icd臨床試驗(yàn)及適應(yīng)證

1、,ICD植入適應(yīng)證指南及大型臨床試驗(yàn)介紹,內(nèi)容,相關(guān)基本概念：臨床試驗(yàn)：植入適應(yīng)證病例討論,SCD；SCD的常見病因；SCD的預(yù)防,,,直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）,心臟性猝死！,,,現(xiàn)代SCD的定義,(1) 臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2) 從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi) 或

2、 (3) 不明原因的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 兩者的定義有所不同,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing

3、 and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,SCD與SCA的比較,SCD 心臟性原因前驅(qū)癥狀-終末事件-心臟驟停-生物學(xué)死亡癥狀發(fā)生的1小時(shí)內(nèi)（或6，24小時(shí)）死亡,SCA心臟原因或非心臟原因（80% CAD）心臟喪失泵血功能，但心電活動(dòng)未完全停止。心律失常：62%VT/17%BRAD

4、Y心臟驟停4-6min內(nèi)無有效搶救，將發(fā)生生物學(xué)死亡,,,病因：,癥狀：,結(jié)果：,在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國家中，SCA是最常見的死亡原因之一SCA死亡的主要原因是室性心律失常（62%單形性VT）,,,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac

5、 Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1

6、997; 30: 1500-1505.,SCA的統(tǒng)計(jì)情況,Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,室性心動(dòng)過速（VT）,定義：起源于心室的心動(dòng)過速，是常見的危及生命的心律失常分類：,持續(xù)性室速 室速持續(xù)時(shí)間＞30秒非持續(xù)性室速 頻率＞100次/分,3個(gè)心動(dòng)至30秒自行終止短陣室速 室速持續(xù)3-5個(gè)心動(dòng)單形室

7、速 頻率＞100次/分, 節(jié)律規(guī)則, QRS波的 形態(tài)保持不變多形室速 室速頻率＞200次/分, 節(jié)律不規(guī)則, QRS波 形態(tài)和電軸逐一變化,至持續(xù)1～2秒或持 續(xù)10次心動(dòng)短陣反復(fù)性室速 短陣反復(fù)發(fā)作, 持續(xù)1～5 次心動(dòng),《心律失常機(jī)制.診斷

8、，治療.第二版》,VT心電圖特點(diǎn)：1.QRS波寬大畸形，時(shí)間＞0.12秒，同時(shí)有相應(yīng)的ST段和T波的變化2.節(jié)律規(guī)則或不規(guī)則。3.房室分離現(xiàn)象是診斷室速可靠的依據(jù)4.室性融合波和心室奪獲，是診斷室速最特征性依據(jù),心臟性猝死的預(yù)防-,二級預(yù)防 包括心臟停搏的幸存者、曾發(fā)生威脅生命的室速或無法解釋的暈厥，檢查提示暈厥原因非常可能是室性快速心律失常的患者一級預(yù)防 患者沒有發(fā)生過致命性室性心律失?；虻韧Y狀,治已病，

9、防未病,JACC 2006;48(5):e247-346 in Chinese (permitted by Dr. Zipes and Journal of American College of Cardiology）,,,院外存活率<1%,如何救治>99%的患者?,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,二級預(yù)防,一級預(yù)防,,,ICD是目前防止SCD的第一線治療,內(nèi)容,相關(guān)基本

10、概念：臨床試驗(yàn)：植入適應(yīng)證病例討論,二級預(yù)防試驗(yàn)：一級預(yù)防試驗(yàn)：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,80’,85’,2000’,90’,95’,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二級,,,,,二級預(yù)防,一級預(yù)防,,DEFINITE,SCD二級預(yù)防的臨床試驗(yàn),AVIDCASHCIDS,1、心臟驟停再發(fā)或存活為植入ICD入選標(biāo)準(zhǔn)，2、多中心，隨機(jī)，前瞻性的臨床

11、試驗(yàn)3、ICD的益處優(yōu)于其他治療 （藥物）,,AVID,Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators抗心律失常藥物與ICD,,AVID背景,第一個(gè)大規(guī)模前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)比較抗心律失常藥物與ICD對致命的室性心律失?；颊叩闹委熜Ч?993年6月1日 試驗(yàn)開始1997年4月7日 提前終止1016位患者入選,,AVID Investigators. Am J Cardiol. 19

12、95;75:470-475.,AVID入選標(biāo)準(zhǔn),心臟驟停持續(xù)性VT伴暈厥VT不伴暈厥、EF≤ 40%、SBP ＜ 80 mmHg、胸痛，或接近暈厥,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.,,AVID結(jié)果,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.,,,Percent surviving

