“三高”與心腦血管疾病

1、“三高”與心腦血管疾病衛(wèi)生部北京醫(yī)院 車寧,,血脂：血漿中的膽固醇、甘油三酯和其他類脂如磷脂等的總稱。高密度脂蛋白膽固醇（好膽固醇） (HDL)低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）（LDL)正常人：總膽固醇 1.04mmol/L 低密度脂蛋白 <3.12mmol/L,,超載 = LDL過高剎車失靈 =內(nèi)皮受損疲勞駕駛

2、 =炎癥反應(yīng) 路面結(jié)冰 =斑塊活躍,導(dǎo)致心腦血管事件,危險(xiǎn)因素不可變：年齡、性別、家族史可變：糖尿病、高血壓、冠心病、抽煙、生活不規(guī)律、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖,導(dǎo)致心腦血管事件,低危人群:有0-1個(gè)危險(xiǎn)因素的中危人群:2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的高危人群:本身有冠心病或者高血糖或者高血壓+三個(gè)危險(xiǎn)因素極高危人群：：急性冠脈綜合征、介入治療、冠心病+糖尿病、卒中+糖尿病,中國(guó)血脂指南2007指出：高?；颊邞?yīng)

3、強(qiáng)化治療,,JACC 2008;51(15):1512-1524ACC/ADA共同指出：血脂控制力度還需加大,對(duì)有心血管代謝危險(xiǎn)因素和血脂異常的患者，推薦的治療目標(biāo)值：,其它主要CVD危險(xiǎn)因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史,,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,*P<0.00001.?95% CI: -27 to -54. ?P=0.003.,4S: LDL

4、-C 的下降對(duì)冠脈事件和 總死亡的作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-25,-35,8,-42 ?,-30 ?,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,病例:4,444 (81% men, 19% women)年齡: 35-70 yrTC平均基線: 261 mg/dLLDL-C平均基線: 188 mg/dL研究期限: 5 yr治療:舒降

5、之20-40 mg/day,TC,LDL-C,HDL-C,Nonfatal MI/CHD death,CHD death,All-cause mortality,%+,*,LDL-C 降低1.7mmol/L,主要血管事件下降1/3,調(diào)脂藥物發(fā)展簡(jiǎn)史,煙酸, 1955膽酸螫合劑, 1961貝特類, 1967他汀類 (HMG-CoA 還原酶抑制劑), 1987膽固醇吸收抑制劑 (依折麥布), 2002,,HPS研究：辛伐他汀40mg

6、全面 針對(duì)各主要血脂參數(shù),,,,LDL-C下降達(dá)-48% *1,HDL-C上升達(dá)+13%2,3,TG下降達(dá)-32%4,每10人中9人達(dá)到LDL-C 目標(biāo)水平#,* 在心臟保護(hù)研究中的4-6周的隨機(jī)分組前期，每3位患者中就有1位，其LDL-C下降達(dá)48% 或更多# 基于隨機(jī)抽樣數(shù)量據(jù)顯示，服用舒降之40mg治療4個(gè)月時(shí)，每10人中9人可達(dá)到LDL-C目標(biāo)水平<3mmol/L,1 Heart protection

7、 study collaborative group, Lancet 2002; 360:7-222 Data on file,MSD3 Crouse JR etal , Am J cardil 1999;83:1476-14774 Stein EA et al, Am J Cardiol 1998;82:311-316,,,,,,行之有據(jù)，超越達(dá)標(biāo)，直擊事件,,,,,防止CHD急性轉(zhuǎn)化防止不穩(wěn)定斑塊破裂目標(biāo)是減少事件,類型、

8、人群、劑量、時(shí)間、安全性,,,,不只是降LDL-C藥物多效性預(yù)防事件作用與劑量相關(guān),冠心病管理的本質(zhì),他汀治療的價(jià)值,梳理循證指導(dǎo)實(shí)踐,慢性穩(wěn)定型冠心病他汀管理,長(zhǎng)期服用,,,2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛防治指南強(qiáng)調(diào)：（鑒于他汀存在多效性）對(duì)穩(wěn)定性心絞痛治療推薦，不只依據(jù)膽固醇水平，更要依據(jù)患者心血管危險(xiǎn)程度,所有冠心病患者都應(yīng)使用他汀治療高危冠心病患者（心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)>2%/年）推薦大劑量他汀治療,依從性差是達(dá)標(biāo)率低的

