交鎖髓內(nèi)釘治療長管狀骨骨折

1、交鎖髓內(nèi)釘治療長管狀骨骨折作者：李景煜龔煒劉裕民轉(zhuǎn)貼自：中華醫(yī)學(xué)實踐雜志2005年2月第4卷第2期關(guān)鍵詞：交鎖髓理想的內(nèi)固定應(yīng)是設(shè)計合理、符合骨折部位的生物力學(xué)要求，并在骨折愈合過程中允許骨折面相互靠攏而又能保持骨折部位的穩(wěn)定性。隨著生物學(xué)固定原則的提出，對于長管狀骨干骨折髓內(nèi)釘固定已成為首選［1］。因為交鎖髓內(nèi)釘保持了普通髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點，克服了普通髓內(nèi)釘只適合于長管狀骨中13以上的橫形、短斜形、短螺旋型骨折的缺點，交鎖髓內(nèi)釘近端斜向、遠(yuǎn)

2、端橫向的螺釘具有防止長管狀骨骨折縮短和旋轉(zhuǎn)的作用，對長管狀骨粉碎性、長螺旋型、長斜型骨折兩端骨折、多段骨折、骨缺損等可起到堅強(qiáng)固定的作用［2］。由于上述原因，交鎖髓內(nèi)釘是治療長管狀骨骨折的卓有成效的技術(shù)。在我國有些大醫(yī)院已有取代普通髓內(nèi)釘?shù)内厔?。筆者收集我國應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療長管狀骨骨折臨床資料，進(jìn)行分析，現(xiàn)綜述如下。1交鎖髓內(nèi)釘種類目前我國使用的交鎖髓內(nèi)釘規(guī)格型號甚多，相互間都存在著微細(xì)差別。常見有:（1）按用途分類:①股骨交鎖髓內(nèi)釘

3、②股骨重建交鎖髓內(nèi)釘（Gamma釘）③脛骨交鎖髓內(nèi)釘④肱骨分叉髓內(nèi)釘。（2）按材料分類:①不銹鋼交鎖髓內(nèi)釘②鈦合金交鎖髓內(nèi)釘。（3）按手術(shù)方法分類:①順行交鎖髓內(nèi)釘②逆行交鎖髓內(nèi)釘。2交鎖髓內(nèi)釘適應(yīng)證過去認(rèn)為只要滿足骨折上、下兩端能安裝1枚鎖釘即能用交鎖髓內(nèi)釘治療。但臨床經(jīng)驗證明:脛骨平臺下和股骨小轉(zhuǎn)子平面5cm以下的任何閉合骨折均為適應(yīng)證［3～10］，而近關(guān)節(jié)面4～5cm骨折（尤其是脛骨）如用交鎖髓內(nèi)釘固定，結(jié)果導(dǎo)致成角畸形且分離無法

4、矯正。如Duwelius等［8］報道的病例中成角畸形為8%，Gregy［9］報道相似，均與脛骨近端13骨折相關(guān)聯(lián)。Lang等［10］就32例脛骨近端13骨折治療分析，發(fā)現(xiàn)84%不同平面存在5或以上的成角畸形，25%固定后位置有再移位，59%有1cm以上的骨折間隙。成角畸形亦多為外翻和向前成角（弓狀向前），這是由于有些交鎖髓內(nèi)釘近尾端本身有一定彎曲角度，再加之脛骨上段髓腔向上為逐漸擴(kuò)大及肌肉作用有向前、向外成角的傾向，偏內(nèi)側(cè)成角的進(jìn)釘方式

5、，常使近端骨塊是偏心性對合遠(yuǎn)端骨折端，骨折部位的不易完全復(fù)位，有的髓內(nèi)釘相對較細(xì)小，與皮質(zhì)骨難以緊密接觸，而易產(chǎn)生外翻畸形。也可能是當(dāng)釘被插入時，膝關(guān)節(jié)是處于屈曲位，有迫使近端骨塊向前成角的傾向，加上髕韌帶的牽引力及偏后方的進(jìn)釘方式，從［4］。另外髓內(nèi)釘為中心性的固定，無力矩存在，應(yīng)力遮擋作用較小，無板下血供破壞等優(yōu)點。因此，較符合“BO”觀點。國內(nèi)外成功應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的報告已較多［12～14］。但大多數(shù)報告為順行穿釘，這

