病人安全與用藥安全

1、,病人安全與用藥安全 ——注射劑的合理使用,主要內(nèi)容,病人安全目標(biāo)和臨床用藥安全藥物不良事件帶來(lái)的思考注射劑的合理使用部分特殊藥物,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《2009年度患者安全目標(biāo)》,目標(biāo)一 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員 對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二 提高用藥安全目標(biāo)三 嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之 間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)

2、行 醫(yī)囑目標(biāo)四 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)五 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控 制的基本要求,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《2009年度患者安全目標(biāo)》,目標(biāo)六 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八 防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十

3、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全,目標(biāo)二 提高用藥安全,2.1 診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理2.2 有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范2.3 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán) 格核對(duì)程 序，且有簽字證明2.4 在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注 意藥物配伍禁忌,目標(biāo)二 提高用藥安全,2.5 輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反 應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專

4、用 設(shè)施2.6 病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和 程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度 和程序，且有文字證明2.7 臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的 方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指 導(dǎo)2.8 合理使用抗菌藥物,用藥安全問(wèn)題,藥物作用的兩重性決定臨床用藥必須關(guān)注藥物的有效性和安全性兩方面。藥物的安全性問(wèn)題可能由藥物本身固有的藥理

5、作用或毒性作用所致不良反應(yīng)（ADR）造成，亦可能由藥物制劑的質(zhì)量低下或假劣藥物引發(fā)臨床傷害造成。此外、臨床用藥錯(cuò)誤（medication errors）亦是造成臨床用藥安全性問(wèn)題不可忽視的重要因素。,用藥安全問(wèn)題,鑒于此，藥物警戒強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥學(xué)界不僅要關(guān)注藥物不良反應(yīng)所致臨床傷害，更要注意發(fā)現(xiàn)和防范藥物質(zhì)量低下，假劣藥品以及臨床用藥錯(cuò)誤所致臨床用藥的安全問(wèn)題。,臨床常見用藥錯(cuò)誤,錯(cuò)用藥物；錯(cuò)用藥物劑型、規(guī)格或劑量；錯(cuò)用給藥途徑、給藥速率、給

6、藥時(shí)間和頻度；錯(cuò)用給藥周期；藥物調(diào)配錯(cuò)誤（藥物濃度配制錯(cuò)誤）；用藥方法錯(cuò)誤（如混懸劑服用前未經(jīng)搖勻）；藥物用于已知對(duì)該藥過(guò)敏的患者；過(guò)度使用注射制劑，特別是過(guò)度使用靜脈注射制劑等。,導(dǎo)致臨床用藥錯(cuò)誤的相關(guān)因素,醫(yī)藥工作者工作負(fù)荷過(guò)重、過(guò)于疲勞；醫(yī)藥工作者缺乏相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)藥工作者間工作交流不充分（處方醫(yī)囑字跡潦草、語(yǔ)言表述不清）；醫(yī)藥工作者工作環(huán)境不佳（光線不足，噪音太大或工作受到頻繁干擾）,導(dǎo)致臨床用藥錯(cuò)誤的相關(guān)因素

7、,處方用藥種類過(guò)多；處方配制、藥物應(yīng)用過(guò)程中需要頻繁換算劑量；藥名、包裝和標(biāo)簽的近似，造成用藥混淆；醫(yī)院缺乏有效的藥事管理制度和規(guī)范的工作程序，是導(dǎo)致臨床用藥錯(cuò)誤發(fā)生的重要因素。,例如 抗菌藥物不合理應(yīng)用,用藥適應(yīng)證選擇錯(cuò)誤；選藥錯(cuò)誤（如對(duì)適用窄譜抗菌藥物細(xì)菌感染患者，選用廣譜抗菌藥物）；細(xì)菌性感染患者抗菌藥物使用劑量與療程不足或過(guò)度；外科手術(shù)前后抗菌藥物不適當(dāng)?shù)念A(yù)防性應(yīng)用；大量使用尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明療效、安全性優(yōu)于常用抗菌藥物的新藥、貴

