)性肺炎是指機械通氣48小時發(fā)生的院內(nèi)感染。發(fā)生率約28%預(yù)防措施：防止胃內(nèi)容物反流誤吸。,,3.氧中毒：長時間吸入高濃度的氧導(dǎo)致的肺損傷小于50%的氧是安全的。當(dāng)病情嚴(yán)重必須吸

8、高濃度的氧時，應(yīng)避免長時間吸入，盡量不超過60%。,,4.呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機相關(guān)的膈肌功能不導(dǎo)致脫機困難，延長機械通氣時間和住院時間。機械通氣應(yīng)盡量保持自主呼吸，加強呼吸機的鍛煉。加強營養(yǎng)。,常用通氣方式,自主呼吸情況肺部病理生理改變 選擇合適的通氣方式。合理調(diào)節(jié)呼吸機才能保證既達(dá)到治療目的，又減少對病人的生理干擾和肺部損傷。,（1）. 控制通氣（controlled ventilation, CV）,CV是

9、指呼吸機完全替代患者的自主呼吸，其呼吸頻率、潮氣量、吸呼比及吸氣流速均按予設(shè)值進行。特點：用于嚴(yán)重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。如麻醉，中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙的患者。缺點：如參數(shù)設(shè)置不當(dāng)時，常發(fā)生通氣過度或通氣不足，當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)及增強時常發(fā)生人機對抗現(xiàn)象。應(yīng)用CV時間過長，易致呼吸肌萎縮而產(chǎn)生呼吸機依賴，。,,呼吸機完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù))； 呼吸所作功全由呼吸機承擔(dān)；本例吸氣流速為方形波(流速恒定). 無

10、平臺期； CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。,（２）輔助通氣（ＡＶ）,ＡＶ：是在患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機而實現(xiàn)通氣， 壓力觸發(fā) 按預(yù)設(shè)P、V、I;E、觸發(fā)靈敏度 容積觸發(fā)：按預(yù)設(shè)VT、V、I;E 呼吸功由患者和呼吸機共同完成。ＡＶ適用于呼吸中樞功能正常通氣弱的患者。優(yōu)點：減少人機對抗，有利于撤機。缺點：安全差,（3）.容量控制/輔

11、助通氣（Assist/Control Ventilation A/C）,是AV和CV的結(jié)合,當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或者患者自助呼吸將以預(yù)設(shè)的VT和F進行通氣即CV;當(dāng)患者自己能觸發(fā)呼吸機以高于預(yù)設(shè)頻率進行通氣即AV(包括P-ACV;C-ACV)是適用于沒有呼吸或呼吸很弱的病人。參數(shù)設(shè)置:容量切換-triger; VT; f; flow 壓力切換 -p; Ti; f; triger特點：病人的每一次呼吸

12、均被呼吸機支持，CV確保最低通氣量允許患者自助呼吸,利于人機協(xié)調(diào);呼吸肌得到休息.,輔助/控制通氣(A/C),,患者通過自主呼吸以負(fù)壓或流量方式來觸發(fā)呼吸機輸送氣體(在壓力曲線上有向下折返的小負(fù)壓波)；其他與CMV通氣波形無差別； 觸發(fā)閾過小易發(fā)生誤觸發(fā)。,（4）.同步間歇指令通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV）,是自主呼吸和CV相結(jié)合的模式適用于自主呼吸

13、較弱的病人或撤機過程中特點：確保最低通氣量 減少患者和呼吸ide對抗 有利于脫機,,,,（5）.壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation PSV）,屬于部分通氣支持的模式,患者自主觸發(fā)\壓力目標(biāo)、流量切換的模式。即參數(shù)設(shè)置：PS、觸發(fā)靈敏度特點：適用于呼吸驅(qū)動正常，呼吸弱 減少人機對抗，降低呼吸功，減少呼吸肌的萎縮 呼吸機必須設(shè)定恰

14、當(dāng)?shù)暮粑鼤和缶?（6）.持續(xù)氣道正壓（Continuous Possitive Airway Pressure CPAP）,在自主呼吸的條件下，整個呼吸周期內(nèi)起到保持正壓，是PEEP在自主呼吸條件下的特殊應(yīng)用。特點：適用于通氣功能正常的低氧患者。適用于呼吸中樞正常的病人,,1.吸氣期由于恒定的正壓氣量﹥吸氣氣量 TV↑2.呼氣期氣道正壓氣道PEEP的作用 優(yōu)點：增加功能殘氣量、肺泡內(nèi)壓，改善氧合.