13、,AVID結(jié)論,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.,對有致命室性心律失常的患者，ICD的治療效果顯著優(yōu) 于抗心律失常藥物，可以延長患者的壽命超過三個(gè)月 (31 ps28.5) 對于有致命室性心律失常的患者，ICD應(yīng)作為一線治療,ConclusionsAmong survivors of ventricular fibrillation or

14、 sustained ventricular tachycardia causing severe symptoms, the implantable cardioverter–defibrillator is Superior to antiarrhythmic drugs for increasing overall survival.,AVID臨床意義,第一個(gè)大型前瞻性隨機(jī)對照研究，針對嚴(yán)重室性心律失常患者，比較ICD和抗心律

15、失常藥物的效力AVID指導(dǎo)委員會(huì)主席，美國印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)院心血管科主任，著名的心臟病 學(xué)家Douglas Zipes教授指出：這一研究結(jié)果對于致命性室性心律失常 患者的治療明確了方向，對致命性室性心律失?；颊邞?yīng)將植入型心臟除顫器作 為首選治療,CASH,Cardiac Arrest Study Hamburg德國漢堡心臟驟停研究,CASH背景,1987-1998年比較發(fā)生過VT和/或VF的幸存者評價(jià)何種治療對持續(xù)性室速或

16、室顫最有效 ICD 美托洛爾、 普羅帕酮、 胺碘酮,CASH入選情況,346位VT和/或VF幸存者入選 - 99 ICD - 92 胺碘酮 - 58 普羅帕酮 - 97 美托洛爾,Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I

17、. March 30, 1998.,Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.,19.6%,12.1%,2.0%,11.0%,Mortality (%),P = 0.047,P < 0.001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,1

18、0,12,14,16,18,20,All-Cause,Sudden Death,,ICD,,胺碘酮和美托洛爾,CASH結(jié)果,,CASH結(jié)果,普羅帕酮組因死亡率大大高于ICD組（29％與12％，Ｐ=0.012），故該組于1992年提前終止試驗(yàn)平均隨訪兩年，ICD組的總死亡率與抗心律失常藥物（美托洛爾和胺碘酮）組相比，降低37％ICD組猝死發(fā)生率亦明顯低于藥物組,Kuck K. Presented before ACC 47th A

19、nnual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.,ICD是持續(xù)性VTVF的一線治療,CIDS,Canadian Implantable Defibrillater Study加拿大ICD研究,CIDS背景,1990-1998年評價(jià)有過驟停，不能耐受或經(jīng)電生理檢查確認(rèn)與持續(xù)性室速相關(guān)的暈厥患者比較ICD與胺碘酮治療效果,CIDS入選

20、標(biāo)準(zhǔn),VF/心臟驟停幸存者持續(xù)性室速伴暈厥持續(xù)性室速≥150 bpm，伴暈厥前兆或心絞痛，LVEF≤35%不明原因的暈厥，EP可誘發(fā)持續(xù)性室速,CIDS入選情況,659位患者入選 - 328 ICD - 331 胺碘酮,16,ICD與胺碘酮相比三年內(nèi)有效降低總死亡率19.6% （p = 0.072）,Connolly SJ. Presented before ACC 47th Annual Scientific Ses

21、sions, Late Breaking Clinical Trials I.March 30, 1998.,CIDS結(jié)果,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54.3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.,1,2,3,31%,56%,28%,59%,20%,3

22、3%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,二級預(yù)防結(jié)果,3 Years,3 Years,3 Years,ICD 與 抗心律失常藥物的死亡率降低程度的比較,二級預(yù)防試驗(yàn)在臨床的應(yīng)用（記）,ICD 治療優(yōu)于抗心律失常藥物治療.抗心律失常藥應(yīng)與ICD治療聯(lián)合應(yīng)用，抗心律失常藥物與ICD治療之間的相互作用。,SCD一級預(yù)防的臨床試驗(yàn),MADIT MUSTT MADIT-II,與心肌梗塞后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn),

23、,MADIT,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial多中心ICD臨床試驗(yàn),MADIT背景,心臟性猝死的第一個(gè)一級預(yù)防前瞻性試驗(yàn)1991-1996年32個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加（30個(gè)在美國、2個(gè)在歐洲）研究目的：比較心肌梗死后有惡性室性心律失常的高危患者預(yù)防性植入ICD和傳統(tǒng)藥物治療對死亡率的影響主要終點(diǎn)：總死亡率,Moss AJ. N Engl J Med. 1

