臨床醫(yī)學(xué)水腫

1、水腫的一般概念,定義（definition)：人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹分類(classification)： 全身性水腫(anasarca)：液體在組織間 隙彌漫分布，如心源性水腫(cardiac edema) 局部性水腫(local edema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎(thrombophlebitis) 積水(hydrops)：液體積聚在體腔

2、內(nèi),如胸水,病理病生機(jī)制pathophysiology,血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)該平衡取決于 有效流體靜壓(hydrostatic pressure) 有效膠體滲透壓(colloid

3、 osmotic pressure) 淋巴回流(lymphatic return)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)—鈉、水潴留(retention)該平衡依賴于 排泄器官正常的結(jié)構(gòu)和功能 體內(nèi)的容量和滲透壓調(diào)節(jié),水腫的特點,性狀：據(jù)液體中蛋白含量不同分為漏出液(transudate)：液體相對密度低于

4、1.015；蛋白含量低于25g/l；細(xì)胞數(shù)少于100／μl滲出液(exudate)：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細(xì)胞數(shù)大于500／μl 皮膚特點：隱性水腫(recessive edema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10%顯性水腫(frank edema)：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷,水腫的特點,凹陷性水腫(pitting edema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙

5、，指壓后組 織下陷病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫(nonpitting edema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組 織下陷不明顯或沒有凹痕。病因：粘液性水腫(myxedema)（組織液蛋白含量 較高） 絲蟲

6、病(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻）,全身性水腫(anasarca),病因（etiology)： 心源性水腫（cardiac edema) 腎源性水腫（renal edema) 肝源性水腫（hepatic edema) 營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水腫、藥物性水

7、 腫、經(jīng)前期緊張綜合征(premenstrual tension syndrome)、特發(fā)性水腫(idiopathic edema)等,心源性水腫(cardiac edema),病因：主要是右心衰的表現(xiàn) 機(jī)制： 有效循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留（決定水腫程度） 靜脈淤血，組織液回吸收減少(決定水腫部位) 特點：

8、 首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫ascending edema） 對稱性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水腫,腎源性水腫(renal edema),病因：見于各型腎炎和腎病 機(jī)制： 腎排鈉水減少，導(dǎo)致鈉、水潴留 特點： 疾病早期晨間起床時有眼瞼和顏面水腫； 以后可發(fā)展為

9、全身水腫（下行性水腫decending edema） 常有尿改變；高血壓、腎功能損害表現(xiàn),心源性和腎源性水腫的鑒別診斷,鑒別點 腎源性水腫 心源性水腫開始部位 臉部開始 足部開始 下行性 上行性發(fā)展快慢 常迅速

10、 較緩慢水腫性質(zhì) 軟而移動性大 比較堅實 移動性較小伴隨癥狀 其他腎臟病體征 心功能不全體征 如蛋白尿、血尿 如心臟增大,肝源性水腫(hepatic edema),病因：見于失代償期肝硬化(cirrhosis of li

11、ver) 機(jī)制 肝靜脈回流受阻 腸淋巴液生成增加 鈉、水潴留 有效膠體滲透壓降低 特點 主要表現(xiàn)為腹水(ascites) 也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展,營養(yǎng)不良性水腫 (nutritional edema),病因 慢性消耗性疾病(wasting dieases)

12、 蛋白丟失性腸病(protein losing entropathy) 維 生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency)等 機(jī)制 低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低 特點 常從足部開始逐漸蔓延全身 水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等,特發(fā)性水腫 (idiopathic edema),病因 原因不明，僅發(fā)生

13、于女性 機(jī)制 與體內(nèi)雌激素(estrogen)、孕激 素(progestogen)水平變化 和對直立位體位有關(guān) 特點 僅發(fā)生于女性 單純性下肢、顏面水腫，活動后 明顯，休息可消失。 立臥位水實驗有助于診斷,立臥位水實驗,清晨空腹排小便后，飲水1000ml;

14、立位活動狀態(tài)下每小時排尿一次,連續(xù)4次,計算總尿量第二天同樣飲水1000ml;臥位休息狀態(tài)下每小時排尿一次, 連續(xù)4次,計算總尿量兩次之差大于50%為陽性,其他原因的全身性水腫,粘液性水腫（myxedema) 系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯 經(jīng)前期緊張綜合征 特點為月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退 藥物性水腫 可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、 CCB

15、S等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。 結(jié)締組織疾病所致的水腫 如硬皮病(scleroderma)、SLE、 皮肌炎(dermatomyositis),其他少見原因全身性水腫,水腫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism) 患者有甲亢表現(xiàn)，并伴有水腫；水腫自下肢開始向上蔓延。 垂體前葉功能減退癥(anterior pituitar

16、y hypofunction) 糖尿病 其它功能性水腫 如站立過久后出現(xiàn)的雙下肢水腫,臨床檢查分度 (clinical examination),輕度 僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下 組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快 中度 全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明 顯，平復(fù)緩慢 重度 全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或

17、 有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦 可嚴(yán)重水腫,局部性水腫 (local edema),病因： 毛細(xì)血管通透性(permeability)增加：局部炎癥 過敏(hypersensitivity) 靜脈阻塞：血栓性靜脈炎(thrombophlebitis

18、) 上、下腔靜脈阻塞 淋巴回流受阻：絲蟲病(filariasis) 淋巴結(jié)切除后 (postlymphadenectomy),其他少見病因局部性水腫,流行性腮腺炎(epidemic parotitis)并發(fā)胸骨前水腫： 機(jī)