臨床醫(yī)學(xué)膿毒癥指南

1、概 念,感染： Infection全身炎癥反應(yīng)綜合癥: SIRS膿毒癥: Sepsis嚴(yán)重膿毒癥: Severe Sepsis,Sepsis: Defining A Disease Continuum,,Infection or Traum

2、a,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Adult CriteriaA clinical response arising from aNonspecific insult, including ≥ 2 of theFolowing:Temperature: > 38℃ or 90 beat/minRespirations: >20/minWBC count: >12*109 or 10%

3、 immature neutrophil,SIRS with a presumed or confirmed infetious process,Sepsis with ≥ 1 sign of organ dysfunction,,,,,,,SIRS 臨床發(fā)病過程,局 部 促炎介質(zhì),,促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生,,原始病因感染因子非感染因子,局 部 抗炎介質(zhì),

4、抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生,,,全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）,,,,,,,SIRS和CARS 穩(wěn)態(tài),SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡,CARS占優(yōu)免疫功能障礙,SIRS占優(yōu) MODS,SIRS占優(yōu) 休克,SIRS 本質(zhì),是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì) 是機(jī)體對各種刺激炎癥反應(yīng) 是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變,膿毒癥Sepsis,由于微生物或其他病原體

5、侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn),概 念,嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌注不良 組織灌注不良：乳酸升高或少尿 膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克,非特異性損傷引起的臨床反應(yīng), 滿足≥2條標(biāo)準(zhǔn): T > 380C or 90 bpmRR >

6、20 bpmWCC > 12,000/mm3or 10%桿狀核,SIRS = systemic inflammatory response syndrome,SIRS及可疑或明確的感染,Chest 1992;101:1644.,全身性感染伴器官衰竭,頑固性低血壓,,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,膿毒癥流行病學(xué),Angus DC, et a1. Crit Care Med

7、,2001,29;1303-10,美國每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000,病死率高達(dá)30%～50%每小時有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因,死亡率與急性心梗相近！,巴塞羅那宣言,針對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克對人類的巨大危害和挑戰(zhàn), 2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會( ESICM) 、美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM) 和國際感染論壇(

8、ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動倡議(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》。,巴塞羅那宣言,呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5 年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25 %作為行動目標(biāo)。,制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴(yán)重感染的認(rèn)識并努力改善預(yù)后。,將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估, 以期最終降低嚴(yán)

9、重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時, 將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù), 每年對指南進(jìn)行修訂。,2004年，11個國際醫(yī)學(xué)組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個改進(jìn)重癥膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的指南。這些指南代表了拯救膿毒癥運(yùn)動（SSC）的第Ⅱ階段，一個國際性努力來提高對重癥膿毒癥的認(rèn)識和改善它的預(yù)后。聯(lián)合另外的一些組織，這個工作組在2006年和2007年再次舉行會議，用新的循證方法論系統(tǒng)來評估證據(jù)的質(zhì)量和推薦力度，以

10、更新該指南文件。這些建議的目的是用來指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療重癥膿毒癥和膿毒癥性休克的病人。需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生面對具體病人獨(dú)特的臨床指標(biāo)時，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。,證 據(jù) 等 級,A 隨機(jī)對照研究B 降級的隨機(jī)對照研究或升級的非隨機(jī) 對照研究C 非隨機(jī)對照研究D 個案報告或?qū)＜乙庖?推 薦 程 度,1 強(qiáng) （recommend ）2 弱 （sugg

11、est ）,內(nèi) 容,液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C,血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療,A 初期復(fù)蘇EGDT,1、復(fù)蘇的最初6小時目標(biāo) 1) CVP 8-12 mmHgMechanical Ventilation 12-15mmHg 2) MAP

12、 ≥65mmHg 3)Urine Output ≥0.5ml/kg/h 4)ScvO2≥70% 或 SvO2≥65% （1C）,A 初期復(fù)蘇（2012）,推薦對sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（即開始EGDT），Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)

13、延遲到入住ICU才啟動。,A 初期復(fù)蘇（2012）,在沒有能力取得中心靜脈血氧飽和度的醫(yī)院，建議將膿毒癥患者的血乳酸盡快降至正常值。因為血乳酸增高是組織灌注不足的指標(biāo)。即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性（2C）.,A 初期復(fù)蘇（2012）,提議6h復(fù)蘇時，若ScvO2 ＜70%(或ScvO2＜ 65%)，分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade 2C）,危

14、重病患者的容量缺乏,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低,脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積,體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負(fù)荷試驗結(jié)果陽性,腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒,動態(tài)指標(biāo),靜態(tài)指標(biāo),容量狀態(tài)評價,低血容

15、量: 臨床表現(xiàn),容量負(fù)荷試驗: 判斷標(biāo)準(zhǔn),每10分鐘測定CVP?CVP ? 2 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液?CVP 2 – 5 mmHg暫停快速補(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評估?CVP ? 5 mmHg停止快速補(bǔ)液,每10分鐘測定PAWP?PAWP ? 3 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液?PAWP 3 – 7 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評估?PAWP ? 7 mmHg停止快速補(bǔ)液,Weil MH, Hennin

16、g RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132,感染相關(guān)建議,1.感染預(yù)防提議采用或探討SDD或SOD以減少VAP；這些感染控制方法可隨后在健康護(hù)理單位和區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行，因已證明在這些場所仍有效（1B）。SOD(選擇性口咽去污)：Selective Oropharyng