24、996;335:1933-1940.,MADIT入選標(biāo)準(zhǔn),以往發(fā)生過有Q波的心肌梗死非持續(xù)性室速發(fā)作史（3-30次，120BPM）EF ≤ 35%EP可誘發(fā)且藥物治療無效的VT（靜脈注射普魯卡因酰胺）心功能I – III級（NYHA） 年齡25 – 80歲最后一次心?！?周近三月內(nèi)無CABG和PTCA的適應(yīng)證,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,MADIT結(jié)果,,,,,

25、,,,,,,,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,1,2,3,4,5,Year,Probability of survival,The difference in survival between the two treatment groups was significant (P=0.009),MADIT結(jié)論,ICD治療組與藥物治療組相比，總死亡率降低54％在心肌梗塞后高?；颊呓M，ICD作為預(yù)防性治療與抗心律失常

26、藥物治療相比，可顯著降低總死亡率1996年，F(xiàn)DA基于MADIT的結(jié)果批準(zhǔn)ICD的植入指征,MUSTT,Multicenter UnSustained Tachycardia Trial多中心非持續(xù)性室速試驗(yàn),MUSTT背景,1993-1999年85個(gè)美國和加拿大的醫(yī)療中心704位患者入選,MUSTT入選標(biāo)準(zhǔn),冠心病EF ≤ 40%無癥狀的非持續(xù)性VT (≥ 3 beats，≤30 sec，rate > 100

27、 bpm)電生理檢查誘發(fā)VT,,,,,,,,,,,,,,,MUSTT試驗(yàn)?zāi)Ｊ?EPSN=2202,評價(jià)和治療缺血,未誘發(fā)出持續(xù)性VTN=1435 (65%),誘發(fā)出持續(xù)性VTN=767 (35%),注冊隨訪,隨機(jī)ICD，drugN=704 (92%),,,拒絕隨機(jī)N=63 (8%),,CAD, NSVT, EF < 0.40,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,,,,,

28、,,,,MUSTT 試驗(yàn)?zāi)Ｊ诫S機(jī)治療分組,誘發(fā)出持續(xù)性VTN=704,非EP指導(dǎo)治療ACE I & ?N=353(3%),EP指導(dǎo)治療ACE I &?N=351(58% ICD),,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,,,MUSTT 5年隨訪結(jié)果,No EP-Guided AA Rx,EP-Guided RxTotal,EP-Guided RxICD,EP

29、-Guided RxNo ICD,% Patients,48%,42%,24%,55%,,32%,25%,9%,37%,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,,,,,MUSTT結(jié)論,CAD、無癥狀的NSVT、 EF < 40%、且EP可誘發(fā) VT的患者，ICD 治療可明顯降低心律失常性死亡或心臟驟停(降低73%-76%)及總死亡率(下降55%-60%) EP指導(dǎo)下的抗

30、心律失常藥物治療不能改善患者生存率,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MADIT-II,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II多中心ICD臨床試驗(yàn)-II,MADIT-II背景,71個(gè)美國醫(yī)學(xué)中心5個(gè)歐洲醫(yī)學(xué)中心1998年1月試驗(yàn)開始2001年11月提前結(jié)束1232位患者入選試驗(yàn)?zāi)康模河^察ICD是否能

31、降低心肌梗塞后心功能不全患者的總死亡率,MADIT-II入選標(biāo)準(zhǔn),急性心肌梗塞 > 4周LVEF 21歲NYHA I-III,MADIT-II結(jié)果,MADIT-II于2001年11月20日提前結(jié)束平均隨訪 23個(gè)月,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,MADIT-II結(jié)果,,,Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016),31% Relative Reduct

32、ion,N= 490,N= 742,MADIT-II結(jié)果,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,,,,,,,,,,,,,,MADIT-II結(jié)論,ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF< 30%）的總死亡率 與以往臨床試驗(yàn)不同的是入選患者無室性心動(dòng)過速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動(dòng)過速,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.