15、 防止肺泡萎陷，增加肺的順應(yīng)性，降 低呼吸功，對抗內(nèi)源性的PEEP,（7）雙水平氣道正壓通氣 (bi-phasic positive airway pressure, BIPAP/BiLevel/DuoPAP),是指機械通氣或自主呼吸時，呼吸機交替給予兩個不同水平的氣道正壓，且這兩個壓力均采用壓力控制方式。特點：P1相當(dāng)于吸氣時間；T1相當(dāng)于呼氣時間； P2相當(dāng)

16、于PEEP；T2相當(dāng)于呼氣時間； 自主呼吸和控制呼吸均可應(yīng)用。在兩個壓力水平上均可由自己的呼吸,,BIPAP的通氣參數(shù)設(shè)置,,BiPAP模式可以通過定期釋放PEEP的方式 特殊類型的壓力釋放通氣缺點： 吸氣壓不足，對氣道阻力高及順應(yīng)性差的患者，難以保證通氣量。,Advanced dual controlAdaptive Support Ventilation, ASV,Hami

17、lton GaelileoOperator input: ideal body weight FiO2 % of minute ventilation to support PEEP,Adaptive Support Ventilation( ASV ),Advanced dual control ( between bresths )呼吸機監(jiān)測： 分鐘通氣量(MV)； 呼吸

18、力學(xué)參數(shù)(Cdyn, Raw, TC, etc) 自動調(diào)整通氣參數(shù)(rate, pressure limit, inspiratory time) 自動調(diào)整通氣模式以減少患者的WOB。,ASV的吸呼切換,Trigger: patient or machineLimit: inspiratory pressureCycle: time or flow,ASV,優(yōu)點： 提供與與患者的實際情況相符的通氣；

19、有利于撤機； 減少VILI的發(fā)生？缺點： 若存在漏氣可導(dǎo)致呼吸機內(nèi)計算不準(zhǔn)； 生理死腔的精確估計； %MV的正確設(shè)置。,,參數(shù)的設(shè)置,流速-時間曲線( F-T curve )的設(shè)置,八種流速-時間曲線(F-T curve),呼吸機在單位時間內(nèi)輸送出氣體量或氣體流動時變化；橫軸代表時間(sec), 縱軸代表流速(Flow), 在橫軸上部代表吸氣流速,橫軸下部代表呼氣流速；,流速的選擇,一般容量預(yù)設(shè)性通

20、氣才設(shè)吸氣流速，理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速可設(shè)置在40-100L/min之間,輔助通氣時病人用力、呼吸功、人機的協(xié)調(diào)性均取決于吸氣峰流速的選擇；控制通氣時由于吸氣時間的限制，峰流速可低于40 L/min,壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。流速波形在臨床常用恒流（方波）或減速波或方波。,呼吸頻率的設(shè)定：,※ 呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)

21、 PCO2水平及自主呼吸強度等決定； ※ 原則上：成人通常設(shè)定為12-20次/分； ※ 急/慢性限制性肺疾病時也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過 20次/分，但應(yīng)避 免呼吸頻率過快導(dǎo)致氣體陷閉及PEEPI增加鉗夾， 否則為克服過高的PEEPI使呼吸功增加，導(dǎo)致氣壓傷等，最終精確調(diào) 整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT

22、與f。,吸入氧濃度（FiO2）,一般低于50-60%.使SaO2>90%.機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低設(shè)定FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；,吸氣時間/I：E設(shè)置,I:E的選擇是基于患者的血流動力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適

