右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血

1、2015年12月護(hù)理查房右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 ——蘇甜甜,,,基底節(jié)區(qū)出血 殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個(gè)最常見(jiàn)部位。典型可見(jiàn)三偏體征（病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和偏盲等），大量出血可出現(xiàn)意識(shí)障礙，也可穿破腦組織進(jìn)入腦室，出現(xiàn)血性CSF，直接穿破皮質(zhì)者不常見(jiàn)。,疾病病因,高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見(jiàn)的病因，是高血壓伴發(fā)

2、腦小動(dòng)脈病變，血壓驟升使動(dòng)脈破裂所致。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化，血液?。ò籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癲、血友病、會(huì)細(xì)胞增多證和鐮狀細(xì)胞病等），以及腦淀粉樣血管病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病、腦動(dòng)脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動(dòng)脈瘤、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，梗死后腦出血、抗凝或溶栓治療等。,好發(fā)部位,高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，據(jù)大宗病例統(tǒng)計(jì)，55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，

3、10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見(jiàn)。,病理生理,殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個(gè)最常見(jiàn)部位，它們被內(nèi)囊后肢所分隔，下行運(yùn)動(dòng)纖維、深行感覺(jué)纖維以及視輻射穿行其中外側(cè)（殼核）或內(nèi)側(cè)（丘腦）擴(kuò)張血腫壓迫這些纖維產(chǎn)生對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙,臨床特點(diǎn),為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動(dòng)、嗜睡或昏迷。血腫對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當(dāng)血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象

4、，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。出血量少時(shí)，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。,癥狀體征,典型可見(jiàn)三偏體征（病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和偏盲等），大量出血可出現(xiàn)意識(shí)障礙，也可穿破腦組織進(jìn)入腦室，出現(xiàn)血性CSF，直接穿破皮質(zhì)者不常見(jiàn)。①殼核出血：主要是豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂，通常引起對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能缺損，持續(xù)性同向性偏盲，可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能，主側(cè)半球可有失語(yǔ)；②丘腦出血：由丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈

5、破裂所致，產(chǎn)生較明顯感覺(jué)障礙，短暫的同向性偏盲；出血灶壓迫皮質(zhì)語(yǔ)言中樞可產(chǎn)生失語(yǔ)癥，丘腦局灶性出血可出現(xiàn)獨(dú)立的失語(yǔ)綜合征，預(yù)后好；丘腦出血特點(diǎn)是：上下肢癱瘓均等，深感覺(jué)突出；大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜，如凝視鼻尖；意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮小，出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直等；累及丘腦底核或紋狀體可見(jiàn)偏身舞蹈－投擲樣運(yùn)動(dòng)；如出血量大使殼核和丘腦均受累，難以區(qū)分出血起始部位，稱(chēng)為基底節(jié)區(qū)出血；③尾

6、狀核頭出血：較少見(jiàn)，表現(xiàn)頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無(wú)明顯癱瘓，頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血，有時(shí)可見(jiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。,治療,高血壓性腦出血的外科治療，應(yīng)在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā) 或繼發(fā)的致命損害時(shí)才有價(jià)值。,1、患者簡(jiǎn)介 2、病情介紹 3、護(hù)理評(píng)估 4、護(hù)理診斷 5、護(hù)理目標(biāo)

7、 6、護(hù)理措施 7、護(hù)理評(píng)價(jià) 8、健康教育,病歷介紹,姓 名：肖寬興住 院 號(hào):15029294床 號(hào)：17床性 別：男年 齡：64歲診 斷：①右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血②2型糖尿病,病員，男性，64歲，于2015年11月18日22:35因“頭暈頭痛、左側(cè)肢體乏力1+小時(shí)”入院，入院查體病員神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3c

8、m，對(duì)光反射均靈敏，病員左側(cè)上肢肢體肌力I級(jí)，左下肢肢體肌力2級(jí)，肌張力正常，腱反射減弱，淺感覺(jué)減弱。右側(cè)肢體肌力正常，肌張力正常，腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出。予持續(xù)吸氧3-8L/min，持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù)示SPO2為97%。測(cè)指尖血為17.6mmol/L. 予靜脈推注尖吻蝮蛇血凝酶2u，以控制腦出血量，靜脈輸入奧美拉唑鈉、小牛血清去蛋白注射液治療，保護(hù)胃腸粘膜改善腦部血液循環(huán)營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，急抽血送檢完善相關(guān)輔助檢查。予腦外科護(hù)理常規(guī)，

