急性肺栓塞的右心及血流動力學(xué)評估

1、急性肺栓塞血流動力學(xué)與右心功能的評價,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院吳炳祥,我中心急性肺栓塞一例,,患者：王X 性別：男年齡：25歲主訴：發(fā)熱伴胸悶、呼吸困難4天既往史：吸煙史2年，日?；顒由?，長期靜坐史。,住院號：10XXXX5 2014.02.20入院,患者信息,,患者于四日前出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽、咳痰?？人詴r有胸痛，伴胸悶、喘息、呼吸苦難?；顒邮谴⒓又?。患者病程中存在惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無暈厥。,現(xiàn)病史,,體溫

2、36.1℃，心率100次/分，呼吸28次/分，血壓140/90mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。肺動脈瓣聽診區(qū)可聞及P2亢進。雙下肢浮腫。,體格檢查,心電圖,SIQIIITIII形成，廣泛胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置,輔助檢查,輔助檢查,右心導(dǎo)管,危險分層評估,,,,對于此例患者，評估為急性肺栓塞中危組。造影提示栓塞面積較大，故給予抗凝+溶栓治療。,溶栓治療后監(jiān)測,溶栓治療后監(jiān)測,溶栓后12h,溶栓后1日,溶栓后2日,患者于癥狀好轉(zhuǎn)后

3、出院，出院后長期規(guī)律抗凝治療。,概 念,肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)功能障礙的一組病理生理及臨床綜合征。右心功能不全：是指由結(jié)構(gòu)或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能損害的一組復(fù)雜的臨床綜合征。,Walther A,Bottiger BW:Lungenembolie.Wien Med Wochenschr 2008;158:610-4,急性肺栓塞需根據(jù)病情

4、嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對患者進行危險度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)。,危險分層,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315,a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時可不需評價右心功能及心肌損傷情況,危險度標(biāo)識,Guidelines o

5、n the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315,,臨床指標(biāo)：休克或低血壓（收縮壓40mmHg持續(xù) >15分鐘,需除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量、或敗血癥等) 右心功能不全：右室增大、運動減低、超聲示壓力超負(fù)荷、BNP升高

6、 右心導(dǎo)管示右心壓力升高等 心肌損傷指標(biāo)：心肌鈣蛋白T/I陽性,,,根據(jù)病理生理改變，可從以下幾方面對血流動力學(xué)及右心功能進行評估：臨床表現(xiàn)輔助檢查： 1、心電圖 2、超聲心動圖 3、多排螺旋CT 4、放射性核素顯像 5、磁共振成像

7、 6、右心導(dǎo)管檢查實驗室檢查：BNP、NT-proBNP等,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),勞力性呼吸困難動脈系統(tǒng)低灌注征象心率增快、皮膚濕冷、少尿或無尿等低血壓狀態(tài)或休克急性右心室擴張征象肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂三尖瓣關(guān)閉不全雜音頸靜脈充盈或異常搏動外周靜脈淤血征象肝大壓痛，肝-頸靜脈反流陽性。急性肝淤血致右上腹脹痛，有時酷似膽絞痛。下肢水腫。,心電圖,結(jié)論：V1

8、導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Qr波形與右室功能障礙的存在密切相關(guān)，或許是預(yù)后的獨立預(yù)測因素。,心電圖,結(jié)論：入院時心電圖存在T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量與住院期間的復(fù)雜事件的發(fā)生率（包括死亡或兒茶酚胺的支持，需要心肺復(fù)蘇術(shù)或由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定等）相關(guān)。,（樣本數(shù)量40例）,心電圖,結(jié)論： 對比V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置、SIQIIITIII模式、右束支傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過速與右心功能不全的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)：對于APE患者出現(xiàn)的右心功能不全， V1-V3導(dǎo)聯(lián)

9、T波倒置的靈敏性和準(zhǔn)確性最高；而SIQIIITIII模式及右束支傳導(dǎo)阻滯特異性良好但精確性一般。,心電圖,心電圖改變可提示患者右心功能及血流動力學(xué)變化情況?？偨Y(jié)如下新近出現(xiàn)的肺性P波QRS波群改變SⅠQⅢTⅢ新發(fā)RBBB aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高 其他改變 如：V1導(dǎo)聯(lián)呈Qr型、右胸導(dǎo)聯(lián)V4R～V6R呈QS或Qr型也可提示右心功能變化。S-T段及T波改變V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置對于判斷急性PE者右心功能不全或許

