月經(jīng)過多

1、月經(jīng)過多,安徽省銅陵市人民醫(yī)院婦科程節(jié)春,1,摘要,月經(jīng)生理基礎(chǔ)及特點(diǎn)月經(jīng)過多的定義及評判標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)過多對健康的影響月經(jīng)過多的原因及診斷月經(jīng)過多的治療,2,月經(jīng)的定義,月經(jīng)是指伴隨著卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。子宮內(nèi)膜周期性變化又分為增殖期、分泌期、月經(jīng)期。而只有排卵后產(chǎn)生孕激素才能有分泌期的改變，從中可以看出我們平時所謂的月經(jīng)必須是排卵后產(chǎn)生孕激素，孕激素使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期改變，到了黃體晚期，雌孕激素下降

2、，子宮內(nèi)膜剝脫出血即月經(jīng)來潮。,3,正常情況下，隨著卵泡逐漸長大，到了月經(jīng)中期當(dāng)卵泡大于15mm以上時，如果雌激素能夠大于200pg/ml并且持續(xù)50個小時以上，就會對LH及FSH產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?，LH達(dá)到高峰，從而就會誘發(fā)排卵，排卵后黃體形成，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期改變，到了黃體晚期，雌孕激素下降，當(dāng)孕酮降至1ng/ml左右，就可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜剝脫出血即月經(jīng)來潮，也就是說月經(jīng)就是孕激素撤退性出血。,4,月經(jīng)的成分,月經(jīng)血

3、:95%為血液，其中3/4動脈血，1/4靜脈血，5%為組織間隙滲出的液體、子宮內(nèi)膜的組織碎片、炎性細(xì)胞、宮頸粘液、脫落的陰道上皮細(xì)胞、各種活性酶及生物因子等。,5,月經(jīng)特點(diǎn),1.規(guī)律月經(jīng)中期有排卵；2.經(jīng)期3～5天；3.周期21～35天；4.規(guī)律性：相鄰兩次月經(jīng)周期相差<7天5.月經(jīng)量中等。,6,月經(jīng)過多的定義及評判標(biāo)準(zhǔn),定義：每月經(jīng)周期的失血量超過80ml2014年我們國家頒布了異常子宮出現(xiàn)指南，指南中把月經(jīng)過多劃分在

4、AUB-E中，明確指出月經(jīng)規(guī)律并且有排卵，經(jīng)檢查排除其他疾病，考慮子宮內(nèi)膜局部纖容抗進(jìn)或者前列腺素分泌異常導(dǎo)致月經(jīng)過多。要點(diǎn)：排卵、周期規(guī)律、量≥ 80ml,7,月經(jīng)過多臨床判斷標(biāo)準(zhǔn),1.是否根據(jù)月經(jīng)期來安排日常生活？是否擔(dān)心出血導(dǎo)致意外?比如說月經(jīng)期懼怕參加朋友的生日宴會？2.夜間是否要更換衛(wèi)生巾？是否有2~3小時更換衛(wèi)生巾的經(jīng)歷？3.月經(jīng)過多對患者健康造成影響，如繼發(fā)貧血,8,月經(jīng)過多對健康的影響,對患者的身體健康造成影響如：

5、失血性貧血、休克、感染、子宮內(nèi)膜增生及惡變對患者的社會活動造成影響如：社交恐懼,9,月經(jīng)過多的原因,全身因素、局部因素內(nèi)分泌因素藥物因素（使用激素、抗凝血藥物）,10,月經(jīng)過多-局部因素,血液系統(tǒng)疾病（凝血障礙）肝臟疾病腎臟疾病高血壓,11,月經(jīng)過多-內(nèi)分泌疾病,高催乳素血癥甲狀腺疾病II型糖尿病,12,月經(jīng)過多-局部因素,子宮肌瘤子宮腺肌瘤盆腔子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜炎癥節(jié)育環(huán)子宮增生病變子宮內(nèi)

6、膜癌子宮肉瘤,13,輔助檢查要點(diǎn)（1）,輔助檢查 經(jīng)陰道超聲 檢測子宮內(nèi)膜厚度及有無宮腔內(nèi)病變（息肉及粘膜下肌瘤） 子宮內(nèi)膜活檢或診斷性刮宮注意；盲刮漏診率大于50%（內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜增生病變及內(nèi)膜癌）,14,診刮或子宮內(nèi)膜活檢,1.長時間異常子宮出血者2.年齡≥ 45歲3.患子宮內(nèi)膜癌的高危人群4.B超提示子宮內(nèi)膜增厚不均勻、形態(tài)不規(guī)則5.性激素治療效果不顯著者6.