8、藥等。,舉例：2019年非手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理用藥情況,舉例：2019年衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)非手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理用藥情況,舉例：2019年手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理用藥情況,舉例：2019年衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理用藥情況,我國(guó)對(duì)喹諾酮耐藥的大腸,不同省市左氧耐藥的大腸埃希菌發(fā)生率分布圖,1-10 % 10-25% 25-50%

9、 50-70% >70% 未上報(bào)數(shù)據(jù),,,,,,,2019年我國(guó)對(duì)喹諾酮耐藥的大腸,2019年我國(guó)對(duì)喹諾酮耐藥的克肺,不同省市左氧耐藥的肺炎克雷伯菌發(fā)生率分布圖,1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% >70% 未上報(bào)數(shù)據(jù),,,,,,,近

10、年來(lái)我國(guó)主要藥物不良事件,2019年 ADR監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)乙雙嗎啉治療銀屑病 可能會(huì)引起白血病2019年 發(fā)現(xiàn)苯甲醇肌注可能導(dǎo)致兒童臀肌 攣縮癥2019年 發(fā)現(xiàn)甘露聚糖肽的嚴(yán)重不良反應(yīng)， 患者死亡2019年 齊二藥事件、欣弗事件2019年 SFDA（國(guó)家食品藥品監(jiān)督局）根 據(jù)ADR監(jiān)測(cè)情況，暫停了魚

11、腥草注射液 7個(gè)注射品種的使用 和審批,近年來(lái)我國(guó)主要藥物不良事件,2019年 SFDA通報(bào)“警惕加替沙星引起的血 糖異常、阿昔洛韋與急性腎功能衰 竭有關(guān)聯(lián)、利巴韋林的安全性問(wèn)題”2019年 上海甲氨蝶呤事件2019年 刺五加事件、茵梔黃事件2009年 雙黃連事件,苯甲醇致兒童臀肌攣縮癥,,藥物性耳聾,環(huán)丙沙星致皮下出血,誰(shuí)的責(zé)任？

12、以上嚴(yán)重事件給我們的思考,藥品是治病防病的，為什么會(huì)出現(xiàn) 如此嚴(yán)重的事件？,WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn),○處方的藥應(yīng)為適宜的藥物 ○在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格 保證藥物供應(yīng) ○正確地調(diào)劑處方 ○以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù) 服用藥物 ○確保藥物質(zhì)量安全有效,衛(wèi)生部抗菌藥物主要評(píng)價(jià)的內(nèi)容與要求,有適應(yīng)證（指征：細(xì)菌感染診斷／預(yù)防指征）藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數(shù)

13、（PK／PD 說(shuō)明書）用藥途徑溶媒治療用藥療程聯(lián)合用藥（指征）圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）更換藥品（依據(jù)）,注射劑合理使用,注射劑含義,將藥物制成供注入體內(nèi)的滅菌溶液、乳狀液或混懸液以及供臨用前配成溶液或混懸液的無(wú)菌粉末。,靜脈輸液：維持人體內(nèi)生理平衡、藥物治療、補(bǔ) 充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，見效快、生物利用度高、 可控制液體和藥物輸入速度以及輸

14、入 量等。我國(guó)醫(yī)院住院患者中80%以上接受輸液治療，而輸液中加入藥物的比例達(dá)到90%以上。,國(guó)內(nèi)注射劑的不合理使用現(xiàn)狀,注射劑的使用處于自由狀態(tài)、使用中存在以下不合理現(xiàn)象： 沒(méi)有明確適應(yīng)癥 注射藥物使用頻率過(guò)高 注射劑用于口服 混合注射配伍不當(dāng) 中藥注射劑的不合理使用 不安全注射 …………..,注射劑的危害,1 輸液反應(yīng)

15、1.1 熱原反應(yīng) 1.2 熱原樣反應(yīng) 1.3 過(guò)敏反應(yīng) 1.4 細(xì)菌污染引起的反應(yīng) ……..2 微粒異物3 注射劑的穩(wěn)定性…………,輸液反應(yīng),系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過(guò)低、藥液濃度過(guò)高、藥物配伍不當(dāng)、輸液速度過(guò)快及患者體質(zhì)差異

