中醫(yī)內科學厥證

1、厥證,,中醫(yī)內科學——心系病證,厥證,概述病因病機診斷鑒別診斷辨證論治預防調護結語臨證要點,,【概 述】,一、定義,厥證是指由于氣機逆亂，氣血運行失常所致的以突然發(fā)生的一時性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷為主要臨床表現(xiàn)的一種急性病證。 病情輕者，在短時間內蘇醒，醒后無后遺癥；重者昏厥時間較長，甚至一厥不復而導致死亡。,2024/3/23,中醫(yī)內科學,,,,,《內經(jīng)》有專篇“厥論”。 （1）論厥有二

2、義： 不知人事：“厥……令人暴不知人”(厥論) “暴厥者,不知與人言?！保ù笃嬲摚?手足厥冷：“寒厥之為寒也，必從五指而上 于膝（厥論） （2）厥的病機為氣機逆亂：“逆皆為厥”（方盛衰論）《傷寒論》、《金匱要略》論厥為四肢厥冷?！柏收?，手足逆冷是也”（厥陰篇） 病機為陰陽不貫?！胺藏收?，陰陽氣不相順接，便為厥?！保?/p>

3、厥陰篇）〈諸病源候論〉將尸厥描寫為“其狀如死， 猶微有息而不恒， 脈尚動而形無知也。 病機為“陰陽離居，營衛(wèi)不通，真氣厥亂，客邪乘之”。,二、源流,2024/3/23,中醫(yī)內科學,,,,,元、張正和《儒門事親》設專篇論述，厥二義并提，并分型論治：尸、痰、酒、氣、風厥。 明代《醫(yī)學人門·外感寒暑》首先明確區(qū)分外感發(fā)厥與內傷雜病厥證。 清、《醫(yī)宗金鑒》謂厥為類中風?！邦愔蓄惡踔酗L證， 尸厥中虛氣食

4、寒，火濕暑惡皆昏厥，辨在喎斜偏廢間”。,,,鑒于厥的含義較多，本節(jié)厥證所討論的范圍是以內傷雜病中具有突然發(fā)生的一時性昏倒，不知人事，四肢逆冷為主癥的病證。至于外感病中以手足逆冷為主，不一定伴有神志改變的發(fā)厥，以及后世列為中風范疇之“大厥”，均不屬本節(jié)之討論范圍。暑厥系由感受暑熱之邪而發(fā)病，本節(jié)亦不作討論。 西醫(yī)學中多種原因所致之暈厥，可參考本節(jié)進行辨證論治。,三、討論范圍,【病因病機】,一、病因情志內傷 肝

5、氣郁結——郁久化火，肝火上炎或大怒而氣血并走于上,以致陰陽不相順接而發(fā)為厥證。 平素體弱膽怯，加上突如其來的外界影響，亦可使氣血逆亂而致厥。 “怒則氣上” “驚則氣亂”飲食勞倦 元氣素虛者，如因過度饑餓——中氣不足，腦海失養(yǎng)。 過度疲勞，或睡眠長期不足——陰陽氣血虧耗。 暴飲暴食，飲食停于胸膈——上下不通，陰陽升降受阻,亡血失津 大汗吐下——氣隨液耗；

6、 創(chuàng)傷出血，血證失血過多——氣隨血脫，陽隨陰消，神明失主，而致厥證。痰濁內伏 嗜食酒酪肥甘，脾胃運化失常，以致聚濕生痰，痰濁阻滯——氣機不暢。 日積月累，痰愈多則氣愈阻，氣愈滯則痰更甚；如痰濁一時上壅——清陽被阻，則可發(fā)為昏厥。,病因,（一）厥證是由于氣機突然逆亂，升降失常，陰陽氣不相順接所致，亦為基本病機。 驟遇惱怒驚駭——氣機逆亂，清竅壅塞——發(fā)為氣厥實證； 素來元氣虛弱——清陽不升

7、，神明失養(yǎng)——發(fā)為氣厥虛證； 素有肝陽偏亢，遇暴怒傷肝，陽亢氣逆，血隨氣升發(fā)為血厥實證； 大量失血，氣血不能上達清竅，神明失養(yǎng)，昏不知人發(fā)為血厥虛證。 情志過極、飲食不節(jié)——氣機升降失調；或痰隨氣升，阻滯神明，——發(fā)為痰厥。 食積填塞中焦，上下不通，陰陽升降失常而成食厥。,二、病機,（二）病理性質有虛實之分。 氣盛有余，情志突變