7、子宮內(nèi)膜癌家族史7.長期三苯氧胺治療前5項(xiàng)為2014年AUB-O診刮指南,15,輔助檢查要點(diǎn)（2）,輔助檢查 宮腔鏡 直視檢查和定位內(nèi)膜活檢 是檢出內(nèi)膜息肉和粘膜下肌瘤最好的方法 （超聲、內(nèi)膜活檢、盲刮均可能漏診） 排卵監(jiān)測,16,月經(jīng)過多治療,方法：藥物治療、手術(shù)治療原則：糾正貧血、祛除病因 補(bǔ)充鐵劑 輸血：僅用于急性失血、短

8、期止血困難 治療如粘膜下子宮肌瘤 、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌腺癥等,17,月經(jīng)過多治療,藥物治療適應(yīng)癥 功能性月經(jīng)過多 無排卵和有排卵功血 器質(zhì)性病變 患者要求藥物保守治療 如子宮肌壁間肌瘤、子宮肌腺癥手術(shù)治療對器質(zhì)性月經(jīng)過多非常有效 藥物保守治療可改善癥狀或用于手術(shù)前 的藥物預(yù)處理,18,月經(jīng)過多治療,推薦藥物

9、 抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸） 非甾體類抗炎藥物 單孕激素（口服或肌注） 復(fù)方口服避孕藥 左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng) 雌激素,19,氨甲環(huán)酸,氨甲環(huán)酸是減少嚴(yán)重的月經(jīng)過多的有效藥物氨甲環(huán)酸是纖溶酶原激活物抑制劑 纖溶酶原激活物是引起顯微蛋白溶解的酶 月經(jīng)過多患者子宮內(nèi)膜纖溶酶原激活物水平上（Lethaby,al.200

10、4）氨甲環(huán)酸可使出血量減少40%-50%（Lethaby,al.2004)氨甲環(huán)酸僅在月經(jīng)期用，因此有生育要求的婦女服用是安全的氨甲環(huán)酸還可有效降低IUD引起的月經(jīng)過多的失血量,20,氨甲環(huán)酸,與其它藥物比較 NSAIDs、止血敏、黃體期口服孕激素 比較研究顯示：氨甲環(huán)酸在減少月經(jīng)期出血量較上述藥物更為有效注意事項(xiàng)：血栓栓塞性疾病禁用 胃腸道副反應(yīng)發(fā)生率

11、為15%， 停藥后消失 色視覺失調(diào)：少見若發(fā)生立 即停藥,21,酚磺乙胺（止血敏）,通過促進(jìn)血小板凝集功能而減少毛細(xì)血管出血有證據(jù)表明，止血敏可使月經(jīng)量減少13%小樣本三種藥物止血的隨機(jī)對照發(fā)現(xiàn)，止血敏在減少月經(jīng)量與甲滅酸、氨甲環(huán)酸相比，效果較弱。,22,非甾體類抗炎藥物（NSA

12、IDs),甲滅酸、氯滅酸、氟滅酸NSAIDs是降低月經(jīng)期出血的有效藥物，對IUD引起的月經(jīng)過多也有效NSAIDs治療月經(jīng)過多是通過降低子宮前列腺素水平而發(fā)揮作用NSAIDs可使月經(jīng)量減少20-50%，并對痛經(jīng)有效NSAIDs降低月經(jīng)期出血效果不如氨甲環(huán)酸 （Lethaby,et,al.2004）,23,非甾體類抗炎藥物（NSAIDs),注意事項(xiàng)： 所有NSAIDs均有嚴(yán)重的胃腸道毒性，有消化道潰瘍病史者禁用

13、，哮喘患者禁用,24,孕激素,止血：大劑量用于嚴(yán)重出血（無排卵功血） 文獻(xiàn)報(bào)道：建議炔諾酮30mg/天用到血止，遞減至5mg/天。 上海婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)：炔諾酮10-15/d(16#-24#/d)用到血止后減量，之后用維持量5mg/d,用20天。 炔諾酮止血性價(jià)比最高,25,孕激素,,26,天然 有效 低劑量缺什么，補(bǔ)什么用時有效，不用時無效,復(fù)方口服

14、避孕藥（COCs),含炔雌醇30-35mg加低劑量孕激素的口服避孕藥為首選 含孕二烯酮（敏定偶） 含地索高洛銅(媽富隆）COCs可用于無排卵功血的止血及控制周期COCs周期療法可降低月經(jīng)量，并緩解痛經(jīng) COCs降低經(jīng)血量是通過抑制子宮內(nèi)膜生長使子宮內(nèi)膜變薄,27,含孕激素宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng),含左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（ING-IUS)曼月樂 可作為治療月經(jīng)過多的第一線方案 甚至在

