胸腹聯(lián)合傷

1、綜述病例介病例介紹曹某某，男，46歲，2011年4月4日14：40入院。病人1小時前被他人用刀刺傷胸部，傷后感胸痛、胸悶、氣短，伴呼吸困難及胸壁出血不止。入院查體：T不升，P144次分，R32次分，BP7647mmHg，神志不清，面色蒼白，四肢發(fā)涼，貧血貌。左側前胸部有三處刀傷，傷口分別約5cm、4cm、5cm，均與胸腔相通，經傷口有氣體進出，背部正中有長約5cm的傷口，左肺呼吸音低、腹平坦、軟、無壓痛及反跳痛。CT：左側胸腔積液積氣，

2、左肺膨脹不全，左側背部皮下軟組織腫脹，背部皮下積氣，腹腔少量積液，左側腹腔內局部血腫。入院診斷：1：左側開放性血氣胸。2、失血性休克。3、左胸背部刀傷。4、腹腔積液。治療經過：入院后急診在局麻下行左側胸腔閉式引流術，傷口行清創(chuàng)縫合，積極糾正休克。向家屬交待病情，術中引出1200ml積血，術中測血壓計8050mmHg。術后返回病房。病人血壓持續(xù)下降，腹部隆起，腹穿抽出陳舊性積血，考慮腹腔臟器損傷，在全麻下行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)脾臟上極有一

3、裂傷，膈肌有2處傷口，與胸腔相通，將脾臟切除，修補膈肌。術中出血約6000ml，積極糾正休克，術后病人神志轉清，血壓維持在13085mmHg左右，雙側球結膜水腫明顯，胸腔引流管及腹腔引流引出新鮮血液紡200ml小時?？紤]胸腔血管破裂或肋間動脈破裂，家屬要求轉上級醫(yī)院。從以上病例來看，病人為胸腹聯(lián)合傷，傷口在胸廓。入院時病人已經處于失血性休克狀態(tài)。術前也只有胸腹部CT檢查，沒有腹部B超等檢查，入院后積極給予糾正休克，同時行手術治療。病有血

4、壓逐漸回升，神志轉清。但引流管流出新鮮血液較多，考慮胸腔大血管出血，我院不具備再次手術的條件，病人轉上級醫(yī)院治療。該病人治療中存在的問題：1、術前對病人病情評估不足，沒有考慮胸腔內有大血管損傷。致使胸腔閉式引流術后胸腔內出血較多。2、漏診。由于胸部外傷口較高位置，沒有考慮到脾臟損傷，（CT沒有報告，由于病人病情危重，無法進行B超檢查）。3、膠體液補充不足，病人出血量大，縣醫(yī)院血庫無庫存血。在補血量不足的情況下病人的血壓很難維持，休克不易

5、糾正。討論討論1胸腹聯(lián)合傷的病生理及臨床特點胸腹聯(lián)合傷的病生理及臨床特點胸腹聯(lián)合傷是指同一致傷因素同時造成胸腹腔臟器的連續(xù)性損傷，其中包括膈肌損傷。正常呼吸時，左側膈肌可達第5前肋水平，右側可達第4前肋水平。因此，在第4肋間以下的穿透傷均有可能造成胸腹聯(lián)合傷，左側較右側多見。膈肌損傷常無特殊臨床表現(xiàn)，屬最易漏診的損傷之一。銳器傷者，膈肌破裂口一般＜2cm。在閉合性胸腹聯(lián)合傷中，膈肌損傷是間接的。胸腹聯(lián)合傷常伴有呼吸和循環(huán)功能障礙?；颊咭?/p>

6、胸廓損傷、肺挫傷、胸腔內的臟器壓迫肺組織、膈肌損傷和血氣胸等使呼吸運動受限，發(fā)生肺不張和肺部感染，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；胸內大血管損傷或胸腹腔內臟損傷出血引起失血性休克、心臟損傷或心包填塞引起心力衰竭，以及張力性氣胸、縱隔及腹膜后巨大血腫等均可造成循環(huán)功能障礙。胸腹聯(lián)合傷患者胸腹部癥狀和體征常相互重疊和掩蓋，致臨床氧飽和度的監(jiān)測，根據這些監(jiān)測指標來調節(jié)補液量、速度及種類，晶體補液量和膠體補液量比例要恰當，及時地使用皮