8、 清竅閉塞，不知人事，成為厥之實證 氣逆上沖，挾痰上壅 氣虛不足，清陽不升，氣陷于下 大量出血，氣隨血脫，血不上達,氣血一時不相順接，以致神明失養(yǎng)，不知人事，四肢不溫，為厥之虛證。,,,,,病機,（三）病位主要在心肝，與脾腎有關。

9、心為精神活動之主，心病則神明失用 乃致昏厥竅閉 肝主疏泄條達，肝病則氣郁不達 脾為氣機升降之樞 脾運不健

10、，痰濁內生 氣陷于下，血不上達，以致神明失主 肺脾氣虛，清陽不升 腎為元氣之根，腎中真陰真陽不能上注——導致神明失養(yǎng)，均可發(fā)為厥證。,,,,,（病因） （共有病機） （各型病機）,氣血逆亂,血厥,驟逢驚駭惱怒

11、 素來元氣不足逢恐嚇 暴怒傷肝 各種原因大失血 脾虛痰濕生惱怒 食滯中脘或氣逆挾食,氣逆于上（實） 清陽

12、不升（虛）血苑于上（實）氣隨血脫（虛）痰隨氣升 ————痰厥 升降失常 ————食厥,氣厥,,,,,,,,,,,,,,,,,厥證病因病機示意圖,一、診斷,,突然昏仆，不省人事，四肢逆冷發(fā)病時常伴有惡心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感頭暈、疲乏、口干，但無失語、癱瘓等后遺癥。,1．主證：,2．兼證：,【診斷與鑒別診斷】,診斷,,患者在發(fā)病之前，常有先兆癥狀，如頭暈、視物模糊、面色蒼白、出

13、汗等，而后突然發(fā)生昏仆，不知人事，呈一時性，“移時蘇醒”,3．先兆：,4．病史：,既往有無類似發(fā)作史。發(fā)病前常有明顯的情志變動、精神刺激的因素，或有大失血病史，或有暴飲暴食史，或有素體痰盛宿疾。,二、 鑒別診斷,,2024/3/23,中醫(yī)內科學,一、辨證要點 （一）辨虛實 厥證不外虛實二證，這是厥證辨證之關鍵所在。 實證者表現(xiàn)為突然昏仆，面紅氣粗，聲高息促，口噤握拳，或挾痰涎壅盛，舌紅苔黃

14、膩，脈洪大有力。 虛證者表現(xiàn)眩暈昏厥，面色蒼白，聲低息微，口開手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脈細弱無力。,【辨證論治】,厥證虛實辯證表,,（二）分氣血 厥證以氣厥、血厥為多見，其中尤以氣厥實證及血厥實證相混淆，應注意區(qū)別。 氣厥實證，乃肝氣升發(fā)太過所致，體質壯實之人，肝氣上逆，由驚恐而發(fā)，表現(xiàn)為突然昏仆，呼吸氣粗，口噤握拳，頭暈頭痛，舌紅苔黃，脈沉而弦； 血厥實證，乃肝陽上亢，陽氣暴張，

15、血隨氣升，氣血并走于上，表現(xiàn)為突然昏仆，牙關緊閉，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌質暗紅，脈弦有力。,2024/3/23,中醫(yī)內科學,二、治則治法,厥證乃急危之候，當及時救治為要，醒神回厥是主要的治療原則，但具體治療其虛、實證時又有所不同。 實證：開竅、化痰、辟穢而醒神。 虛證：益氣、回陽、救逆而醒神。急救方法：實證：針刺：人中、十宣、內關、百會； 藥物：通關散取嚏、蘇合香丸、玉樞丹。虛證：艾灸

16、：百會、氣海、神厥、關元； 藥物：參附注射液，生脈注射液。,（一）氣厥 實證 1．癥狀： 主癥：由情志異常、精神剌激而發(fā)作，突 然昏倒，不知人事。 兼證：四肢厥冷，呼吸氣粗，口噤拳握。 舌脈：舌苔薄白，脈伏或沉弦。,三、 分證論治,2．證機概要：情志過極，氣機上逆， 阻閉清竅。 3．治法：開竅醒神，理氣解郁。

