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文檔簡介
1、腹腔鏡左半肝切除術(shù)日趨標(biāo)準(zhǔn)化,陳 健 范毓東 李建偉 郭 鵬 鄭樹國,西南醫(yī)院肝膽外科2012年11月30日,腹腔鏡左半肝切除術(shù),Contents,,腹腔鏡左半肝切除術(shù),背景,左半肝切除術(shù):標(biāo)準(zhǔn)的肝切除術(shù)式,涉及所有的肝切除技術(shù)。1953年首次報(bào)道,2012再次論說時(shí),提出開腹標(biāo)準(zhǔn)左半肝切除的三個(gè)要點(diǎn)(日本):解剖:肝臟血管、膽道走行及變異; 步驟:解剖肝門;游離左肝;離斷肝實(shí)質(zhì); 注意:控制出血,防止損
2、傷右肝管道,腹腔鏡左半肝切除術(shù),背景,腹腔鏡左半肝切除:腹腔鏡肝切除。目前形勢(shì):每年以3000例的病例數(shù)增長,總的死亡率約0.3%,并發(fā)癥發(fā)生率10.5% ; 優(yōu)勢(shì):術(shù)中出血少,術(shù)后并發(fā)癥少,傷口疼痛輕恢復(fù)快,住院時(shí)間短。手術(shù)費(fèi)用高,但總費(fèi)用無差別。,,以上優(yōu)勢(shì)是針對(duì)患者來說的,對(duì)于醫(yī)生來說呢?,腹腔鏡左半肝切除術(shù),背景,歐洲三個(gè)中心:2245例腹腔鏡肝切除術(shù)(1996-2011),占同期腹腔鏡肝切除術(shù)的比例:4.8%,腹腔
3、鏡左半肝切除術(shù),背景,西南醫(yī)院肝膽外科:約800例腹腔鏡肝切除術(shù)(2008.10-2012 . 8)歐洲以結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移為主要病種,我們以肝膽管結(jié)石病為主要病種.,占同期腹腔鏡肝切除術(shù)的比例約:8.9%,腹腔鏡左半肝切除術(shù),背景,并發(fā)癥情況:斷面積液(30∕71,保守治療后痊愈),死亡(0/71),其余嚴(yán)重并發(fā)癥( 0/71)。在肝膽管結(jié)石中僅1例出現(xiàn)膽漏,HCC無膽漏發(fā)生。,腹腔鏡左半肝切除術(shù),背景,腹腔鏡左半肝切
4、除:是可以達(dá)到開腹左半肝切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式要求,也是解剖性切除據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道解剖性肝切除是進(jìn)展期肝癌的獨(dú)立預(yù)后因素。 (來源于開腹經(jīng)驗(yàn))但目前未見有標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)道。,腹腔鏡左半肝切除術(shù),Contents,,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),1.體位、穿刺孔位置的選擇(文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同),圖1:平臥位采用鞘內(nèi)分次血管阻斷左側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)右側(cè)分離肝門,圖2、平臥位采用鞘外完全阻斷在兩腿之間,圖3:
5、平臥位采用鞘內(nèi)分次血管阻斷在右側(cè),步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),2.游離 mobilization,器械的使用:電凝、超聲刀,由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關(guān)系,游離第二肝門不過分強(qiáng)求。,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),3.肝門解剖 (核心是血管控制) Hilar dissection,體外Pringle手法(肝膽管結(jié)石病例),注意:勿傷左尾葉的門靜脈支,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),3.肝
6、門解剖 Hilar dissection,左肝動(dòng)脈的控制,左 門 靜 脈 的 控制,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),3.肝門解剖 Hilar dissection 根據(jù)Glissonean pedicle 的關(guān)系目前分為兩大類: 1、鞘內(nèi)解剖(實(shí)質(zhì)外)
7、 2、鞘外解剖(實(shí)質(zhì)內(nèi)),步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),3.肝門解剖,第三肝門的游離,斷面顯示中肝靜脈,,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection超聲刀的運(yùn)用加速了腹腔鏡肝臟切除的發(fā)展。自報(bào)道第一例肝切除到現(xiàn)在已經(jīng)有19年歷史,充分說明了這一點(diǎn)。,快切弱凝,慢切強(qiáng)凝,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dis
8、section,經(jīng)驗(yàn)體會(huì): 慢 少 退 密切配合,注:超聲刀在操作時(shí)容易撕裂肝靜脈的分支而出血,可壓迫或生物夾或電凝處理.,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection,在缺血線偏左側(cè)是合理的選擇,連發(fā)鈦夾、hemolock、生物夾的使用,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissecti
9、on,雖然文獻(xiàn)報(bào)道直線閉合器與各種手術(shù)夾的使用在出血量上 無明顯差別,但其使用可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。 注意:在肝膽管結(jié)石中可能導(dǎo)致大出血,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection,日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈,選擇全程還是部分?,注:采用Prolene線縫合是必要的,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),5 .斷面的檢
10、查及標(biāo)本取出,國外常用橫行的剖腹產(chǎn)切口取出,檢查內(nèi)容: 有無活動(dòng)性出血 有無膽汁的滲漏 腔鏡夾有無松動(dòng) 如有異常,往往需要進(jìn)行縫合,腹腔鏡左半肝切除術(shù),Contents,,并發(fā)癥,,腹腔鏡左半肝切除術(shù),,目前進(jìn)行了逾800例的腔鏡肝切除手術(shù):僅1例出現(xiàn)術(shù)后出血而進(jìn)行二次腔鏡止血;僅1例膽汁滲漏發(fā)生;無1例肝功衰竭發(fā)生。發(fā)生率
11、高的并發(fā)癥為斷面、隔下的積液,均不作特殊處理。,腹腔鏡左半肝切除術(shù),Contents,,病例思考,,腹腔鏡左半肝切除術(shù),,consists of three parts:1.hilar dissection of the left portal pedicle ?▼2.mobilization of the Left liver3.parenchymal dissection.,病
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