33、2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,1,2,3, 4,54%,75%,55%

34、,73%,31%,61%,一級預(yù)防結(jié)果,27 Months,39 Months,20 Months,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ

35、. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:1

36、01:1297-1302.,,ICD一級預(yù)防應(yīng)用死亡率下降超過二級預(yù)防,1,3, 4,2,5,7,6,比較一、二級預(yù)防的結(jié)果,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years

37、,3 Years,心梗后一級預(yù)防帶來的啟示,心梗后患者左室功結(jié)低下的患者猝死機(jī)會(huì)增加與抗心律失常藥和其它治療相比ICD預(yù)防性應(yīng)用能降低死亡率31-55%心梗后患者一級預(yù)防的效力超過二級預(yù)防,SCD一級預(yù)防的臨床試驗(yàn)-與心衰高危患者有關(guān),DEFINITESCD-HeFT,DEFINITEDefibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation,DEFI

38、NITE,美國48個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加，共入選了458例非缺血性心肌病患者 試驗(yàn)?zāi)康臑橛^察ICD是否有效降低非缺血性心臟病伴心功能不全的患者的總死亡率（主要終點(diǎn)），心律失常死亡率（次要終點(diǎn)）,DEFINITE入選標(biāo)準(zhǔn),≥ 21歲非缺血性心臟病有癥狀的心力衰竭病史LVEF ≤ 35%過去6個(gè)月內(nèi)有NSVT或Holter檢查發(fā)現(xiàn)10 PVCs/h,,,,,,入選標(biāo)準(zhǔn) n=458,OMT n=229,OMT+ICD n=229,,,,,

39、,平均隨訪29個(gè)月,Optimize: ?B, ACE-I, Diuretics,,DEFINITE 方案,,,DEFINITE 結(jié)果,Kaplan-Meier評估：ICD組和藥物治療組的總死亡率和心律失常死亡率比較,Kaplan-Meier生存曲線：NYHA III級的患者，ICD組和藥物治療組的死亡率比較,DEFINITE 結(jié)果-亞組分析,DEFINITE 結(jié)論,與藥物治療組相比，ICD組的總死亡率降低了34%(P=0.06)

40、與藥物治療組相比，ICD組的心律失常死亡率降低 74%(P=0.006),SCD-HeFT,Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial心力衰竭患者心臟性猝死研究,SCD-HeFT背景,148個(gè)中心位于美國、加拿大和新西蘭 2521位患者入選,,,SCD-HeFT 入選標(biāo)準(zhǔn),心肌?。ㄈ毖?非缺血性）NYHA II - IIILVEF ≤ 35%CHF ≤ 3 月足量的

41、ACE-I和β-受體阻滯劑（如能耐受，在隨機(jī)分組前至少服用1個(gè)月）年齡> 18歲,SCD-HeFT 試驗(yàn)終點(diǎn),一級終點(diǎn)隨訪2.5年后比較總死亡率二級終點(diǎn)死亡率－缺血，非缺血，心功能II級，III級 特殊原因?qū)е碌乃劳鲂乃サ陌l(fā)病率和死亡率根據(jù)其他變量，如年齡、性別、EF值、心梗史、心梗時(shí)間、QRS波寬度的亞組分析，來檢驗(yàn)治療效果的一致性生活質(zhì)量治療成本和成本效益,SCD-HeFT背景,第一位患者入選：1997-9-

42、16入選結(jié)束：2001-7-19隨訪結(jié)束：2003-10-31數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)束：2004-3-1首次公布結(jié)果：2004-3-8 ACC會(huì)議,SCD-HeFT入選方案,SCD-HeFT入選方案,,,入選標(biāo)準(zhǔn),,ICD n=829,,,,,平均隨訪40 個(gè)月,優(yōu)化：?B、ACE-I、利尿劑,,Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley

43、 RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition. 2000;323-42.SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up,,,,,SCD-HeFT基礎(chǔ)用藥,開始 最后隨訪______________________________________________

44、ACEI 85% 72% ACEI或ARB 96% 87%?-受體阻滯劑 69% 78%安體舒通 19% 31%襻利尿劑 82% 80%阿斯匹林 56% 55

45、%他汀類 38% 47%,SCD-HeFT結(jié)果,SCD-HeFT結(jié)論,NYHA II-III級，EF? 35%且有良好藥物治療的患者，5年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達(dá)到7.2%/年ICD有效減少23%的總死亡率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率,ICD與抗心律失常藥物治療在降低總死亡率方面的對照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med.

46、 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss.

