3、鄭州市基本醫(yī)療保險

1、鄭州市第二人民醫(yī)院 醫(yī)療保險政策培訓(xùn),醫(yī)?？?011年3月12日,主 要 內(nèi) 容,第一部分: 醫(yī)療保險常識(報銷比例、住院流程 ）第二部分：省、市醫(yī)保慢性病的有關(guān)規(guī)定 第三部分: 醫(yī)療保險的其它相關(guān)規(guī)定 第四部分: 離休干部門診就醫(yī)注意事項第五部分：省保、市保生育醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定

2、 2 2,第一部分 醫(yī)療保險基本知識 （一)我院承擔(dān)的醫(yī)療保險的種類,. 目前我院承擔(dān)的醫(yī)療保險的種類有：①省直基本醫(yī)療保險 ②鄭州市

3、基本醫(yī)療保險（含鄭州六區(qū)職工醫(yī)保和鄭州市居民醫(yī)保）③省離休干部醫(yī)保 ④市離休干部醫(yī)保⑤鐵路醫(yī)保、鐵路離休醫(yī)保⑥全省各市、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療⑦省、市計劃生育醫(yī)保⑧鄭煤醫(yī)保⑨省內(nèi)其它地市的職工和居民醫(yī)療保險其中除⑨以外均在我院按比例報銷，本人承擔(dān)其個人支付部分。,(二) 醫(yī)?；颊呷朐毫鞒?入院流程： 各類參保符合住院條件者接診醫(yī)師對其身份、醫(yī)保手冊、IC卡等有效證件審核無誤后，填寫住院證。(市保、鐵保填寫入院申請單）到醫(yī)保科

4、審批。到住院收費(fèi)處持卡辦理住院手續(xù)、繳納住院押金。辦理手續(xù)人員對其身份、醫(yī)保手冊、lC卡等有效證件嚴(yán)格審核。（離休干部不繳納押金）到病區(qū)接診護(hù)士和醫(yī)師對其身份、醫(yī)保手冊、IC卡等有效證件審核無誤后，醫(yī)保卡和手冊本交護(hù)士長統(tǒng)一保管。,(三) 醫(yī)保患者入院、轉(zhuǎn)診的注意事項,1、嚴(yán)禁冒名頂替現(xiàn)象：在辦理入院手續(xù)時，發(fā)現(xiàn)冒名頂替者，工作人員應(yīng)先暫扣其醫(yī)保手冊、IC卡等證件，并報院醫(yī)保辦。2、若醫(yī)保查房中發(fā)現(xiàn)冒名頂替，根據(jù)醫(yī)院2011年醫(yī)保

5、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，將一票取消該科室全年文明獎。并根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，對直接責(zé)任醫(yī)護(hù)人員給予停處方權(quán)、離崗等處分。醫(yī)保中心對冒名住院現(xiàn)象，直接取消該醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)等處罰。3、轉(zhuǎn)診注意：對轉(zhuǎn)入我院的患者，須告知在外院結(jié)算后方可入住我院，否則會導(dǎo)致外院住院費(fèi)全額自費(fèi)。（我院外轉(zhuǎn)病人，須結(jié)清費(fèi)用后再轉(zhuǎn)外院，否則導(dǎo)致我院費(fèi)用全額自費(fèi)。）

6、 5,(四)各類醫(yī)保住院報銷比例和起付線,1. 河南省醫(yī)療保 險(1)起付線：第一次住院為900元，1個自然年內(nèi)第2次住院為450元，同一種疾病出院不超過15天再次入院，不收起付金。(2)報銷比例：在職職工報銷85％，退休人員報銷90％。(3)床位費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)（最高限價）：20元／床／日。(4)每年基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高報銷

7、額度：8萬元（省保根據(jù)豫人社2010年17號文，2011年1月1日起執(zhí)行）。(5)大額保險：每個自然年超過8萬元時，進(jìn)入大額保險，最高支付18萬元。大額醫(yī)療保險進(jìn)入統(tǒng)籌部分報銷90％，超大額部分自費(fèi)。公務(wù)員超大額可享受再次按比例報銷。(6)公務(wù)員醫(yī)療保險：個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助(不含自費(fèi)項目和超限價床位費(fèi))，在職職工補(bǔ)助85％，退休人員補(bǔ)助90％,起付線報銷50%。⑺自2010年5月1日起，省保慢性病在職80%，退休85% 。,(四