9、重要原因,大約50%接受他汀治療的患者6個(gè)月后仍堅(jiān)持應(yīng)用他汀，而1年后下降到 30%–40%既使在極高危險(xiǎn)組，也只有不到50%的患者接受了降脂治療。中國(guó)冠心病患者他汀的平均服用時(shí)間只有4個(gè)月,中國(guó)人群的血脂達(dá)標(biāo)情況2004至2006年 N: 2094 同藥服用2月 不足50%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LDL-C達(dá)標(biāo)率%,LDL-C<160mg/dl,LDL-C<130mg/dl,LDL-C<100mg/dl,LDL-C<80mg/d

11、l,91%,77%,49%,38%,50%,N=2094,,,,,,,0,20,40,60,80,100,所有患者,極高危,高危,中危,低危,國(guó)外對(duì)依從性差的原因分析顯示：,1.醫(yī)生的因素：部分醫(yī)生高估了常規(guī)飲食干預(yù)對(duì)患者血脂的作用；部分醫(yī)生未經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，對(duì)血脂治療的目標(biāo)值，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療的意義不清楚。2.患者的因素：部分患者忘記服用藥物。部分患者認(rèn)為自己的病情未嚴(yán)重到需要服藥。更多的患者懼怕他汀帶來肌痛、肌無力、肝功能異常等不良

12、反應(yīng)。,20余年的臨床研究、長(zhǎng)達(dá)5.4年的4S研究及其10年延長(zhǎng)研究證明辛伐他汀的安全性良好：,Strandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet 1994;344:1383-9.,辛伐他汀20-40mg總體耐受性良好,羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-COA）還原酶抑制劑,辛伐他汀　Simvastatin 【注意事項(xiàng)】（1）輕中度腎功能不全者無需調(diào)整劑量；嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清

13、除率< 30ml/min）應(yīng)慎用，起始劑量應(yīng)為一日5mg，并密切監(jiān)測(cè)。（2）以下情況慎用：大量飲酒者，肝病史患者。（3）對(duì)于有彌散性的肌痛、肌軟弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情況應(yīng)考慮為肌病，須立即停止本品的治療。（4）血清AST及ALT升高至正常上限3倍時(shí)，須停止本品治療。【藥物相互作用】本藥為細(xì)胞色素P450 3A4酶系統(tǒng)的底物，應(yīng)注意與經(jīng)該酶系統(tǒng)代謝的藥物共同使用時(shí)可能存在藥物相互作用。（

14、1）與其他在治療劑量下對(duì)細(xì)胞色素P450 3A4有明顯抑制作用的藥物（如：環(huán)孢素、米貝地爾、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或貝特類調(diào)脂藥或煙酸合用時(shí)，可導(dǎo)致橫紋肌溶解的危險(xiǎn)性增高。（2）能中度提高香豆素類抗凝劑的抗凝效果。早期應(yīng)用抗凝血治療及合用辛伐他汀時(shí)應(yīng)多次檢查凝血酶原時(shí)間。當(dāng)服用香豆素類衍生物的患者，雖已有穩(wěn)定的凝血酶原時(shí)間，但仍推薦在固定的期間內(nèi)繼續(xù)作凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)。,,超載 =

15、 LDL過高剎車失靈 =內(nèi)皮受損疲勞駕駛 =炎癥反應(yīng) 路面結(jié)冰 =斑塊活躍,阿斯匹林,阿斯匹林的作用和用途劑量和服用方法應(yīng)該服用阿斯匹林的人群不應(yīng)該服用阿斯匹林的人群,導(dǎo)致心腦血管事件,低危人群:有0-1個(gè)危險(xiǎn)因素的中危人群:2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的高危人群:本身有冠心病或者高血糖或者高血壓或者高血脂+三個(gè)危險(xiǎn)因素極高危人群：：急性冠脈綜合征、介入治療、冠

