妊娠期肝內(nèi)膽汁淤指南解讀

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南解讀（2015）,敖雪2015級專業(yè)碩士研究生,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasisof pregnancy，ICP）是一種重要的妊娠期并發(fā)癥，主要導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率增加。其發(fā)病有明顯的地域和種族差異，迄今國際上尚無有關(guān)ICP的統(tǒng)一診治意見。2011年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，制定了第1版“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南”，該指南的發(fā)表對我國ICP診治的

2、規(guī)范起到了重要的指導(dǎo)作用。近年來，在ICP診治方面又有了新的認(rèn)識，為此，對其進(jìn)行了重新修訂。ICP曾有過許多命名，也引起了診斷和治療的混亂，自第1版ICP診療指南發(fā)表后，國內(nèi)教科書和文獻(xiàn)已基本一致采用了第1版ICP診療指南中的命名。,背景介紹：,（1）有慢性肝膽基礎(chǔ)疾病，如丙型肝炎、膽結(jié)石或膽囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積癥病史者；（2）有ICP家族史者；（3）前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP復(fù)發(fā)率在40

3、%～70%。（4）雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎妊娠顯著升高，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究并積累資料；（5）人工授精妊娠的孕婦，ICP發(fā)病危險度相對增加。,ICP高危因素,一、皮膚瘙癢：為主要的首發(fā)癥狀，初起為手掌、腳掌或臍周，夜間加重，嚴(yán)重者甚至引起失眠。70％以上發(fā)生在妊娠晚期，平均發(fā)病孕周為30周，也有少數(shù)在孕中期出現(xiàn)瘙癢的病例。瘙癢大多在分娩后24～48 h緩解，少數(shù)在48 h以上二、黃疸：出現(xiàn)瘙癢后2～4周

4、內(nèi)部分患者可出現(xiàn)黃疸，黃疸發(fā)生率較低，多數(shù)僅出現(xiàn)輕度黃疸，于分娩后1～2周內(nèi)消退三、皮膚抓痕：ICP不存在原發(fā)皮損，但因瘙癢抓撓皮膚可出現(xiàn)條狀抓痕，皮膚組織活檢無異常發(fā)現(xiàn)四、其他表現(xiàn)：少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀，極少數(shù)孕婦出現(xiàn)體質(zhì)量下降及維生素K相關(guān)凝血因子缺乏，而后者可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險,臨床表現(xiàn),一、血清膽汁酸：其水平改變是ICP最主要的實驗室證據(jù)?，F(xiàn)對膽汁酸系列的臨床價值比較一致的

5、評價是：（1）ICP 孕婦膽汁酸水平較健康孕婦顯著上升。（2）總膽汁酸水平升高，伴或不伴肝酶水平升高就足以支持ICP的診斷和嚴(yán)重程度的判別二、肝酶系列：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清α谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶在ICP表現(xiàn)為輕度升高三、膽紅素：研究結(jié)果相差頗大四、病毒學(xué)檢查：診斷單純性ICP應(yīng)在排除肝炎病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染基礎(chǔ)上五、肝膽B(tài)超：雖然ICP肝臟無特征性改變，但建議常規(guī)查肝膽B(tài)超以排除孕婦有無肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病,輔助檢

6、查,1. 出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢：瘙癢涉及手掌和腳掌具有ICP提示性。尤其需鑒別ICP皮膚瘙癢嚴(yán)重導(dǎo)致的皮膚抓痕與其他妊娠期皮膚疾病。2. 空腹血總膽汁酸水平升高：總膽汁酸水平≥10 μmol/L可診斷為ICP。3. 膽汁酸水平正常者：即使膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常，主要是血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平輕、中度升高，可診為ICP，GGT水平也可升高，可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主。4.