10、是最為敏感和具有診斷價值的ECG指標(biāo)。而T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目可能與病變程度有關(guān)。,心電圖,超聲心動圖,超聲心動圖,急性肺栓塞合并右心功能不全的超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。目前沒有一個良好而客觀評價右心功能不全的指標(biāo)，大多數(shù)的研究通過定量檢測右心結(jié)構(gòu)及室壁運動的幅度來評價右心功能不全。 而常用的超聲檢測手段主要有：二維超聲心動圖、多普勒組織成像、三維超聲心動圖等。其在臨床應(yīng)用中各有利弊。,Baseline analysis

11、showed decreased strain of the midventricle of the RV (A). Follow-up analysis showed increased strain of the midventricle with treatment (B).,Park JH, et al. Int J Cardiol 2008;125:319-24,同時通過對比APE患者治療前后超聲心動圖相關(guān)指標(biāo)，還可發(fā)現(xiàn)：反應(yīng)

12、右心功能相關(guān)指標(biāo)如三尖瓣反流速度、肺動脈壓力、TAPSE、Tei指數(shù)等均出現(xiàn)明顯變化。,超聲心動圖,A：RVd/LVd>1提示嚴(yán)重的右室功能障礙（正常值應(yīng)小于0.6）。,B:胸骨旁短軸切面舒張期室間隔變平（左室呈D形）與右室壓力負(fù)荷升高有關(guān)。,超聲心動圖,超聲心動圖,超聲心動圖,我國“十五”期間40家中心入選502例APE患者，通過對超聲心動圖各項指標(biāo)與CTPA行一致性檢驗，并比較其與預(yù)后的關(guān)系。 發(fā)現(xiàn)：超聲心動圖檢測右心

13、功能可較好地預(yù)測APE患者預(yù)后，與CTPA一致性較好，與臨預(yù)后相關(guān)。聯(lián)合指標(biāo) TRPG>25mmHg + RVTD／LVTD>1，或許是提示大面積和次大面積APE的最佳參數(shù)。,超聲心動圖,我國專家共識中指出：超聲心動圖如出現(xiàn)右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等可視作右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)。 根據(jù)ESC2008指南，超聲心動圖判斷右室負(fù)荷過重

14、的標(biāo)準(zhǔn)為至少存在以下征象中的一種：①右心內(nèi)血栓；②胸骨旁右室舒張期內(nèi)徑＞30mm或③室間隔收縮期變平直；④無右心室肥大時三尖瓣血流加速時間＜90ms或三尖瓣反流壓差＞30mmHg。,超聲心動圖,超聲心動圖,Tei指數(shù)=(右室等容收縮時間+等容舒張時間)/肺動脈射血時間。脈沖多普勒測得右室Tei指數(shù)＞0.4或者脈沖組織多普勒測得右室Tei指數(shù)＞0.55提示右室收縮功能減退。,TAPSE：利用M型超聲在三尖瓣與右室游離壁交界處取樣，測量舒張

15、末至收縮末三尖瓣環(huán)的位移。TAPSE的正常值通常＞20mm，右心功能不全時通常＜16mm。,超聲心動圖,右心室等容加速度（IVA）由等容收縮期間三尖瓣環(huán)運動最大速度值除以達(dá)峰時間計算而得。,多排螺旋CT,多排螺旋CT,CT肺血管造影（CTPA）目前已成為診斷APE的一線方法，其不但可以直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子而做出診斷，同時可以通過分析心臟形態(tài)從而對右心功能進行評估。 目前考慮可能與右心功能相關(guān)的指標(biāo)及征象可能有：①RV

16、D／LVD>I；②室間隔平直或凸向左室；③肺動脈擴張；④上腔靜脈或奇靜脈增寬；⑤下腔靜脈對比劑的反流；⑥心包積液等。,多排螺旋CT,放射性核素顯像,放射性核素顯像,放射性核素顯像是檢測右心功能的重要無創(chuàng)性方法之一。日本心臟核醫(yī)學(xué)指南（JCS2010）指出其對于右室功能的評價證據(jù)等級為IIa B級。,K luge R, Barthel H, Pankau H, et al. Different mechanisms for chan

17、ges in glucose uptake of the right and left ventricularmyo cardiumin pulmonary hypertension. JNuclM ed, 2005, 46( 1): 25- 31,門控技術(shù)檢測心功能技術(shù)日益受到重視，而且具有同時評估左、右心室功能的優(yōu)勢。研究表明，門控心肌灌注顯像及門控心血池顯像測得的右室射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性良好（分別為44.2±8.5％，43.