8、)各類人員住院報銷比例和起付線,2、鄭州市職工醫(yī)療保險(1)起付線：第一次市級醫(yī)院住院為600元，1個自然年度第二次住院為300元。 (2)在職職工報銷比例為85％，退休人員為93％。 (3)床位費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：25元／床／日。 (4)每年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌最高報銷額度：6萬元。 (5)大額：超出統(tǒng)籌報銷，納入商業(yè)保險(即大額醫(yī)療保險)，住院期間費(fèi)用由個人先行支付，出院后到鄭州市醫(yī)保中心商保辦辦理報銷；報銷比例為90％，年度內(nèi)最

9、高報銷限額為18萬元。（6）住院納入醫(yī)保的一次性耗材：市職工醫(yī)保個人自付20%，居民醫(yī)保個人自付比例40%。,(四)各類醫(yī)保住院報銷比例和起付線,3、鄭州市居民醫(yī)保（根據(jù)鄭人社2010年22號文調(diào)整居民醫(yī)保報銷比例） (1)起付線：第一次在市級醫(yī)院住院為600元，1個自然年度再次住院仍為600元。(2)在二類醫(yī)院的報銷比例為65％。（2010年60%） (3)床位費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：25元／床／日。(4)每年基

10、本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷額度：4.3萬（原2.5萬元）。(5)大額保險和統(tǒng)籌在年度內(nèi)最高報銷限額為6萬元 （原3.5萬元）。,(四)各類醫(yī)保住院報銷比例和起付線,4 、鐵路職工醫(yī)保(1)起付線：第一次住院為630元，1個自然年內(nèi)第2次住院為315元，同一種疾病出院不超過15天再次入院，不收起付金。(2)報銷比例：在職職工報銷85％，退休人員報銷90％。(3)床位費(fèi)進(jìn)入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)（最高限價）20元／床／日。(4)每年基本醫(yī)療統(tǒng)籌

11、最高報銷額度：6萬元 。(5)大額保險：每個自然年超過6萬元時，進(jìn)入大額保險，最高支付18萬元。大額醫(yī)療保險進(jìn)入統(tǒng)籌部分報銷90％，超大額部分自費(fèi)。鐵路家屬醫(yī)保政策(略)見資料5、鄭煤醫(yī)保政策同省保,第二部分 省、市醫(yī)保慢性病的有關(guān)規(guī)定 (一)省直醫(yī)療保險慢性病種類(共30種),1、惡性腫瘤 2、慢性腎功能衰竭 3、器官移植后的抗排異治療 4、糖尿病合并發(fā)癥 5、肝硬化 6、冠心病Ⅱ期以上 7、高血壓Ⅱ級以上 8、類風(fēng)濕性

12、關(guān)節(jié)炎 9、急性腦血管疾病后遺癥 10、肺心病 11、慢性支氣管炎 12、結(jié)核病 13、精神分裂癥 14、再障 15、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 16、慢性心力衰竭 17、帕金森 18、強(qiáng)直性脊柱炎 19、肺間質(zhì)纖維化 20、甲狀腺功能亢進(jìn) 21、血管性癡呆 22、血友病 23、腎病綜合癥 24、抑郁癥（中、重度） 25、炎癥性腸?。詽冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病）26、自身免疫性肝炎 27、骨髓增生異常綜合癥 28、視網(wǎng)膜靜脈阻塞 29、高脂血

13、癥 30、前列腺增生（中、重度）,(二)市醫(yī)療保險慢性病種類(共22種),1、惡性腫瘤 2、慢性腎功能不全 3、異體器官移植 4、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病 5、肝硬化 6、心肌梗塞型冠心病 7、高血壓?、笃?8、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 9、急性腦血管疾病后遺癥 10、慢性肺源性心臟病 l l、慢性支氣管炎肺氣腫 12、結(jié)核病 13、精神分裂癥 14、再生障礙性貧血 15、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 16、慢性心功能不全 17、帕金