23、當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機同步性，自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比,觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié),一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5ー-1.5cmH2O, 流速觸發(fā)常為2-5L/min；合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調(diào)；若觸發(fā)敏感度過高，會引起與病人用力無關(guān)的自動觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)

24、荷，消耗額外呼吸功。,,肺保護策略 小潮氣量 最佳PEEP 允許性高碳酸血癥,PEEP的特點,優(yōu)點： 使萎陷的肺泡重新擴張 增加FRC和肺順應(yīng)性 改善通氣和氧合 減少肺內(nèi)分流缺點： 胸內(nèi)壓升高影響循環(huán)功能,最佳PEEP,最佳PEEP是在保持 FiO2＜60%前提下，能使 PaO2≥60mmHg時的最低PEEP水平。使肺泡最大開放（尚未過度擴張）的最 低

25、PEEP值即為最佳PEEP。最佳PEEP時，肺的順應(yīng)性最佳。切變力顯著降低，肺損傷的機會小反射性肺血管擴張，肺循環(huán)阻力降低。,,一般患者4-6cmHO2,在ARDS時需要設(shè)置更高的PEEP水平，存在內(nèi)源性PEEP的患者，可以將外源性的PEEP設(shè)置為內(nèi)源性PEEP的80%。,,確定最佳PEEP的方法：1.低位拐點法;,,A. 自主呼吸；B. 指令通氣,測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP),,VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點,

26、以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù). B點(即笫一拐點，LIP) 似呈平坦?fàn)? 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 在B點處壓力再加上2~4 cmH2O為最佳PEEP值。 然后觀察A點(即笫二拐點，UIP), 在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少, 各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(UIP)時的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。,B,根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性,,P-V環(huán)從吸氣起點到吸氣肢終點(即呼氣開始)之間連接線即斜率, 右側(cè)圖向橫軸偏移

27、說明順應(yīng)性下降. 作為對照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸, 順應(yīng)性增加.,,2.臨床應(yīng)用最普遍的方法還是依據(jù)不斷調(diào)節(jié)不同水平FiO2和PEEP水平，選擇當(dāng)FiO2≤40%～50%、PaO2≥60 mmHg時的最低PEEP水平為最佳PEEP水平。多數(shù)情況下要反復(fù)調(diào)試，依據(jù)病情好轉(zhuǎn)與惡化，最佳PEEP水平也隨至改變。3.還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi 的80%時不增加總PEEP,人工氣道的建立,目前常用的方

28、法： 氣管插管導(dǎo)管 氣管切開導(dǎo)管,氣管插管,氣管插管是將導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，為氣道的通暢、有效引流及機械通氣提供條件。經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管,,氣管插管的適應(yīng)癥：上呼吸道梗阻氣道保護性機制受損氣道分泌物潴留實施機械通氣,氣管插管技術(shù),經(jīng)口氣管插管：原則上有氣管插管的適應(yīng)癥就可以用，嚴(yán)格講無明顯禁忌癥。經(jīng)鼻氣管插管： 禁忌癥：鼻出血；鼻腔阻塞、感染；鼻甲、竇骨

29、折,氣管切開,氣管切開是切開頸部氣管前壁，置入氣管切開套管，使病人可以通過新建立的氣道進行呼吸。,,預(yù)期或需要較長時間的機械通氣；上呼吸道梗阻導(dǎo)致氣管插管困難；減少通氣無效腔，利于機械通氣；口腔、頜面、咽喉、頭面部大手術(shù)或嚴(yán)重?fù)p傷的患者；高位頸椎損傷破傷風(fēng)患者發(fā)生喉痙攣,,,機械通氣的撤離,機械通氣的撤離是指在使用機械通氣的原發(fā)病得以控制，患者的通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機械通氣對呼吸的支持，使患者完全恢復(fù)自主呼吸的

30、過程。,定義：,機械通氣過程,,入ICU,開始MV,撤機可行性判斷,撤機前評價,SBT,拔管,再插管,,,,,,,出ICU,SBT：spontaneous breathing trial,自主呼吸試驗,,,,,,,失敗,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056,撤機過程應(yīng)占整個機械通氣時間的40%~50%,撤機篩查--機械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（2006年）,導(dǎo)