17、eal Decontamination.僅口咽部應(yīng)用相同抗菌素。SDD（選擇性消化道去污）:Selective Digestive Decontamination.頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。Decontamination of the Digestive Tract and Oropharyngeal in icu Patients.N Engl J Med,2009,360(1):20-31

18、.,B 診斷（2008）,2. 為明確可能的感染源，應(yīng)盡快進(jìn)行影像學(xué)檢查。應(yīng)該對可能的感染源進(jìn)行取樣，以便明確診斷。但是部分患者可能病情不穩(wěn)定以至于不能接受某些有創(chuàng)操作或搬運(yùn)至ICU以外。在這種情況下，一些床旁檢查（如超聲檢查）比較有效 (1C) 。,C 抗生素治療(2012),建議盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重Sepsis無休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）。提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗

19、性抗生素治療（2C）。,C 抗生素治療（2012）,對于那些可能感染真菌的高危患者，建議將1,3 β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為侵襲性真菌感染診斷的參考指標(biāo),C 抗生素治療（2012）,不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標(biāo)降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗性抗生素治療過程中的停藥依據(jù)。（Grade 2C),C 抗生素治療（2012）,選擇性腸道去污和口腔去污可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。（ Grade 2B）,E 液體療法（20

20、12）,在初期液體復(fù)蘇中，推薦首先使用晶體液（1A）在初期液體復(fù)蘇中，也可以考慮使用白蛋白（ 2B ）,E 液體療法（2012）,不建議使用賀斯，對于萬文和明膠，我們保持沉默（1B）,,joachim boldt 德國膠體研究“大腕”,液體治療(2012),建議對Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時以輸注晶體液≥1000ml開始（最初4-6小時至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade 1

21、B）。建議只要血流動力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動力學(xué)改善的依據(jù)，動態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標(biāo)（Grade 1C）。,F 血管加壓類藥物（2012年）,推薦將去甲腎上腺素作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(1B)。多巴胺不作為首先的血管活性藥物，只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險比較低，而且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺(2C),G 正性肌力藥物(2012年),建議對存在心肌功能障礙

22、時，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時加用多巴酚丁胺。提示存在心肌功能障礙：心臟充盈壓身高并低心輸出量，或已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時仍有低灌注征象（Grade 1C）。,H 糖皮質(zhì)激素（2012年）,建議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade 2C）.提議不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應(yīng)接受

23、皮質(zhì)醇激素（Grade 2B）。提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨(dú)用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade 1B）。,G 重組活化蛋白C(2012),沒有關(guān)于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得,H 血液制品的輸注(2012),一旦消除組織低灌注，且無削弱組織灌注的狀況，如心肌缺血（或其他相關(guān)心臟?。?、嚴(yán)重缺氧、急性出血或嚴(yán)重乳酸酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞≥HB 7.0g/L（1B）。,I Sepsis所致A

24、RDS的機(jī)械通氣(2012),建議對ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求，兼顧平臺壓前提下，可有例外，（6ml/kg與12ml/kg時為1A）。建議對ARDS患者測量平臺壓（1B）。被動充氣患者平臺壓上限目標(biāo)為≤30cmH2O(在正常肺外順應(yīng)性時)。提議對更嚴(yán)重ARDS者，在給定FiO2下給于更高水平的PEEP（2C）；提議對更嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）；提議對嚴(yán)重ARDS患者、實(shí)施肺

25、復(fù)張后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯臥位通氣（2C）。,J 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥（2012年）,建議對Sepsi而無ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）。提議對嚴(yán)重sepsis誘導(dǎo)ARDS的早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過48小時（2C）。,K 血糖控制（2012年）,建議對嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化的血糖管

26、理，當(dāng)連續(xù)監(jiān)測血糖水平＞180mg/L開始使用胰島素。上限目標(biāo)是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A)。,O 腎臟替代治療（2012年）,提議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿）的sepsis患者，采用連續(xù)腎臟替代、而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液體平衡的管理（2D）。（而對指征、劑量沒有建議）,P 應(yīng)急性潰瘍的預(yù)防（2012年）,建議對嚴(yán)重sepsis/感染性休克具有出血風(fēng)險者，應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性潰

27、瘍預(yù)防（1B）。若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，提議使用PPI而非H2RA(2C)。,Q 其他內(nèi)容（2012年）,營養(yǎng)支持（有專門的指南）；處理目標(biāo)和預(yù)后溝通；兒科考慮。,SSC bundle的更新（2012年）,原先的bundle，6小時復(fù)蘇的Bundle(5條)，24小時復(fù)蘇的Bundle(4條)。更新的SSCBundles，Sepsis初始復(fù)蘇（Initial Resuscitation bundle）：確認(rèn)嚴(yán)重的sepsis和感染性休克即

28、啟動，3h內(nèi)完成：測量血乳酸，應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本，盡量提前廣譜抗生素給藥時間，在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時，至少輸注30ml/kg晶體溶液（或相當(dāng)?shù)哪z體液）。,SSC bundle的更新（2012年）,感染性休克（Septic shock bundle）:對感染休克在6h內(nèi)啟動和完成。即低血壓對初始復(fù)蘇無反應(yīng)者，應(yīng)用縮血管藥物維持MAP ≥65mmHg,在容量復(fù)蘇后仍然持續(xù)動脈低血壓（感染性休克），和/或初始血乳酸＞4m