17、4．主方：通關散、五磨飲子。前方辛香通竅，取少許粉劑吹鼻取嚏，以促其蘇醒。后方開郁暢中，理氣行氣。,5．加減： 若肝陽偏亢，頭暈而痛，面赤燥熱者，可加鉤藤、石決明、磁石等平肝潛陽； 若兼有痰熱，癥見喉中痰鳴，痰涌氣塞者，可加膽南星、貝母、橘紅、竹瀝等滌痰清熱； 若醒后哭笑無常，睡眠不寧者，可加茯神、遠志、酸棗仁等安神寧志。 由于本證的發(fā)作常有明顯的情志精神因素，且部分患者有類似既

18、往病史，因此平時可服用柴胡疏肝散、逍遙散之類，理氣解郁，調和肝脾。,氣厥虛證 1．癥狀： 主癥：發(fā)病前有明顯的情緒緊張、恐懼、 疼痛或站立過久等誘發(fā)因素； 兼癥：發(fā)作時眩暈昏仆，面色蒼白，呼吸 微弱，汗出肢冷； 舌脈：舌淡，脈沉細微。,2·證機概要：元氣素虛，清陽不升， 神明失養(yǎng)。 3．治法：補氣，回陽，醒神。

19、4．主方：生脈注射液、參附注射液、四味回陽飲。生脈注射液、參附注射液為注射劑，適用于急救。功效補益正氣，但生脈注射液重在益氣生津，四味回陽飲益氣回陽（為《景岳全書》方：由人參、制附子、炮姜、炙甘草組成）。,5．加減： 汗出多者，加黃芪、白術、煅龍牡，加強益氣功效，更能固澀止汗； 心悸不寧者，加遠志、柏子仁、酸棗仁等養(yǎng)心安神； 納谷不香，食欲不振者，加白術、茯苓、陳皮健脾和胃。

20、 本證亦有反復發(fā)作的傾向，平時可服用香砂六君子丸、歸脾丸等藥物，健脾和中，益氣養(yǎng)血。,（二）血厥 實證 1．癥狀： 主癥：多因急躁惱怒而發(fā)，突然昏倒，不 知人事，牙關緊閉。 兼癥：面赤唇紫， 舌脈：舌黯紅，脈弦有力。,2．證機概要：怒而氣上，氣血上逆， 清竅壅塞。 3．治法：開竅，活血，順氣，降逆。 4．主方：清開靈注射液、通瘀煎。

21、清開靈注射液（由水牛角、膽酸、黃芩、梔子、板藍根、金銀花、組成），清熱解毒，豁痰開竅，可用于急救開竅。通瘀煎（歸尾、山楂、紅花、香附、烏藥、靑皮、澤瀉組成），理氣開郁，活血化瘀。,5．加減： 若急躁易怒，肝熱甚者，加菊花、丹皮、龍膽草。 若兼見陰虛不足，眩暈頭痛者，加生地、枸杞、珍珠母。,血厥虛證 1．癥狀： 主癥：因失血過多而發(fā)，突然昏厥，面色 蒼白，口唇無華。 兼癥

22、：四肢震顫，自汗肢冷，目陷口張， 呼吸微弱。 舌脈：舌質淡，脈芤或細數(shù)無力。,2．證機概要：血出過多，氣隨血脫， 神明失養(yǎng)。 3．治法：補養(yǎng)氣血。 4．主方：急用獨參湯灌服，益氣固脫；繼服人參養(yǎng)營湯，補益氣血。,5．加減： 若自汗膚冷，呼吸微弱者，加附子、干姜溫陽。 若口干少津者，加麥冬、玉竹、沙參養(yǎng)陰。 心

23、悸少寐者，加龍眼肉、酸棗仁養(yǎng)心安神。,（三）痰厥 1．癥狀： 主癥：素有咳喘宿痰，多濕多痰，惱怒或 劇烈咳嗽后突然昏厥。 兼癥：喉有痰聲，或嘔吐涎沫，呼吸氣粗。 舌脈：舌苔白膩，脈沉滑。,2．證機概要：肝郁肺痹，痰隨氣升，上 閉清竅。 3．治法：行氣豁痰。 4．主方：導痰湯。本方燥濕化痰，行氣 開郁。