7、質激素、抗生素、強心藥、利尿劑及血管活性藥物，休克糾正后，一旦發(fā)現(xiàn)經鼻導管或面罩給氧不能迅速糾正病人的低氧血癥時，應盡早行氣管內插管，進行呼吸機輔助呼吸，必要時給予呼氣末正壓通氣。近來有研究顯示，傷后立即輸液組的死亡率、ARDS發(fā)生率和腎功能衰竭發(fā)生率均高于延遲輸液組或限量輸液復蘇組。因此，主張在手術控制出血前宜限制晶體液。延遲性復蘇或限制性復蘇是一個全新的概念，直接影響生存率，尤其在心臟大血管損傷時更具有實際意義。3.3胸腹聯(lián)合傷的手

8、術治療胸腹聯(lián)合傷病人首先要明確是否需要剖胸或剖腹手術治療。如果胸、腹腔均需手術探查，應根據胸、腹腔臟器損傷情況和危及生命的程度來決定剖胸和剖腹的次序或手術分兩組同時進行。手術的目的在于：①終止威脅生命的出血；②縫合空腔臟器的破裂孔道或切除嚴重損傷不能修補的臟器；③縫合膈肌，斷絕胸腔和腹腔間的交通；④封閉胸腔傷口，解除呼吸功能紊亂；⑤去除壞死的組織及異物，減少細菌的污染，盡可能去除感染的基礎，預防化膿性并發(fā)癥。對血氣胸患者應立即行胸腔閉式

9、引流術，即可治療又可觀察病情。若胸、腹部均需手術時，切口應分別進行而不主張胸腹聯(lián)合切口，因該切口切斷肋弓后易造成感染和術后疼痛，并易引起連枷胸，不利肺復張。手術還應注意手術方法宜簡不宜繁，宜快不宜慢，減少手術創(chuàng)傷，切口大小以手術方便達到救命目的為準則，探查宜細不宜粗，防止遺漏隱蔽性損傷，如心臟后壁損傷，小的氣管、食管漏，不明顯的膈疝、腹腔臟器損傷，特別要注意腹膜后位及間位臟器的損傷、膽漏、腸漏等，手術應遵循先止血后修補，清創(chuàng)縫合后包扎固

10、定的原則。我們常用手術入路有三種：①剖胸手術：病人多數以胸部癥狀為主，腹部無明顯陽性體征。術中開胸止血修補肺部損傷，膈肌破裂等，可切開膈肌探查上腹部臟器，多為下胸部銳器傷病人采用的手術方法。②剖腹手術：多數病人腹部癥狀明顯，有內出血或腹膜炎體征，而胸部癥狀輕微，可行胸腔閉式引流觀察胸部病情，同時剖腹處理腹腔臟器損傷。③剖胸剖腹手術或胸腹聯(lián)合切口手術：病人多傷情較重，如創(chuàng)傷性膈疝，剖胸控制致命出血，修補膈肌后再剖腹探查腹腔臟器。目前，不主

11、張胸腹聯(lián)合切口，因該切口切斷肋弓后易造成感染和術后疼痛，不利于肺復張[5]。。3.4手術麻醉過程中要注意的問題無論是開胸還是剖腹，麻醉前都需放置胸腔閉式引流，一方面可以改善呼吸及循環(huán)功能，防止張力性氣胸或胸血灌流入支氣管，另一方面可以嚴密觀察胸腔引流情況。麻醉中要注意觀察兩肺呼吸音是否對稱，是否減弱或消失。因為即使術前沒有氣胸存在，在麻醉正壓機械通氣過程中，隨時可能產生高壓氣胸，縱隔氣腫，嚴重者導致心跳驟停。對有少量氣胸的患者，手術麻醉