7、 皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常：皮膚瘙癢多在產(chǎn)后24~48 h消退，肝功能在分娩后4~6周恢復(fù)正常。,診斷要點,1. 輕度：（1）血清總膽汁酸≥10～40 μmol/L；（2）臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，無明顯其他癥狀。2. 重度：（1）血清總膽汁酸≥40 μmol/L；（2）臨床癥狀：瘙癢嚴(yán)重；（3）伴有其他情況，如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者；（4）早發(fā)型ICP：國際上尚無基于發(fā)病時間的IC

8、P分度，但早期發(fā)病者其圍產(chǎn)兒結(jié)局更差，也應(yīng)該歸入重度ICP中。,嚴(yán)重程度的判斷,治療目標(biāo)：緩解瘙癢癥狀，降低血膽汁酸水平，改善肝功能；延長孕周，改善妊娠結(jié)局。,治療,1. 門診治療：妊娠<39周、輕度ICP，且無規(guī)律宮縮者。2. 方法：口服降膽酸藥物，7~10 d為1個療程。3. 評估：口服治療后根據(jù)癥狀是否緩解及實驗室檢查結(jié)果綜合評估，如治療有效，則繼續(xù)服藥治療直至總膽汁酸水平接近正常。4. 隨訪：根據(jù)疾病程度和孕周適當(dāng)縮

9、短產(chǎn)前檢查間隔，重點監(jiān)測血總膽汁酸水平和肝功能，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，如病情加重或伴有產(chǎn)科其他并發(fā)癥，則需住院治療。,門診管理,（1）妊娠≥39 周的輕度ICP；（2）妊娠>36 周的重度ICP；（3）ICP伴有先兆早產(chǎn)者；（4）伴有產(chǎn)科并發(fā)癥或有其他情況需立即終止妊娠者,住院治療標(biāo)準(zhǔn),（1）低脂、易于消化飲食；（2）適當(dāng)休息，左側(cè)臥位為主，以增加胎盤血流量，計數(shù)胎動；（3）重視其他不良產(chǎn)科因素的治療, 如妊娠期高血壓疾病、妊娠

10、期糖尿病的治療。,一般處理,1. 熊脫氧膽酸：推薦作為ICP治療的一線藥物，但缺乏大樣本隨機(jī)對照試驗。劑量：建議按照15 mg·kg-1·d-1的劑量分3~4次口服，常規(guī)劑量療效不佳，而又未出現(xiàn)明顯副反應(yīng)時，可加大劑量為每日1.5～2.0 g。2. S腺苷蛋氨酸：建議作為ICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療（證據(jù)等級為Ⅳ/C）。沒有良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明S腺苷蛋氨酸（S-adenosylmethionine，SAMe）的確

11、切療效和改善圍產(chǎn)結(jié)局方面有效（證據(jù)等級為Ⅰ/A）， 劑量：靜脈滴注每日1 g，療程12～14 d；口服500 mg每日2次。3.降膽酸藥物的聯(lián)合治療：文獻(xiàn)報道的樣本量小或組合復(fù)雜，療效難于評價。比較集中的聯(lián)合方案是：UDCA 250 mg每日3次口服，聯(lián)合SAMe 500 mg每日2次靜脈滴注。建議對于重度、進(jìn)展性、難治性ICP患者可考慮兩者聯(lián)合治療。,藥物治療,（1）輕度ICP：孕38~39周左右終止妊娠；（2）重度ICP：孕34

12、~37周終止妊娠，根據(jù)治療反應(yīng)、有無胎兒窘迫、雙胎或合并其他母體并發(fā)癥等因素綜合考慮。,終止妊娠的時機(jī),（1）重度ICP；（2）既往有ICP病史并存在與之相關(guān)的死胎、死產(chǎn)、生兒窒息或死亡史；（3）胎盤功能嚴(yán)重下降或高度懷疑胎兒窘迫；（4）合并雙胎或多胎、重度子癇前期等；（5）存在其他陰道分娩禁忌者。,剖宮產(chǎn)指征,[1] Hardikar W, Kansal S, Oude Elferink RP, et al. Intrahepa

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