糖尿病綜合防治

1、糖尿病綜合防治,阜 寧 縣 中 醫(yī) 院 鄭 友 祥,,診斷分型預(yù)防治療并發(fā)癥及合并癥,診斷,空腹血糖 ≥7.0mmol/L隨機(jī)血糖 ≥11.1mmol/LOGTT后2h血糖≥11.1mmol/L空腹血糖（禁食8小時以上 ）、隨機(jī)血糖、 OGTT后2h血糖是糖尿病診斷的主要依據(jù)沒有糖尿病典型癥狀時必須重復(fù)檢測以確認(rèn)診斷。,分型,依據(jù)病因分為四個主要類型：1型糖尿病2型糖尿病特殊

2、類型糖尿病妊娠糖尿病,部分概念,糖尿病前期或糖耐量受損空腹血糖正常，OGTT2h后血糖7.8mmol/L未達(dá)到11.1mmol/L或空腹血糖介于6.1mmol/L-6.9mmol/L之間者，臨床稱為糖尿病前期或糖耐量受損。,糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）,預(yù)防篇,篩查 高危人群 ：空腹血糖≥6.1mmol/L或任意點(diǎn)血糖≥7.8mmol/L時，建議OGTT。糖尿病前期患者應(yīng)給予生活方式干預(yù)。糖尿病前期患者，特別是BMI&g

3、t;35kg/m2，年齡<60歲和有妊娠糖尿病史的婦女應(yīng)考慮使用二甲雙胍預(yù)防2型糖尿?。绹?018指南）。首次篩查結(jié)果正常者，每3年至少重復(fù)篩查1次，結(jié)果異常者，應(yīng)考慮更頻繁的篩查,高危人群的定義,年齡≥40歲有糖尿病前期（IGT和/或IFG）超重、肥胖（BMI≥24）或中心性肥胖腰圍≥90（男），85（女）cm靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病史有妊娠糖尿病史的婦女高血壓（血壓≥ 140/90mmHg）或正在行

4、高血壓治療HDL-C≤0.91mmol/L和/或TG≥2.22mmol/L或正在接受調(diào)脂治療動脈硬化性心血管病史者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征者或伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（黑棘皮征等）長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療和他汀類藥物治療的患者,血糖監(jiān)測,評估糖尿病患者代謝紊亂的程度制定合理的降糖方案了解治療效果和指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。檢測間隔時間： 治療達(dá)標(biāo)的1年檢測1次， 治

5、療不達(dá)標(biāo)或更改治療方案者3個月檢測1次。,治療,糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)分層管理對于新診斷、年輕、無并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者建議及早采用強(qiáng)化血糖控制；對于糖尿病病程較長、老年、已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者要注意預(yù)防低血糖，充分評估強(qiáng)化血糖控制的利弊。,治療,對于合并有其他心血管危險因素的2型糖尿病患者建議采取降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板（阿司匹林）等綜合管理措施。對于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者推薦至相關(guān)?？浦委?。,治療目標(biāo),多

6、數(shù)非妊娠成人糖化血紅蛋白（HbAlc）<7.0%。無低血糖或其他不良反應(yīng)，病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，可采用嚴(yán)格的控制目標(biāo)，使HbAlc<6.5%。有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種降糖藥物仍難達(dá)標(biāo)者，HbAlc<8.0%。更改治療方案的每3個月檢測HbAlc一次。,2型糖尿病綜合控制目標(biāo),非妊娠2型糖尿病

7、HbA1c＜7%；血壓＜130/80mmHg；LDL-C＜2.6mmol/L（未合并ASCVD），或＜1.8mmol/L（合并ASCVD）；BMI ＜24.0更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如＜6.5%，甚或接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)查對寬松的HbA1c控制目標(biāo)（如＜8%）更適合于有嚴(yán)重糖尿病史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥生活方式干預(yù)

8、是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時，應(yīng)開始藥物治療2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌，二甲雙胍應(yīng)一直保留在治療方案中一種口服藥物治療，血糖不達(dá)標(biāo)者，采用二種，甚至三種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合。如血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療,存在合并癥患者的治療目標(biāo),高血壓患者：血壓<130/80mmHg。 血脂異常者： 合并ASCVD 者LDL-C<