16、心病+糖尿病、卒中+糖尿病,糖尿病的分型,Ⅰ型糖尿?。╥nsulin-dependent diabetes mellitus，IDDM，胰島素依賴型）。胰島素分泌絕對(duì)不足所致，需外源性胰島素治療，口服降糖藥無效。 多為胰島β細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性損傷而引起。胰島β細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏。多見于青少年。,糖尿病的分型,Ⅱ型糖尿?。╪on-insulin-dependent diabetes mellitus，NIDD

17、M，非胰島素依賴型）占95％，胰島素分泌相對(duì)不足，可用口服降糖藥或胰島素治療。,口服降糖藥 – 傳統(tǒng),一.磺酰脲類 格列本脲 glibenclamide 格列吡嗪（ glipizide） 格列美脲 (glimepiride),二.非磺酰脲類 瑞格列奈 (epaglinide) 那格列奈(nateglinide),三.雙胍類二甲雙胍 (m

18、etformin ),四.α-葡萄糖苷酶抑制藥 阿卡波糖（acarbose ）,五.胰島素增效劑噻唑烷二酮類羅格列酮（rosiglitazone）吡格列酮（pioglitazone）,口服降糖藥的適應(yīng)癥及降糖特點(diǎn),磺酰脲類：胰島功能尚存的非胰島素依賴性糖尿病人，尤其適用于非肥胖患者，降糖作用顯著，易造成低血糖。雙胍類：主要用于輕癥糖尿病患者，尤其適用于肥胖者、單用飲食控制無效者，對(duì)正常人無降糖作用。α-糖苷酶抑制藥

19、：適用于肥胖者或以餐后血糖升高為主的病人，為餐后血糖調(diào)節(jié)劑。,口服降糖藥的不良反應(yīng),促胰島素分泌藥：可導(dǎo)致體重增加和低血糖，特別是對(duì)于老年患者和肝腎功能不全者。雙胍類：可引起胃腸道不適，有誘發(fā)乳酸酸中毒的危險(xiǎn)，故禁用于有腎功能不全、肝病、敗血性休克或接受大手術(shù)的患者。α-糖苷酶抑制藥：胃腸道不良反應(yīng)。由于碳水化合物在腸道滯留和酵解產(chǎn)氣，因而有腹脹、噯氣、肛門排氣增多，甚至有腹瀉，多數(shù)情況下不影響治療。但潰瘍病、腸道炎癥患者不宜使

20、用。,口服降糖藥 – 按降糖時(shí)間分類,不同類型, 合理用藥,糖尿病并發(fā)其他疾病的選藥,若患者合并高血脂、高血壓、冠心病等疾病，首先考慮雙胍類藥物、α糖苷酶抑制劑；,若存在胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類藥物和α糖苷酶抑制劑；,若患者有肝病、水腫或心力衰竭等， 應(yīng)慎用噻唑烷二酮類藥物；,若合并較嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等全身疾病，最好只使用胰島素治療；,合并心腦血管病者， 可選用格列吡嗪、或格列美脲等磺脲類藥物。,降壓藥分類,利尿劑--氫

21、氯噻嗪,每片25mg注意：嚴(yán)格掌握劑量 切忌超量服用（高糖、高脂、高尿酸）CCB--硝苯地平、硝苯地平控釋片注意：每日早晨服一片,降壓藥分類,ACEI--卡托普利、依那普利注意：干咳、血肌酐、呼吸困難（血管神經(jīng)性水腫）ARB--纈沙坦注意：每日服用一至兩次B受體阻斷劑--比索洛爾注意：支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、體位性低血壓,高血壓治療原則,平穩(wěn)降壓 長(zhǎng)效制劑 聯(lián)合用藥

22、從小劑量開始服用,改善生活方式,合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒控制體重心理平衡,,患者，女，70歲，高膽固醇血癥，hp辛伐他汀 20mgx30/20mg qd克拉霉素 0.25x60 /0.5 bid阿莫西林 0.5x28/0.5 bid奧美拉唑 20mgx14/20mg bid,,患者， 男， 70歲， 高尿酸血癥， 高血壓。 別嘌醇 100mgx100片/0.1 tid纈沙坦 80mgx35片/80mg