目標導向的血流動力學管理

1、目標導向的血流動力學管理,廣西醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 黃冰,目標導向性治療,感染性休克的目標導向性治療容量管理的目標導向治療目標導向的血流動力學管理？安全 有效,ICU血流動力學管理的目標是什么？,壓力？ 血壓和中心靜脈壓可以嗎？容量？ 有多少容量指標可以獲得？流量？ 心排量？血壓 = 血流量 x 血管阻力1、病人的血管舒張導致容量過負荷，而其血壓沒有發(fā)生變化。2、當失血

2、發(fā)生時病人的血管攣縮，而其血壓(暫時)保持不變。,,,,,容量過負荷可能引起水腫加劇和延長呼吸功能不全,使用血管活性藥物可能引發(fā)心動過速,每博量SV,SV降低可能引發(fā)胃腸道缺血,心功能低下,心功能亢進,心功能正常,SV,前負荷 Preload,恰當?shù)囊后w治療可明顯改善氧供需平衡及病人的預后,Frank-Starling 曲線：理解液體管理的模型,,,,,容量過負荷可能較早出現(xiàn),通過血管活性藥物的使用將心功能提高到接近正常但導致

3、心臟氧耗增加,每博量SV,SV處于較低水平機體氧供不能保證,心功能低下,心功能亢進,心功能正常,SV,前負荷 Preload,試驗性液體治療可評估心功能狀況及病人的預后,Frank-Starling 曲線：理解液體管理的模型,氧的供需平衡是血流動力學管理的終極目標,什么樣的管理指標適合您的病人？,,,,HR,RR,T,SpO2,Hbg/Hct,ABG,ScvO2,SvO2,PAP,EKG,PVPI,EVLW,GEDV,SV,CEDV

4、,CVP,PAOP,pCO2,pO2,HR,BP Continuous,RR,T,SpO2,EKG,SVV,CO,低 危 病 人,高 危 病 人,NBP,Hbg/Hct,ABG,SV,CVP,HR,BP Continuous,RR,T,SpO2,EKG,SVV,CO,SVR,CVP,SVR,PVR,RVEF,血流動力學的優(yōu)化管理,正確了解和決策帶來正確的治療,,,足夠的知識、技術(shù)與技能優(yōu)化管理您的高危病人給予正確的治療決策使病

5、人的氧平衡始終處于氧供適合的范圍內(nèi),如何獲得需要的血流動力學數(shù)據(jù)？（從有創(chuàng)到微創(chuàng)）,GE Solar 8000MDash 3000/4000/5000,邁瑞 BeneView T8,PHILIPS,心電圖機,,,C3,如何獲得需要的血流動力學數(shù)據(jù)？（無創(chuàng)監(jiān)測）,如何獲得需要的血流動力學數(shù)據(jù)？（TTE和TEE）,如果心臟發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變，TTE和TEE將十分必要，如果此時僅僅依賴血流動力學監(jiān)測來指導容量管理，無疑是非常錯誤的。,臨床導向性

6、意見建議：血流動力學監(jiān)測的標準,,,,心臟外科手術(shù),高風險的非心臟手術(shù),胃腸 / 腹部大手術(shù)，大血管，神經(jīng)外科大型骨科手術(shù) (脊柱 / 骨盆),,加強醫(yī)療病房(ICU),,低危病人,高危病人,ASA 2,ASA 3,ASA 4+,Swan-Ganz,Swan-Ganz,Swan-Ganz,FloTrac – off pump and post-op care,FloTrac – off pump,FloTrac,FloTrac,

7、FloTrac,FloTrac / PreSep,Swan-Ganz,FloTrac + PreSep,低危病人,手術(shù)后病人不以呼吸循環(huán)障礙為主要原因的入住ICU病人監(jiān)測內(nèi)容：一、前負荷參數(shù)：CVP HR二、心肌收縮力參數(shù)：三、肺循環(huán)參數(shù)：四、后負荷參數(shù)：NBP、ARP,中危病人,重大手術(shù)以及兩個器官創(chuàng)傷術(shù)后病人感染性休克的術(shù)后病人以呼吸循壞衰竭為主要診斷而入住ICU的病人監(jiān)測內(nèi)容：一、前負荷參數(shù)：CVP、 SVV

8、二、心肌收縮力參數(shù)：CO (CI)、SV (SVI)三、肺循環(huán)參數(shù)：四、后負荷參數(shù)： NBP、ABP 、CABP,高危病人,器官移植術(shù)后、兩個以上重要器官手術(shù)后嚴重感染性休克、ARDS、心功能衰竭并肺水腫多器官功能障礙監(jiān)測內(nèi)容：一、前負荷參數(shù)：CVP、 SVV、 PCWP、 全心舒張末期容積 GEDV 、胸腔內(nèi)血容量 ITBV 二、心肌收縮力參數(shù)：CO (CI)、SV (SVI)、全心射血分數(shù)（GEF）、左心室收縮力指數(shù)