9、1級(jí)護(hù)理，禁食q1h測(cè)BP波動(dòng)于108-152/70-108mmHg,p波動(dòng)于68-88次/分,R 18-24次/分。觀察神智瞳孔。病員跌倒/墜床評(píng)分為3分，braden評(píng)分為15分，barther指數(shù)評(píng)分為30，疼痛評(píng)分為3分,病員于11月19日09:04停禁食改為糖尿病飲食，測(cè)空腹及三餐后2h血糖。于20:00測(cè)餐后血糖示22.3mmol/L,報(bào)告醫(yī)生予皮下注射速效胰島素12u治療1小時(shí)后測(cè)血糖示20.1mmol/L囑觀察。于11月

10、20日每日皮下注射混合憂必林6u，口服乳果糖口服溶液15ml每日一次預(yù)防便秘。 病員q1h測(cè)血氧飽和度在95%以上，11月21日予停持續(xù)吸氧，停持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù)。停氧氣吸入治療后未訴胸悶，氣緊等不適。 病員近幾日血糖波動(dòng)于10.0—20.1mmol/L ,11月22日?；旌蟽?yōu)必林6u改為8u皮下注射每日兩次。請(qǐng)中醫(yī)康復(fù)科會(huì)診。 11月24日行TDP理療及偏癱肢體綜合訓(xùn)練。 11月25日訴頭痛報(bào)告醫(yī)生予靜

11、脈q12h輸入甘油果糖氯化鈉注射液 250ml，q12h靜脈推注托拉塞米10mg治療。以降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。,11月26日停q1h測(cè)BP、P、R觀察神志瞳孔，改為q8h測(cè)BP?？诜蹤此崮潮乩稚⑵?mg每日三次，卡馬西平片0.1g每日三次以保護(hù)胃腸功能及抗癲癇治療。12月2號(hào)靜脈輸入血塞通400mg治療，以活血化瘀，并予復(fù)查頭顱CT。病員于12月7日08:53辦理自動(dòng)出院手續(xù),,11月18日 右側(cè)基底節(jié)——外囊區(qū)血腫，較大約1.

12、8cmX1.2cmX3.0cm，血腫部分破入腦室系統(tǒng)，中線未見(jiàn)偏移，腦萎縮件白質(zhì)脫髓鞘改變。,,11月20日 腦出血復(fù)查：（與2015.11.18片比較）右側(cè)基底節(jié)-外囊區(qū)血腫，較前血腫稍增大，周?chē)[帶形成，血腫部分破入腦室系統(tǒng)，中線未見(jiàn)偏移。腦萎縮件白質(zhì)脫髓鞘改變。,,12月2日 腦出血復(fù)查：（與2015.11.20片比較）右側(cè)基座姐——外囊區(qū)血腫，血腫較前明顯吸收，密度減低，周?chē)[減輕。破入腦室系統(tǒng)內(nèi)血腫較前明顯吸收，中線

13、違建偏移，腦萎縮件白質(zhì)脫髓鞘改變。,護(hù)理評(píng)估,1、健康史及相關(guān)因素 ⑴現(xiàn)病史：病員1+小時(shí)前患者于家中無(wú)明顯誘因突發(fā)頭暈痛、并伴左側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)確切緩解以及家中因素，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)大小便失禁、抽出。無(wú)氣緊，無(wú)呼吸困難，無(wú)心悸，無(wú)意識(shí)障礙。無(wú)奈平尿急尿痛，患者家屬立即將患者送至我院急診科，立即行頭顱CT檢查后，收入我科。 ⑵既往史：既往三年糖尿病是，皮下注射胰島素控制血糖，具體控制效果不詳。半年前因消化道潰瘍出血于我院消化內(nèi)科

14、住院治療。確認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“慢支炎”病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏，否認(rèn)外傷史及手術(shù)史，否認(rèn)輸液及使用血液制品史，具體預(yù)防接種史不詳，各系統(tǒng)回顧無(wú)特殊重大病史。,2、身體狀況：⑴全身及局部癥狀：病員神志清楚，入院時(shí)雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對(duì)光反應(yīng)均靈敏，測(cè)T:36.9℃,P:78次／分，R:21次／分，BP:158／100mmHg 。⑵輔助檢查：病員頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)-外囊區(qū)血腫，較大約1