47、 Investor Conference Call. November 27, 2001.,總 結(jié),CIDS、CASH和AVID試驗(yàn)表明，與抗心律失常藥物相比，ICD 能明確改善VT/VF患者生存率，而抗心律失常藥物并不能改善這些患者的生存率MADIT、 MADIT-II試驗(yàn)表明對心梗后有VT的高危患者預(yù)防性植入ICD 能明確改善患者生存率MUSTT試驗(yàn)表明對有冠心病、低EF、無癥狀的非持續(xù)性VT患者，ICD能明確改善其生存率，

48、而EP指導(dǎo)下的藥物治療無效DEFINITE、SCD-HeFT研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率,內(nèi)容,相關(guān)基本概念：臨床試驗(yàn)：植入適應(yīng)證病例討論,適應(yīng)證分類,,,,適應(yīng)證證據(jù)分級,,,,,,適應(yīng)證證據(jù)分級,,,適應(yīng)證證據(jù)分級,ICD適應(yīng)證指南,《ACC/AHA/NASPE2002年植入式心臟起搏器和抗心律失常設(shè)備應(yīng)用指南》,,心臟驟停歸因于VT 或 VF而非因一過性或可逆性原因引起自發(fā)性持續(xù)性VT有器質(zhì)性心臟

49、病不明臨床原因的暈厥EP檢查可誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT或VF藥物治療無效或不能耐受,ICD適應(yīng)證 I 類,AVIDCASHCIDS,CIDS和AVID注冊登記標(biāo)準(zhǔn),Link研究1,,,,非持續(xù)性VT伴:冠心病陳舊性心肌梗死左室功能障礙EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT (不能被 I 類抗心律失常藥物所抑制)自發(fā)性持續(xù)性VT（new）無器質(zhì)性心臟病不能耐受其他治療,ICD適應(yīng)證 I 類,MADIT/MU

50、STT（B A）,AVIDCIDS,,,,LVEF ≤30% 心肌梗死1個(gè)月后，冠脈重建術(shù)3個(gè)月后,ICD適應(yīng)證 II a類 （New）,MADIT-II,,心臟驟停 推測是由于VF所致由于身體的其他原因不能進(jìn)行EP檢查在等待心臟移植術(shù)時(shí)，有歸因于持續(xù)性VT的嚴(yán)重癥狀（如暈厥）有致命性室性心律失常高危的家族性或遺傳性疾病長QT綜合征（LQTS）肥厚型心肌?。℉CM）,ICD適應(yīng)證 IIb 類,非持續(xù)性VT伴:冠

51、心病陳舊性心肌梗死左室功能障礙EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT 不明原因的暈厥伴:心室功能障礙EP檢查可誘發(fā)室性心律失常排除其他原因引起的暈厥,ICD適應(yīng)證 IIb 類,（1998，Level B）,RBBB和ST段抬高伴（New）不明原因的暈厥, 或有家族性SCD史暈厥合并（New，專家意見）器質(zhì)性心臟病其他檢查不能明確病因,ICD適應(yīng)證 IIb 類,Brugada 綜合征,2005年ACC/AHA心力衰竭指南I

52、CD 治療建議,現(xiàn)在或以前有HF癥狀，LVEF降低心臟驟停，室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速 NYHA II或III級，LVEF? 30%缺血性心臟病心梗后40天進(jìn)行長期優(yōu)化的藥物治療NYHA II或III級，LVEF? 30%非缺血性心肌病進(jìn)行長期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計(jì)生存期>1年,AVID CIDSCASH,MADIT-IISCD-HeFT,SCD-HeFTDEFINITE,I類：,,,,2005年

53、ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治療建議,IIa類NYHA II或III級，LVEF 30%-35%進(jìn)行長期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計(jì)生存期>1年NYHA I級，LVEF? 30%缺血性心肌病心梗后40天進(jìn)行長期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計(jì)生存期>1年,SCD-HeFTDEFINITE,MADITMADIT-IIMUSTT,,,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治療建議,IIb類沒有HF， NYHA

54、 I級，LVEF? 30%非缺血性心肌病進(jìn)行長期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計(jì)生存期>1年,DEFINITE,,ICD 組和非ICD 組比較，任何原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)比值（垂線）和95%可信限（水平線）。,2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南,,JACC 2006;48(5):e247-346 in Chinese (permitted by Dr. Zipes and Journal of Amer

55、ican College of Cardiology）,MI造成的左室功能不全, LVEF ≤ 30%, NYHA class II, III2005 ACC/AHA HF: Class I; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: Class IIa; LOE B2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE A,MI造

56、成的左室功能不全, LVEF 30-35%, NYHA class II, III 2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE A,MI造成的左室功能不全, LVE

57、F 30-40%, EP 誘發(fā)陽性2005 ACC/AHA HF: N/A 2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: Class I; LOE B2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: Class IIb; LOE B2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE A,,MI造成的左室功能不全, LVEF ≤ 30%, NYHA I2005 ACC/