15、子宮肌瘤和子宮腺肌瘤的患者中也有效（宮腔有變形者不推薦） ING-IUS對血液病引起的月經(jīng)過多也有效 ING-IUS通過抑制子宮內(nèi)膜增生從而減少月經(jīng)量，縮短出血時間。 ING-IUS能降低月經(jīng)量達(dá)90%以上 用ING-IUS降低月經(jīng)量與保守治療手術(shù)（內(nèi)膜切除或凝固破壞術(shù)）相比一樣有效，且無殘留內(nèi)膜癌變之憂。,28,含孕激素宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng),優(yōu)點(diǎn)：

16、 減輕疼痛 有效避孕 長期控制月經(jīng)過多缺點(diǎn)： 經(jīng)間期出血 不規(guī)則出血：可持續(xù)幾個月，頭幾個月有乳房脹痛,29,長效孕激素注射針劑及埋植劑,長期應(yīng)用孕激素可使大多數(shù)婦女閉經(jīng)，因而也用于月經(jīng)過多的治療長效孕激素注射針劑不是月經(jīng)過多指證（僅適用于有避孕要求但不能活不愿意用口服避孕藥或ING-IUS的患者）醋酸

17、甲羥孕酮長效避孕針劑肌內(nèi)注射（150mg.12周） 用藥最初的幾個月，會發(fā)生不規(guī)則陰道流血，1-2%的患者會出現(xiàn)大量出血 用藥1年后，50%的患者出現(xiàn)閉經(jīng)。對痛經(jīng)有效,30,長效孕激素注射針劑及埋植劑,注意事項(xiàng) 增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生 長期應(yīng)用可增加骨折的發(fā)生,31,促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a,藥理機(jī)制： 起始應(yīng)用GnRH

18、-a可促使垂體促性腺激素釋放，隨后通過對垂體降調(diào)解而抑制促性腺激素釋放，進(jìn)而抑制排卵，并顯著降低雌激素水平，最終引起閉經(jīng)。用于術(shù)前準(zhǔn)備 子宮內(nèi)膜凝固破壞或切除術(shù)前使子宮內(nèi)膜變薄 子宮肌瘤貧血術(shù)前準(zhǔn)備，阻止月經(jīng)來潮，以糾正貧血。,32,促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a,注意事項(xiàng)注射藥物不能阻止當(dāng)前月經(jīng)的發(fā)生GnRH-a不能長時間應(yīng)用（骨質(zhì)快速丟失）耐受性差（低雌激素引起的潮熱，陰道干澀等）可應(yīng)用“反向添加法”減

19、少副反應(yīng),33,雌激素應(yīng)用,止血 單用雌激素 倍美力、補(bǔ)佳樂 促進(jìn)子宮膜修復(fù) 控制周期 后期配伍孕激素撤退出血,34,月經(jīng)過多治療,診刮 可有效止血并獲取子宮內(nèi)膜病理 反復(fù)采用不可取子宮內(nèi)膜破壞術(shù) 第一代技術(shù) 需宮腔鏡直視下操作 第二代技術(shù) 不需直視宮腔 禁忌癥：有生育要求的

20、患者、出現(xiàn)子宮惡性病變、急性盆腔炎不能應(yīng)用。 需注意殘留內(nèi)膜癌變問題,35,月經(jīng)過多治療,手術(shù)治療 子宮切除術(shù) 指征： 子宮器質(zhì)性病變 子宮肌瘤 子宮肌腺癥 異常子宮出現(xiàn)藥物治療無效？ 無生育要求,36,月經(jīng)過多治療,子宮切除術(shù)的注意事項(xiàng) 有一定并發(fā)

21、癥 術(shù)后卵巢功能衰退提前 2年？ 3年？ 5年,37,不建議用婦康片調(diào)整月經(jīng)周期！因?yàn)?,1.調(diào)整月經(jīng)周期往往要長時間服藥；2.炔諾酮（婦康片）是含有雄激素活性的孕激素，長期服用婦康片對肝功能的損害比較大；3.長期服用有患代謝性疾病如糖尿病、高血脂、高血壓等的風(fēng)險(xiǎn)。,38,小結(jié),月經(jīng)過多應(yīng)根據(jù)病因采用手術(shù)或藥物治療藥物治療適合于功能性月經(jīng)過多，也用于器質(zhì)性病變，減少月經(jīng)量（注意排除惡性病變）有排卵