6、種方法需在肩袖部做切口，并要在關(guān)節(jié)內(nèi)操作，可導(dǎo)致部分關(guān)節(jié)面損傷，釘尾稍長就會影響肩關(guān)節(jié)的活動，拔釘時還需再次切開肩關(guān)節(jié)，因而順行穿釘法對肩關(guān)節(jié)的影響是顯而易見的。許多報告［12，13］中均可見到肩關(guān)節(jié)功能受損的情況。逆行交鎖髓內(nèi)釘則相反，無1例肩肘關(guān)節(jié)功能受損。腓骨通過上下脛腓韌帶及骨間膜與脛骨連結(jié)在一起形成一個完整的力學(xué)結(jié)構(gòu)。將機(jī)體的重量傳遞到足部，共同完成小腿的負(fù)重和活動等功能。腓骨參與支撐體重，約占小腿持重的16。腓骨通過附著其上

7、的8塊肌肉的共同作用，使其處于一個相對穩(wěn)定的位置［6］。已有實驗證實腓骨部分切除后，脛骨內(nèi)外側(cè)應(yīng)變值增加，尤以外側(cè)更為顯著，內(nèi)側(cè)平均增加30%，外側(cè)平均增加63%，說明原由腓骨承擔(dān)的負(fù)荷轉(zhuǎn)移到脛骨上［7］。同時還揭示腓骨外踝的縱向和側(cè)向移動均明顯增加，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。說明正常腓骨結(jié)構(gòu)的完整性對維持踝關(guān)節(jié)的功能起著至關(guān)重要的作用。以上變化尤以發(fā)生在用腓骨下段更為明顯。因此，我們對腓骨中下段骨折（距腓骨遠(yuǎn)端8cm以內(nèi)的骨折），均采取積極有效

8、的手術(shù)治療，力求達(dá)到良好的復(fù)位和堅強(qiáng)有效的固定。腓骨骨折用鋼板固定［8］，多段骨折采用斯氏針固定，粉碎嚴(yán)重者加用鋼絲環(huán)扎固定，對伴有下脛、腓韌帶損傷和關(guān)節(jié)分離者可行韌帶修補(bǔ)，并用拉力螺釘從腓骨下端固定到脛骨上，待腓骨骨折愈合后盡快將內(nèi)固定取除［9］。5.1交鎖髓內(nèi)釘安裝困難交鎖髓內(nèi)釘安裝:交鎖髓內(nèi)釘?shù)膹V泛應(yīng)用使普通髓內(nèi)釘本來安裝及取釘方便的優(yōu)點變得復(fù)雜困難了。臨床上髓內(nèi)釘打入困難及交鎖橫釘鎖定困難，出現(xiàn)率較高，有報告高達(dá)29%［12］，

9、應(yīng)給予充分重視。需注意以下幾點:（1）精確測量肢體:術(shù)前應(yīng)精確測量肢體長骨的長度及髓腔的寬度，髓內(nèi)釘?shù)拈L短、粗細(xì)一定要選擇匹配，特別值得強(qiáng)調(diào)是治療長管狀骨遠(yuǎn)段骨折時，髓內(nèi)釘要足夠長，保證距關(guān)節(jié)10mm左右，遠(yuǎn)端交鎖橫螺釘距骨折線40mm以上，才具有較強(qiáng)固定作用。（2）進(jìn)釘點的選擇:進(jìn)釘點一定要選擇準(zhǔn)確，如果選擇不準(zhǔn)或偏移，給進(jìn)釘及手術(shù)造成困難。（3）普通髓內(nèi)釘是錘入進(jìn)釘，擴(kuò)髓與否取決于選釘合適與否，即使需擴(kuò)髓，大小當(dāng)與所選髓內(nèi)釘直徑一致

10、。而交鎖髓內(nèi)釘術(shù)中必須進(jìn)行擴(kuò)髓處理，擴(kuò)髓要大于所選髓內(nèi)釘直徑1mm，髓內(nèi)釘插入髓腔前調(diào)整打入方向，避免完全打入后旋轉(zhuǎn)瞄準(zhǔn)器調(diào)整角度，用手指觸及股骨粗隆，使針尾不超過股骨粗隆平面10mm。（4）瞄準(zhǔn)器的各關(guān)節(jié)螺釘要擰緊，手柄方向及刻度要與所選交鎖髓內(nèi)釘?shù)拈L度一致，確定定位棒及鉆孔時，不得對瞄準(zhǔn)器施加任何人為的外力，保證T型柄固定棒與髓內(nèi)釘定位平面標(biāo)志平行接觸。（5）空心交鎖髓內(nèi)釘可放置導(dǎo)針，避免骨折端反復(fù)復(fù)位。我們認(rèn)為能有導(dǎo)針支撐擴(kuò)髓及放