14、森氏病 18、強(qiáng)直性脊柱炎 19、肺間質(zhì)纖維化 20、甲狀腺功能亢進(jìn) 21、血友病22、慢性丙型肝炎,(三)省、市基本醫(yī)療保險慢性病的有關(guān)規(guī)定,1、慢性病的申報程序 ①醫(yī)師填寫申請表②醫(yī)保辦審核蓋章；③患者近三個月內(nèi)有關(guān)原始病歷病情證明資料，報所在單位2、慢性病患者就診程序 (1)慢性病患者第一次就醫(yī)須到醫(yī)保辦辦理慢性病建檔病歷 (2)臨床承擔(dān)慢性病的醫(yī)務(wù)人員按照省保有關(guān)規(guī)定定治療方案 3、慢性病費(fèi)用額度的管理辦

15、法： 對實行定額的病種，實行總量控制，據(jù)實支付，超支不補(bǔ) 備注：市保慢性病僅限制在市級醫(yī)院醫(yī)?？粕陥?(四)省保門診慢性病支付限額一覽表,(四)省保門診慢性病支付限額一覽表,(五)市職工醫(yī)保門診慢性病申報時間及辦理手續(xù),1、集中申報時間：每年4月、10月 2、日常申報時間：可隨時申報 申報病種：惡性腫瘤、異體器官移植、慢性腎功能不全、慢性丙型肝炎

16、 3、申報程序： 醫(yī)?？?填寫門診慢性病申請表 醫(yī)?？?填寫初診意見 醫(yī)保科 提交相關(guān)材 報市醫(yī)保中心 專家鑒定,(六)門診慢性病支付限額一覽表,(六)門診慢性病支付限額一覽表,(六)門診慢性病支付限額一覽表,第三部分: 醫(yī)療保險的其它相關(guān)規(guī)定(一)醫(yī)療保險患者藥品使用哪個目錄？,省醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、市醫(yī)保、居民醫(yī)保、區(qū)醫(yī)保、鄭煤醫(yī)保、省內(nèi)

17、其它地市的基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險均執(zhí)行豫勞社醫(yī)療〔2010版〕《河南省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》。差別在于乙類藥品的自付比例部分不同。,(二) 省、市、區(qū)、鐵路、鄭煤離休干部用藥和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍,離休干部的用藥范圍除參照《省直基本醫(yī)療保險藥品目錄》運(yùn)行外，還執(zhí)行《省直離休干部醫(yī)療保險用藥補(bǔ)充目錄》，保證離休干部用藥需要。離休干部床位費(fèi)最高支付限額為每天80元，超出部分離休干部醫(yī)療保障基金不予支付，每天低于80元的據(jù)實結(jié)算。,

18、(三)出院帶藥的有關(guān)規(guī)定,1、省醫(yī)保、鐵路、鄭煤醫(yī)保 (1)出院帶藥種類限3種，時間不超過7天。 (2)廳級干部種類限5種，時間不超過1個月。 (3)不準(zhǔn)帶注射劑 (4)只允許帶與本次住院疾病有關(guān)的藥物。 2、省、市離休干部醫(yī)保 (1)出院帶藥種類限6種，時間不超過1個月 (2)抗生素(口服)不超過7天 (3)不準(zhǔn)帶注射劑 (4)只允許帶與本次住院疾病有關(guān)的藥物,(三)

19、出院帶藥的有關(guān)規(guī)定,3、鄭州市基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)保、區(qū)醫(yī)保 (1)出院帶藥種類限3種，時間不超過7天 (2)中藥不超過7付 (3)不準(zhǔn)帶注射劑 (4)只允許帶與本次住院疾病有關(guān)的藥物,(四)自費(fèi)項目、乙類項目簽字制度,患者使用自費(fèi)藥、乙類藥，醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬，征得同意后使用，并請患者或者家屬在“醫(yī)保患者自費(fèi)（含乙類）項目告知簽字單”上簽字，其中包括超限價較高的床位費(fèi)。,(五)蛋白及血液制品的使用問題