58、AHA HF: Class IIa; LOE B2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIa; LOE B,,MI造成的左室功能不全, LVEF ≤ 31-35%, NYHA I2005 ACC/AHA HF: N/A2005 ESC HF: N/A2004 A

59、CC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIa; LOE B,,非缺血性心肌病, LVEF ≤ 30%, NYHA class II, III2005 ACC/AHA HF: Class I; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2004 ACC/AHA STEMI: N/A200

60、2 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE B,,非缺血性心肌病,, LVEF 30-35%, NYHA class II, III2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/I

61、CD:N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE B,,非缺血性心肌病,, LVEF ≤ 30%, NYHA I2005 ACC/AHA HF: Class IIb; LOE C2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIb;

62、LOE B,,非缺血性心肌病,, LVEF ≤ 31-35%, NYHA class I2005 ACC/AHA HF: N/A2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIb; LOE B,,病 例 討 論,女性，71歲 因昏倒被送至急診室。ECG提示持續(xù)性V

63、T（心室 率240次/分），給予200J同步電復(fù)律成功 10年前有心梗史 心導(dǎo)管檢查：前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減弱，EF 40% 心肌酶譜正常,問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請說出基于哪一條適應(yīng)證？,病例一,病例一,答案：該患者符合AVID、CIDS和CASH研究 標(biāo)準(zhǔn)，對應(yīng)于ICD適應(yīng)證I類第2條,,2. 自發(fā)性持續(xù)性VT 有器質(zhì)性心臟病,AVIDCASHCIDS,病

64、例二,男性 54歲； 在工作中突然倒地，被發(fā)現(xiàn)VF并經(jīng)體外除顫后復(fù)蘇 6月前有心梗史 ECG和心導(dǎo)管檢查與6月前相比無明顯改變,問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請說出基于哪一條適應(yīng)證？,病例二,答案：該患者符合AVID、CASH和CIDS研究標(biāo) 準(zhǔn)，對應(yīng)于ICD適應(yīng)證I類第1條,心臟驟停歸因于VT 或 VF而非因一過性或可逆性原因引起,AVID

65、CASHCIDS,,病例三,男性 67歲； 有冠心病史； 一年前因心肌梗塞而行冠脈搭橋術(shù)； 近來覺氣短而至醫(yī)院檢查； 心臟檢查結(jié)果：沒有急性缺血表現(xiàn)，EF 20%,問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請說出基于哪一條適應(yīng)證？,病例三,答案：該患者符合MADIT-II研究的標(biāo)準(zhǔn)，對應(yīng) 于ICD適應(yīng)證IIa類,LVEF <30% 心肌梗死1個(gè)月后，或冠脈重建術(shù)3個(gè)月

66、后,MADIT-II,,2005ACC/AHA心衰指南I類,,病例四,男性 31歲； 由于其父患HCM，死于SCA，而至醫(yī)院行心臟檢查 心超：肥厚性心肌?。℉CM）,問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請說出基于哪一條適應(yīng)證？,病例四,答案：該患者符合ICD適應(yīng)證IIb類第3條（2002）,3. 有致命性室性心律失常高危的家 族性或遺傳性疾病 長QT綜合征（LQTS） 肥厚性心肌?。?/p>

67、HCM）,IIa 類（2006）具有一種或多種SCD 危險(xiǎn)因素、長期接受優(yōu)化藥物治療以及機(jī)體功能狀況良好、預(yù)期生存時(shí)間超過1 年的HCM 患者，植入ICD 對SCD 的一級預(yù)防有效。（證據(jù)水平：C）,病例五,男性 41歲； 因反復(fù)暈厥被送入急診室 12導(dǎo)聯(lián)ECG提示為Brugada 綜合征 進(jìn)一步的檢查，包括心超、心臟MRI、左右心室和冠 脈造影均正常,問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？

68、 2. 如果是，請說出基于哪一條適應(yīng)證？,病例五,答案：該患者符合ICD適應(yīng)證IIb類第6條（2006）,6. RBBB和ST段抬高伴: 不明原因的暈厥, 或 有家族性SCD史,,Brugada綜合征,I 類（2006）置入ICD 適用于在接受其它適當(dāng)治療時(shí)發(fā)生心臟驟停、預(yù)計(jì)生存時(shí)間一年以上的Brugada 綜合征患者。（證據(jù)級別：C）,病例六,男性 25歲； 臨床表現(xiàn)為暈厥； LVEF 50%； Holter檢查：Q