31、致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進行撤機的篩查試驗，篩查試驗包括下列四項內(nèi)容：①導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；②氧合指標(biāo)：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35③血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺

32、或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；④有自主呼吸的能力。,撤機常用的篩查標(biāo)準(zhǔn),如何評估初次撤機成功的機率,一般認(rèn)為符合下述標(biāo)準(zhǔn)才可開始撤機:咳嗽有力,無過多氣道分泌物,急性呼吸衰竭病因糾正;心血管狀態(tài)穩(wěn)定(心率≤140 次/min,收縮壓90~160 mmHg);代謝穩(wěn)定,酸中毒糾正;氧合狀況,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150 mmHg,呼氣末正壓(PEEP)≤8 cmH2O;

33、 肺功能情況,f≤35 次/min,最大吸氣壓≤-20~-25 cmH2O,VT>5 ml/kg,肺活量>10 ml/kg,RSBI<105 次/(min·L);意識清醒,即停用鎮(zhèn)靜劑,或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑但意識清醒或穩(wěn)定的神經(jīng)科患者。,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056,撤機方法,直接停機法間斷停機SBT(Spontaneous Breat

34、hing Trials)PSV(Pressure Support Ventilation)SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)SIMV+PSVNPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation)MVV(Mandatory Minute Ventilation)Closed-Loop ModesALV/VSV

35、ASV,SBT試驗方法,T管試驗低水平（5~8cmH2O）PSV低水平（5cmH2O）CPAP氣管導(dǎo)管補償（ATC，automatic tube compensation),----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.,SBT實施,ERS及ATS等學(xué)會推薦: SBT方法：用“T”型管呼

36、吸或低水平的壓力支持( PS水平,在成人5 ～ 8 cm H2O, 兒童≤ 10 cm H2O ), 加或不加5 cm H2OPEEP 應(yīng)用PEEP( 5 mL /kg) ,f /VT < 105次/ (L·min) - 1。任何一項異常,即認(rèn)為失敗。通過篩查階段后繼續(xù)SBT, 直至達(dá)30 ～120 min。因為SBT失敗的患者通常在SBT的前20 min內(nèi)失敗,而且有研究表明,初次SBT的成功率, 30

37、min與120 min SBT沒有差別,因此,現(xiàn)主張初次SBT只要做30 min。,試驗終止標(biāo)準(zhǔn),試驗結(jié)果處理,試驗成功立即撤機、拔管試驗失敗充分的呼吸支持積極尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT可否拔管???,----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.,病理生理學(xué)分類

38、為:呼吸負(fù)荷增加、心臟負(fù)荷增加、通氣驅(qū)動降低、神經(jīng)肌肉能力下降、神經(jīng)精神因素、代謝紊亂、營養(yǎng)問題,SBT失敗的患者,應(yīng)接受穩(wěn)定的、非致疲勞性的、舒適的通氣支持方式,拔管指證：,神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力生命體征平穩(wěn)。休克，上消化道出血，肝、腎功能損害，嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥基本控制。WBC低于10×109/L，體溫低于37.5°C停機吸氧條件下，自主呼吸時口唇及肢端粘膜無發(fā)紺,HR增加不超過20次

39、/分，RR增加不超過10次/分,收縮壓增加不超過10mmHg自主呼吸時VT≧5ml/kg,Pimax≦-25cmH2O在低流量吸氧條件下，自主呼吸2h,動脈血pH>7.30,PaO2 ≧60mmHg,若患者達(dá)到撤機標(biāo)準(zhǔn)或已經(jīng)撤機，考慮氣道損傷不嚴(yán)重，而患者又有較好的氣道防護能力，比較完善的咳痰能力，不容易發(fā)生吸入則可以拔管,復(fù)習(xí)題,1.機械通氣的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥？2.PEEP概念，作用。3.呼吸機撤離的方法4、氣管