20、,1、離休干部醫(yī)療保障 (1)標(biāo)準(zhǔn)：①輸血：急性失血量>20％致生命體征不正 常，慢性失血Hb<85g／L；②白蛋白<35g／L (2)程序： ①主管醫(yī)師在使用時填寫《河南省省直離休干部特殊 檢查特殊治療審批表》 ②科主任審核簽字 ③醫(yī)保辦審核蓋章 ④離休干部醫(yī)療保障辦公室審批蓋章,(五)蛋白及血液制品的使用問題,1、省直基本醫(yī)療保險 Hb<80g/

21、L 為輸血標(biāo)準(zhǔn) 白蛋白<30g/L 為輸白蛋白標(biāo)準(zhǔn)對符合使用標(biāo)準(zhǔn)的血液和蛋白，大夫在醫(yī)囑中要備注“急救”字樣，利于護(hù)士記賬，否則系統(tǒng)將會按自費(fèi)。2、鄭州市基本醫(yī)療保險 (1)白蛋白：限于搶救性治療，白蛋白<30g/g/L (2)輸血標(biāo)準(zhǔn)：①重度休克急救用血②血液病治療用 血③腎臟透析的治療用血 (3)白蛋白

22、和血液的記帳辦法同省保,(六)關(guān)于醫(yī)?；颊咄鈧≡旱膶徍?1、根據(jù)醫(yī)保中心要求，對醫(yī)保外傷患者在辦理入院手續(xù)時需要嚴(yán)格把關(guān)，需要患者所在單位、派出所或居委會等相關(guān)部門出具外傷證明，證明非交通肇事、打架斗毆等原因者方可辦理醫(yī)保住院。,(七)門急診留觀后住院費(fèi)用,門急診留觀后住院情況：按照醫(yī)保協(xié)議要求急診留觀后直接住院的費(fèi)用須納入住院按比例報銷范圍，但患者必須在入住病區(qū)時就提供急診留觀病歷和原始發(fā)票等相關(guān)材料。,第四部分 離休干部門診就醫(yī)注

23、意事項,1、必須用離休干部專用處方，該處方有編號，錯寫作廢，不允許撕掉。 2、處方必須是患者本人用藥，對代開藥的要嚴(yán)格把關(guān)，原則上不允許涂改姓名、性別。3、每張?zhí)幏接盟幭薨朐铝?，抗生素和感冒用藥不能超過七天。對于惡性腫瘤、冠心病、急性腦血管疾病后遺癥、糖尿病、肝硬化等20種慢性病門診的處方量可以放寬到30天，但若家屬代開藥，與家屬溝通，盡量控制在15天量。4、檢查和治療項目需在離休處方上書寫，并到醫(yī)?？萍诱拢幏降谝宦?lián)留醫(yī)?？疲?/p>

24、于次月送交離休辦審核。,第五部分 省、市生育醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,一、報銷范圍：1、實施生育或計劃生育手術(shù)發(fā)生的費(fèi)用2、做計劃生育手術(shù)：必須有單位計生部門證明，蓋計劃生育章。3、分娩：必須有生育證二、不予報銷的費(fèi)用1、不孕癥治療發(fā)生的費(fèi)用2、因醫(yī)療事故發(fā)生的費(fèi)用3、治療生育合并癥的費(fèi)用4、嬰兒發(fā)生的各項費(fèi)用5、實施輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的費(fèi)用6、違反國家和省計劃生育政策規(guī)定及其他不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,第五部分

25、省、市生育醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,1、省保計劃生育（2009年已經(jīng)開通）、市保職工計劃生育（2011年8月開始系統(tǒng)結(jié)算）計劃生育是定額結(jié)算，不受醫(yī)保目錄限制，生育費(fèi)用不含新生兒費(fèi)用常用項目具體限價如下：圍產(chǎn)保健 1200元，市保800元（需要到醫(yī)保中心報銷） 上環(huán) 、取環(huán) 130元 門診終止妊娠 280元 12周以上終止妊娠 800元 引產(chǎn) 1300元 正常分娩 2000元 異常分娩 2600元 剖宮產(chǎn) 430