16、等因素引起。輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)41~42℃。,輸液反應(yīng)：熱原反應(yīng),為最常見的輸液反應(yīng)。其實(shí)質(zhì)是致熱物質(zhì)引起機(jī)體發(fā)熱的一種反應(yīng)。這種致熱物質(zhì)被稱為熱原質(zhì)——主要為內(nèi)毒素。機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素有一定的耐受范圍，被污染的靜脈輸液劑進(jìn)入體內(nèi)的熱原累積量超過(guò)人體的耐受量時(shí)，便發(fā)生熱原反應(yīng)。,熱原反應(yīng)主要表現(xiàn),體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高或降低，白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者伴

17、有惡心、嘔吐、頭痛以致昏迷，甚至導(dǎo)致休克、死亡。,輸液反應(yīng)：熱原樣反應(yīng),由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。當(dāng)使用的輸液劑或其臨床復(fù)配劑受到生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過(guò)程及輸液環(huán)境等污染，不溶性微粒超過(guò)限量或個(gè)體耐受閾值時(shí)，臨床上即可能發(fā)生熱原樣反應(yīng)。其臨床癥狀類似熱原反應(yīng)。,輸液反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng),除表現(xiàn)有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過(guò)敏反應(yīng)外，臨床常見有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，難與熱原反應(yīng)區(qū)別，應(yīng)注意鑒別。臨床表現(xiàn)為頭

18、痛、頭昏、氣急、心慌、發(fā)熱，甚至發(fā)生寒顫、惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼、神志模糊等，嚴(yán)重者可能過(guò)敏性休克。,藥物過(guò)敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)的鑒別要點(diǎn)                        

19、;        熱原反應(yīng)                              過(guò)敏反應(yīng)致病因素 &#

20、160;       熱原（內(nèi)毒素）              藥物本身 發(fā)病機(jī)制    內(nèi)毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中樞&

21、#160;      首次接觸某種藥物后，使機(jī)體致 敏，再次接觸同一藥物時(shí)，引起

22、 變態(tài)反應(yīng) 過(guò)敏體質(zhì)                無(wú)關(guān)       &

23、#160;                             密切相關(guān)

24、 發(fā)生人群            可群體發(fā)病                    主要與個(gè)體因

25、素相關(guān)，不會(huì)群體 發(fā)病 臨床表現(xiàn)  寒戰(zhàn)高熱,一般不會(huì)出現(xiàn)皮疹 可有發(fā)熱，但體溫一般相對(duì)低

26、 嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克， 多不伴有寒戰(zhàn)，皮疹常見， 但較少見，一般不會(huì)出現(xiàn)支 休克(可不伴有其它過(guò)敏癥狀) 氣管痙攣和喉頭水腫

27、 屬于Ⅰ型過(guò)敏類型 熱原檢測(cè)        &#

28、160;     多陽(yáng)性                              

29、60;                  陰性,輸液反應(yīng)：細(xì)菌污染引起的反應(yīng),被細(xì)菌或真菌污染的液體進(jìn)入患者體內(nèi)而引起的一種比熱原反應(yīng)更為嚴(yán)重的急性細(xì)菌性感染反應(yīng)，如嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥。,病例：過(guò)敏反應(yīng),某醫(yī)院腫瘤科患者，女，42歲，乳癌術(shù)后以紫杉醇210m

30、g，靜滴。輸液約5 min即出現(xiàn)心悸、氣緊、呼吸困難，面部發(fā)紺，大汗淋漓。查體：BP：0/0mmHg，呼吸32次/分，脈搏捫不清，雙肺呼吸音粗糙，心率48次/分，心音弱。立即停用紫杉醇，并給予吸氧、抗過(guò)敏處理。30min后患者癥狀逐漸緩解，面色恢復(fù)正常，血壓回升，心率維持在115次/分左右，患者神志清楚，血壓110/70mmHg。,紫杉醇靜脈給藥的程序：,詢問(wèn)過(guò)敏史，查血象；6~12h前給予地塞米松20mg,給藥前30~60min給予