9、;1.8mmol/L 。 未合并ASCVD 者LDL-C<2.6mmol/L。超重者：BMI<24.0 kg/m2。,藥物治療的原則,制定個性化的血糖和HbAlc控制目標(biāo)首選二甲雙胍聯(lián)合治療避免低血糖醫(yī)患都要充分了解降糖藥的副作用,糖尿病教育和生活方式調(diào)整,當(dāng)HbAlc>5.7%時，就應(yīng)啟動糖尿病教育和生活方式調(diào)整。建議患者每周至少運(yùn)動150min，將體重在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減少3%-5%。生活方式干預(yù)是

10、2型糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿糖尿病治療的始終。單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時，即應(yīng)開始藥物治療。,首選二甲雙胍,無禁忌證時啟始治療藥物首選二甲雙胍當(dāng)HbAlc>6.5%時，建議啟動二甲雙胍治療。注意降低胃腸道副作用，長期使用二甲雙胍可能引起維生素B12缺乏，因此，長期使用二甲雙胍的糖尿病患者，尤其是伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)定期監(jiān)測維生素B12。,聯(lián)合治療,一種口服藥治療3個月內(nèi)沒有達(dá)到或維持HbAlc目標(biāo)，可采用

11、二種或三種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。新診斷的2型糖尿病，如HbAlc≥9.0%應(yīng)考慮起始兩藥聯(lián)合治療。在一般治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用磺脲類（格列苯脲、格列吡嗪等）或胰島素替代治療用于糾正胰島素分泌不足，二者都能夠較好地降低血糖，但存在低血糖和體重增加的風(fēng)險。,注意,吡格列酮類藥物可能存在增加心衰風(fēng)險和升高體重的副作用。隨訪時應(yīng)詢問有低血糖風(fēng)險的患者的癥狀性和無癥狀性低血糖。對于清晨血糖<3.9mmol/L的患者，應(yīng)選擇葡萄糖

12、（15-20g）治療。所有具有嚴(yán)重低血糖（<3mmol/L）風(fēng)險的患者，應(yīng)處方胰高血糖素。,胰島素治療—指征,對于沒有達(dá)到血糖和/或HbAlc目標(biāo)的2型糖尿病患者可考慮藥物強(qiáng)化治療，包括考慮胰島素治療。對于已經(jīng)應(yīng)用二甲雙胍和非胰島素類藥物，但HbAlc>9%時建議啟動胰島素治療。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥物聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到目標(biāo)值，應(yīng)盡早（3個月）開始胰島素治療。,胰島素治療—指征,新診斷的2型

13、糖尿病，如有明顯高血糖癥狀和/或HbAlc≥9.0%和/或血糖≥11.1mmol/L，可考慮短期（2周-3個月）胰島素強(qiáng)化治療（中國2017）。新診斷的2型糖尿病，如有明顯高血糖癥狀和/或HbAlc≥10.0%和/或血糖≥16.7mmol/L，考慮開始胰島素治療（美國2018）。,每日胰島素用量估算—空腹血糖,[空腹血糖（mg/dl）-100]×10×體重（kg）×0.6÷1000÷2

14、式中：100為血糖正常值； ×10每升體液中高于正常的血糖量； ×0.6全身體液總量占體重的60%； ÷1000將血糖單位（mg）換算為（g）； ÷2為2克糖約需1u胰島素。此計算方法比較準(zhǔn)確。,每日胰島素用量估算,血糖（mmol/L）×18= mg/dl按照成人全血容量5L估算：1u胰島素

15、可降低2.7（2.22-3.33）mmol/L的血糖。,基礎(chǔ)、預(yù)混胰島初始用量估算,基礎(chǔ)胰島素：0.2u/kg/d預(yù)混胰島素：0.2-0.4u/kg/d，早晚餐前1：1使用（此法不太可靠，僅供參考） 。,根據(jù)患者血糖水平、體重等估算,血糖高、病情重，0.5-0.8u/kg；病情輕，0.4-0.5u/kg； 緩慢根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量： ＞7 mmol/L 加2u； ＞8 mmol/L

16、加4u； ＞10 mmol/L加6u 。（不太可靠，僅供參考）,尿糖估算（不可靠）,病情輕、無糖尿病腎病、腎糖閾正常者可試用24小時尿糖量估算：2克糖約需1u胰島素。餐前尿糖定性估算：餐前尿糖每1個“+”約需4u胰島素。不太可靠，僅限于沒條件檢測血糖且病情緊急時用。,注意,為避免發(fā)生低血糖，建議實際用量應(yīng)從計算總量的1/2或1/3起用。2型糖尿病患者胰島素起始治療可以采用每日1-2次或多次。,,謝