18、2±9.6％）,JCS,2010 Guidenlines for clinical use of cardiac nuclear medicine.Circ J 2012;76:761-767,K luge等發(fā)現(xiàn)右心室與左心室的18F- FDG 攝取率的比值與肺動脈阻力呈正相關(guān),右心室葡萄糖代謝率與反映心室功能的Tei指數(shù)呈正相關(guān),初步肯定了右室葡萄糖代謝與右心功能的關(guān)系。,磁共振成像,磁共振成像,磁共振成像技術(shù)對于右心室的結(jié)

19、構(gòu)及功能評價與超聲心動圖及CT相比，其分辨率高、顯像清晰；無輻射；可多層面多參數(shù)、任意角度成像；無需幾何假設(shè)前提;準(zhǔn)確性及可重復(fù)性高。 而利用其電影技術(shù)能夠精確測量右室收縮末、舒張末容積，計算右室射血分?jǐn)?shù)，使其成為評價右室結(jié)構(gòu)及功能的金標(biāo)準(zhǔn)。而心肌組織標(biāo)記技術(shù)使追蹤心肌節(jié)段運動、定量分析及精確評價局部心肌功能成為可能。 但是它的費用較為昂貴，掃描時間長，禁忌證較多等限制了其臨床中的應(yīng)用。,ACCF/ACR/AHA/N

20、ASCI/SCMR,2010 Expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance.JACC Vol.55 No.23,磁共振成像,磁共振測量右室心排量方法：采用描記法測量個層面舒張末期及收縮末期面積，計算其差值，將其差值逐層相加，乘以掃描層深度可得到右室每搏輸出量。每搏輸出量乘以心率即為右室心排量。,右心導(dǎo)管檢查,右心導(dǎo)管檢查,通過右心導(dǎo)管檢查，可直接于心腔內(nèi)測定

21、右心及肺動脈壓力，同時可通過漂浮導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)變化及心功能指數(shù)。是評價血流動力學(xué)及右心功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,其缺點是無法顯示右心結(jié)構(gòu)及室壁運動的異常, 超聲心動圖或MRI等技術(shù)可與漂浮導(dǎo)管連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)互為補充。,右心導(dǎo)管檢查,右心導(dǎo)管檢查,Edwarsds Vigileo 血流動力學(xué)監(jiān)護系統(tǒng),BNP及NT-proBNP,BNP及NT-proBNP,急性肺栓塞時血栓阻塞肺動脈而導(dǎo)致肺動脈壓力的升高、右心擴大以，進而導(dǎo)致右心

22、室室壁張力的增加，促進BNP的釋放增加，表現(xiàn)為血中BNP及NT-proBNP濃度不同程度的增加。,大量研究證實BNP及NT-proBNP的升高均可作為患者右心功能評估的指標(biāo)，且為APE患者預(yù)后判斷的獨立因素。,BNP及NT-proBNP,認(rèn)為：BNP水平對于APE患者右心功能評價有明確意義。APE患者血漿BNP濃度大于90pg/ml需考慮存在右室功能不全。,BNP升高與正常組中死亡率分別為14%和2.2%，不良事件發(fā)生率分別為37%和1

23、3%。而NT-proBNP升高與正常組中死亡率分別為18%和1.3%,不良事件發(fā)生率分別為32%和5.3%。 證實：BNP及NT-pro的升高將導(dǎo)致出現(xiàn)臨床不良事件和死亡風(fēng)險的升高。,Frederikus A, Inge CM, M enno V.Huisman Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patien

24、ts with pulmonary embolism: a system ic review and meta analysis. Am J Respir Crit CareMed, 2008, 178: 425430,BNP及NT-proBN,Frederikus A, Inge CM, M enno V.Huisman Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction o

25、f adverse outcome in patients with pulmonary embolism: a system ic review and meta analysis. Am J Respir Crit CareMed, 2008, 178: 425430,BNP及NT-proBN,同時，以右心功能不全為終點進行薈萃分析提示：BNP升高組與正常組右心功能不全的發(fā)病率分別為85%和12%；NT-proBNP升高組與正常組右