31、苯海拉明50mg口服，西咪替丁300mg靜脈注射；紫杉醇135~175mg/m2的劑量先加于生理鹽水或5%葡萄糖溶液500~1000ml中，需玻璃瓶或聚乙烯輸液器，并用特制的膠管和0.22μm的微孔膜濾過(guò)；一般滴注3h；每15min監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸一次。,討論：,據(jù)報(bào)道即使預(yù)先給予高劑量皮質(zhì)激素、抗組胺藥仍會(huì)有41%~44%的患者發(fā)生皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，1.5%~3%有生命危險(xiǎn)。CrEL過(guò)敏反應(yīng)有劑量依賴性，血中2μl/ml即可發(fā)

32、生，輸液速度減慢過(guò)敏現(xiàn)象發(fā)生的一個(gè)有效措施。,微粒異物,微粒異物 多為不能代謝的物質(zhì)，直徑在50um以下時(shí)，肉眼不能發(fā)現(xiàn)，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。 注射液中的微粒已經(jīng)鑒別出來(lái)的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、真菌、真菌芽孢和結(jié)晶體等。,微粒異物,較大的微?？稍斐删植垦h(huán)障礙，引起血管栓塞微粒過(guò)多造成局部堵塞和供血不足，并進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺氧，產(chǎn)生水腫和靜脈炎異物還可以從血管侵入組織

33、，由于巨噬細(xì)胞的包圍和增殖引起肉芽腫進(jìn)入體內(nèi)微粒，>8um的粒子會(huì)沉積在肺部，<8um的粒子則沉積在肝、脾與骨髓中。,微粒異物來(lái)源,輸液劑制劑本身帶有的微粒配伍用小針劑(包括粉針劑）帶入的微粒中草藥注射劑中引入的微粒輸液設(shè)備引入的微粒輸液環(huán)境和操作過(guò)程中引入的微粒,注射劑的穩(wěn)定性,滲透壓PH值溶液濃度環(huán)境溫度…….,安全、合理使用注射劑的指導(dǎo)原則,1．注射劑均應(yīng)視為處方藥，患者使用注射劑，須持有醫(yī)生

34、處方。2．凡是口服可以收到效果的就不要注射。3．在不同途徑的選擇上，能夠肌內(nèi)注射的就不靜脈注射4．必須注射的應(yīng)盡可能減少注射次數(shù)，應(yīng)積極采用序貫療法（即急性或緊急情況下先用注射劑，病情控制后馬上改為口服給藥）。5．應(yīng)嚴(yán)格掌握注射劑量和療程，抗菌藥物使用三天后無(wú)效，方可考慮換藥。6．應(yīng)盡量減少注射劑聯(lián)合使用的種類，以避免不良反應(yīng)和配伍禁忌的出現(xiàn)。,影響注射劑輸注效果的主要因素,1 藥液性質(zhì) 1.1藥物的成分

35、 1.2藥物的滲透壓 1.3藥液的濃度 1.4藥物的刺激性 1.5藥液的溫度2 患者因素 2.1患者年齡 2.2患者體位

36、 2.3患者的病理狀態(tài) 2.4患者的耐受力,影響注射劑輸注效果的主要因素,3 輸液器裝置 3.1輸液器的滴系數(shù) 3.2輸液管 3.3茂菲式管液體高度

37、 3.4輸液瓶位置高低 3.5針頭大小4 輸注部位的血管 4.1血壓 4.2血管痙攣 4.3靜脈炎及栓塞5 人為因素,常用溶

38、媒的PH值,中國(guó)藥典.二部[S].2019,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,中藥注射液溶媒的選擇和穩(wěn)定性,※以專用溶媒（35~45%乙醇水溶液）先溶解,部分特殊藥物,滴注過(guò)程中應(yīng)注意避光的藥品,1 易發(fā)生光化降解的藥物 1.1 硝普鈉 1.2 吡啶類藥物 1.3 維生素類 1.4 噻嗪類藥物 1.5 喹諾酮類藥物 2 易氧化的藥物 2.1

39、酚類藥物 2.2 芳胺藥物 2.3 含有不飽和碳鍵的藥物 3 抗腫瘤藥物,對(duì)輸液器材有特殊要求的藥品分類,作用于循環(huán)系統(tǒng)藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物影響內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物抗腫瘤藥物維生素類天然藥物提取物聯(lián)合用藥其他：解毒藥、抗生素、造影劑,總結(jié),絕對(duì)安全的藥物是不存在的