3.醫(yī)療保險 (34-49)p

1、廣州市地方稅務(wù)局社會保險費全責(zé)征收業(yè)務(wù)知識及文件匯編343.醫(yī)療保險3.1醫(yī)療保險概念與特點一、一、醫(yī)療保險醫(yī)療保險概念與特點概念與特點醫(yī)療保險是社會保險制度的重要組成部分。醫(yī)療保險是指由國家立法，通過強制性社會保險原則和方法籌集建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)參加醫(yī)療保險的人員因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時，由經(jīng)辦醫(yī)療保險的社會保險機構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險制度。醫(yī)療保險與養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等其他保險一起，共同對勞動者的生、老、

2、病、死、殘起著保障作用。醫(yī)療保險具有以下六個特點。（一）保障對象的廣泛性（一）保障對象的廣泛性醫(yī)療保險的保障對象比其他保障系統(tǒng)更廣泛，原因在于影響健康的因素主要是疾病，它對每一個人來說都存在客觀和必然性，不論性別、年齡、貧富、地位，只要他們遇到疾病，均需由國家或社會提供費用和醫(yī)療保障。而一個國家公民的健康狀況又關(guān)系到這個國家繁榮昌盛的重大問題，因此，國家發(fā)展醫(yī)療保健事業(yè)，促進人民健康水平，不僅是一種社會責(zé)任，而且是改善全體人民物質(zhì)文化生

3、活的一項重要內(nèi)容。（二）保障內(nèi)容的特殊性（二）保障內(nèi)容的特殊性一般的社會保險項目提供對社會成員的收入或生活方面的保障，而醫(yī)療保險卻以社會勞動者的身體健康和疾病醫(yī)療作為特定的保障內(nèi)容。（三）與其他社會保險的關(guān)聯(lián)性（三）與其他社會保險的關(guān)聯(lián)性任何社會保險項目的內(nèi)容都與醫(yī)療保險的內(nèi)容相互交織在一起，其他各社會保險項目的運轉(zhuǎn)均離不開醫(yī)療保障。有的社會保險項目甚至以醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，如生育、工傷社會保險本身就包括了醫(yī)療保障的內(nèi)容。（四）保障目的的專

4、一性（四）保障目的的專一性醫(yī)療保險主要是以保障國民的身體健康為特定內(nèi)容，它提供的支付方式、手段和原則與其他社會保險項目有所不同，并不涉及被保險人的物質(zhì)、精神生活水平等問題。（五）被保險人的機會均等性（五）被保險人的機會均等性對于符合條件的每一個被保險人來說，享受醫(yī)療保險的機會和待遇是一律平等的。被保險人患病時，就醫(yī)和用藥都是依病情而定的，不受其他因素（收入、狀況、職業(yè)、地位）的限制和影響。（六）保障手段的服務(wù)性（六）保障手段的服務(wù)性其他

5、保險項目是以現(xiàn)金支付方式為社會成員提供生活保障的，而醫(yī)療保健則一般以提供醫(yī)療服務(wù)為主，包括為社會成員提供免費、低費或部分收費服務(wù)。這種區(qū)別是因其遭受風(fēng)險的性質(zhì)不同，如工傷的醫(yī)療保險帶有經(jīng)濟補償和撫恤的性質(zhì)，其待遇應(yīng)優(yōu)厚一些，而疾病和非因公負傷的醫(yī)療保險則帶廣州市地方稅務(wù)局社會保險費全責(zé)征收業(yè)務(wù)知識及文件匯編36基本醫(yī)療保險，鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。（2）

6、覆蓋范圍。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工（包括在職職工和退休人員），都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等也要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并可根據(jù)有關(guān)政策采取一定的激勵措施，鼓勵靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工參保。據(jù)統(tǒng)計，全國城鎮(zhèn)職工約2.7億人。（3）籌資標(biāo)準。醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右（

7、廣州市為8%），在職職工繳費率為本人工資的2%。退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。目前，用人單位繳費率全國平均為7.43%，最低的為3%，較高的如上海、北京分別達到10%和9%；個人繳費全國平均為2%。（4）統(tǒng)籌層次。原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，京津滬原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌。目前，全國共有統(tǒng)籌區(qū)域2200多個，其中縣級統(tǒng)籌的約1900個。（5）支付政策。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

8、基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。職工個人繳費全部計入個人賬戶；用人單位繳費，30%左右劃入個人賬戶，其余部分作為社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金。目前，全國年人均個人賬戶收入約為400元，主要支付門診費用、住院費用中個人自負部分以及在定點藥店購藥費用。個人賬戶歸個人使用，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費用。參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準（一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，即起付線）、在最高支付限額（一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶?/p>

9、均工資的4倍左右，即封頂線）之內(nèi)的部分，主要由統(tǒng)籌基金支付，目前全國平均支付比例為80%左右。統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金分開管理，區(qū)分使用范圍，不得相互擠占?，F(xiàn)在從全國總體情況看，兩項基金都有結(jié)余。據(jù)初步統(tǒng)計，截止到2007年年底，統(tǒng)籌基金結(jié)余1517億，個人賬戶資金結(jié)余862億。（6）基金管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。勞動保障部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險金的籌集、管理

10、和支付。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由各級財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。（7）醫(yī)療服務(wù)管理服務(wù)項目管理：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可以支付的醫(yī)療服務(wù)項目范圍，由勞動保障部門會同其他部門制定相關(guān)標(biāo)準和辦法。主要包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準，簡稱三個目錄。參保人員在三個目錄規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。就醫(yī)管理：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。勞動保障行政部門確定

11、定點資格，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，可以按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。職工可以選擇若干包括社區(qū)、基層醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持處方在若干定點藥店購藥。結(jié)算管理：統(tǒng)籌基金支付的費用一般由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)直接結(jié)算，具體結(jié)算辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。目前，各地實行有按服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費、總額預(yù)付制、按病種付費等多種結(jié)算方式