24、 5．加減：若痰濕化熱，口干便秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)者，加黃芩、梔子、竹茹、栝萎仁清熱降火。,（三）食厥 1．癥狀： 主癥：暴飲暴食后，突然昏厥，氣息 窒塞。 兼癥：脘腹脹滿，嘔惡酸腐。 舌脈：舌苔厚膩，脈滑實。,2．證機概要：食滯中脘，升降失常。 3．治法：消食和中。 4．主方：神術散、保和丸。 5．昏厥若發(fā)生在食后不久，可先用淡 鹽湯探吐，再用神術散治之。,

25、厥證辯證論治簡表,,【預防調護】 一、加強鍛煉，注意營養(yǎng)，增強體質。 二、注意思想修養(yǎng)，陶冶情志，避免惡性的精神和環(huán)境刺激。 三、對已發(fā)厥證者，要加強護理，密切觀察病情的發(fā)展、變化，采取相應措施救治。 四、患者蘇醒后，要消除其緊張情緒，針對不同的病因予以不同的飲食調養(yǎng)。 五、所有厥證患者，均應嚴禁煙酒及辛辣香燥之品，以免助熱生痰，加重病情。,【結語】 一、厥證是一種急性病證．

26、臨床上以突然發(fā)生一時性昏倒，不知人事，四肢逆冷為主要癥狀。輕者短時間內即可蘇醒，重者一厥不醒，預后不良。 二、引起厥證的病因主要有情志內傷、飲食勞倦、亡血失津、痰飲內伏等，而其病機主要是氣機逆亂，升降乖戾，氣血陰陽不相順接。 三、證常見氣、血、痰、食厥，由于病機轉歸有虛實之分，臨證時應根據(jù)不同類型區(qū)別虛實而辨治。 四、厥證屬危急重癥，當及時救治為要，醒神回厥是主要的治療原則，但具體治療其

27、虛、實證時又有所不同。實證宜開竅、化痰、辟穢而醒神。虛證宜益氣、回陽、救逆而醒神。蘇醒之后，按病情的不同辨證治療。,【臨證要點】 一、了解本病的特點 本病的特點有急驟性、突發(fā)性和一時性。急驟發(fā)病，突然昏倒，移時蘇醒。往往在發(fā)病前有明顯的誘發(fā)因素，最多見的是情志過極，如暴怒、緊張、恐懼、驚嚇等。發(fā)作前有頭暈、惡心、面色蒼白、出汗等先期癥狀。發(fā)作時昏仆，不知人事，或伴有四肢逆冷。對于本證的重癥患者，應中西醫(yī)結

28、合，采取綜合應急措施，及時救治。,二、注意各型之間的聯(lián)系 各型之厥，特點不同，但也有其內在的聯(lián)系，這種聯(lián)系主要是由生理上的關聯(lián)和病因病機的共性所決定。例如氣厥與血厥，因氣為血帥，血為氣母而互相影響，又如痰厥與氣厥由于痰隨氣動而互相聯(lián)系。至于情志過極以致氣血逆亂而發(fā)厥，則與氣厥、血厥、痰厥均有密切關系。因此臨床上既要注意厥證不同類型的特點，又要把握厥證的共性，全面兼顧，方能提高療效。,三、推進劑型改革 厥證是

29、內科常見危急重證。近10多年來，中醫(yī)加強了對本證的研究與探索，治療本證的藥物劑型，已從傳統(tǒng)的口服丸、散、片、湯劑型發(fā)展為多劑型，尤其是注射劑型；給藥途徑也從單一口服發(fā)展為多途徑的給藥；從而提高了中醫(yī)治療厥脫證的療效?；仃柧饶娴膮⒏阶⑸湟?，以及益氣養(yǎng)陰的生脈注射液和參麥注射液等，可根據(jù)臨床情況，于急需時采用。,病案討論 劉某，女，35歲。因失血過多突然昏厥，面色蒼白，口唇無華，四肢震顫，自汗肢冷，目陷口張，呼吸微弱，舌

30、質淡，脈細數(shù)無力。 請回答：中醫(yī)病名、證型的診斷、并說明其病機、治法及方藥。,病案討論答案中醫(yī)病名：厥證證型：血厥虛證病機：血出過多，氣隨血脫，神明失養(yǎng)。治法：補養(yǎng)氣血。主方：人參養(yǎng)榮湯加減藥物；人參、黃芪、熟地、白芍、五味子、白術、茯苓、遠志、炙甘草、肉桂、生姜、大棗。,【復習思考題】 一、厥證的臨床特征是什么？厥證與中風、 癇證、昏迷等病證如何鑒別？ 二、厥證的主要病機是什么？氣厥、血厥、