9、（dPmax）三、肺循環(huán)參數(shù)：血管外肺水 EVLW 、肺毛細血管通透性指數(shù) PVPI 四、后負荷參數(shù)：CABP、系統(tǒng)血管阻力 SVR (SVRI),心臟手術(shù),心內(nèi)分流瓣膜（特別是二尖瓣）關(guān)閉不全導致反流心臟結(jié)構(gòu)異常監(jiān)測內(nèi)容：應該基于PAC的監(jiān)測內(nèi)容或者依賴TEE/TTE的多普勒超聲監(jiān)測,建立具有腫瘤醫(yī)院特色的血流動力學管理系統(tǒng),1、腫瘤醫(yī)院的特色：腫瘤專業(yè)技術(shù)力量雄厚，而綜合支撐能力相對不足；2、病人的特點：80%以

10、上為惡性腫瘤病人；同時由于省級重點腫瘤醫(yī)院，承接的腫瘤病人病程較晚；3、重癥醫(yī)學科在醫(yī)院的定位：新建學科，從無到有，技術(shù)力量相對薄弱，而承擔的重癥救治任務則比較繁重。4、腫瘤醫(yī)院的ICU：接受的病人大多數(shù)是經(jīng)過了手術(shù)以及放、化療，已經(jīng)花了很多錢，如何把錢用在刀刃上，確確實實減少醫(yī)療費用。,血流動力學管理系統(tǒng)的主要成員,一、邁瑞監(jiān)護中心控制系統(tǒng)（帶16個終端）1、雙有創(chuàng)監(jiān)測設(shè)備：每床1臺，CVP、CABP；2、無創(chuàng)心排量監(jiān)測（IC

11、G）：1套；3、PAC監(jiān)測（依賴Swan-ganz導管）系統(tǒng)：1套；二、Philips監(jiān)護系統(tǒng)：PiCCO1（2006版）三、愛德華 Vigileo 監(jiān)護儀和 FloTrac 傳感器（2012年）,家族成員1 雙有創(chuàng)監(jiān)護儀,雙有創(chuàng)監(jiān)護儀的使用,常規(guī)術(shù)后監(jiān)護，維持正常的CABP和CVP特別應用于術(shù)后出血或者滲血的病人目標設(shè)定：動脈收縮壓 90-100mmHg （控制性降壓）

12、 CVP 正常范圍或略低 （保持一定的容量負荷）,家族成員2：無創(chuàng)心排量監(jiān)測（ICG）,ICG耗材和連接,按標準連接監(jiān)護電極,ICG血液動力學全參數(shù)顯示窗口,,ICG 的準確性,Sageman, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesiology. 2002; 16:8-14,快捷方便的獲得血液動力學信息連續(xù)

13、數(shù)據(jù)更新連續(xù)數(shù)據(jù)趨勢事實上無任何并發(fā)癥相對于有創(chuàng)和微創(chuàng)心排量監(jiān)測，費用較低。缺點：容易受到干擾,ICG的使用優(yōu)勢,家族成員3 愛德華 Vigileo,Vigileo提供的參數(shù),禁忌癥,體重在18公斤以下的病人嚴重的心律失常主動脈瓣關(guān)閉不全,家族成員4Philips PiCCO1,,,,,PiCCO指標和正常范圍,,,PiCCO血流動力/容量管理目標和決策,家族成員5 Swan-Ganz,Swan-Ganz 在臨床中

14、的重要地位（行業(yè)標準）提供臨床診斷與治療的重要依據(jù)：鑒別診斷心源性和非心源性水腫指導臨床用藥- 正性肌力藥物/血管活性藥物？ 提示肺動脈高壓的臨床信息評價心肌缺血的情況評價左心室前負荷指導臨床補液療法提供機體組織氧供與氧需的平衡情況,Swan-Ganz 的“困惑”,有創(chuàng)性的血流動力學監(jiān)測；Swan-Ganz置管需要培訓，Swan-Ganz參數(shù)解讀需要長時間積累臨床知識和經(jīng)驗；Swan-G

15、anz存在的置管并發(fā)癥；,目前還沒有能夠替代Swan-Ganz實現(xiàn)心臟內(nèi)部壓力和肺動脈壓力監(jiān)測以及氧供需平衡監(jiān)測的技術(shù)；Swan-Ganz自誕生以來幫助臨床醫(yī)生更深入的了解心臟與全身血液循環(huán)的生理和病理生理狀況；Swan-Ganz在危重癥領(lǐng)域和高危麻醉的處理中還是很有益處的。,血流動力學監(jiān)測事實,任何一種監(jiān)護設(shè)備，無論該設(shè)備是簡單還是復雜、有創(chuàng)還是無創(chuàng)，精確還是不精確，都不能改善預后，除非和治療手段相結(jié)合。只有正確的治療才能改變患