15、.8cmX1.2cmX3.0,血腫部分破入老師系統(tǒng)，中線未見(jiàn)偏移，腦萎縮伴白紙脫髓鞘改變。⑶心理和社會(huì)持續(xù)狀況：病人家屬焦慮恐懼，擔(dān)心疾病預(yù)后，功能障礙，影響日后生活，病人家屬均能積極配合治療。,護(hù)理診斷,1、頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2、意識(shí)障礙：與腦出血、顱內(nèi)壓增高有關(guān)3、腦灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4、電解質(zhì)紊亂：低鉀與病員使用脫水劑，食欲差，進(jìn)食量少有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與使用脫水劑，進(jìn)食量減少有關(guān)6、有

16、受傷的危險(xiǎn)：與病員左側(cè)肢體功能障礙 自理能力下降有關(guān),7、有低血糖的危險(xiǎn):與應(yīng)用胰島素有關(guān)8、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力降低，高血糖有關(guān)9、知識(shí)缺乏：家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)10、焦慮／恐懼：與家屬擔(dān)憂再出血，腦組織受損及病情恢復(fù)程度有關(guān)11、潛在并發(fā)癥：再次出血，便秘，癲癇,護(hù)理目標(biāo),1、病員顱內(nèi)壓降低，主訴疼痛減輕，舒適感增強(qiáng)。2、生命體征平穩(wěn) 二便通暢3、腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓力增高造成腦組織的進(jìn)一步損害。4、病人體

17、液恢復(fù)平衡，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)能夠維持良好5、病人未發(fā)生墜床、碰傷等。 6、病員自理能力逐步提高或恢復(fù)至原來(lái)日常生活自理水平。7、病員住院期間不發(fā)生低血糖或發(fā)生低血糖后能及時(shí)處理。,8、病人家屬對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有一定的了解，焦慮／恐懼程度減輕或消失。9、病人家屬了解基底節(jié)區(qū)腦出血的相關(guān)知識(shí)及如何預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)。10、病人無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理。,

18、護(hù)理措施,1、密切觀察病員生命體征、神志、瞳孔，使血壓維持在一個(gè)穩(wěn)定水平；避免一切可以引起顱內(nèi)壓增高的因素，如情緒激動(dòng)、精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、用力排便或咳嗽等2、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥觀察用藥后的不良反應(yīng)。使用脫水藥物時(shí)注意輸液速度，觀察脫水治療效果，定時(shí)復(fù)查肝腎功能。3、一般護(hù)理：抬高床頭15~30°，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。做好皮膚護(hù)理，每1-2小時(shí)為病員翻身排背，按摩受壓部位，避免拖、拉、推等動(dòng)作，保持床鋪及

19、皮膚清潔干燥，及時(shí)更換被服。,4、安全指導(dǎo)：病員系跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者，反復(fù)向病員及 家屬?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防跌倒/墜床的必要性及重要性，取得他們的配合。病員神志清楚，未出現(xiàn)煩躁，故未實(shí)施保護(hù)性約束，予床檔保護(hù)，告知家屬床檔使用注意事項(xiàng)，24小時(shí)留人陪護(hù)，防病員墜床的發(fā)生。保持病房光線柔和,無(wú)刺激，減少人員探視，防止癲癇發(fā)作。5、飲食指導(dǎo)：病員因注意食物的搭配多食入粗纖維，高蛋白，維生素和無(wú)機(jī)鹽的食物，如：粗糧類(lèi)，干豆類(lèi)，蛋，瘦肉，綠葉蔬菜，魚(yú)

20、蝦 ，綠豆，玉米渣等，另外病員因半年前有消化道潰瘍出血進(jìn)食時(shí)速度切勿過(guò)快，過(guò)燙，應(yīng)禁煙酒及腥辣的食物。,6.注意監(jiān)測(cè)病員血糖變化，指導(dǎo)病員注射胰島素后應(yīng)及時(shí)按量進(jìn)食。（家屬自行注射胰島素）經(jīng)常巡視病房，指導(dǎo)病員外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶糖果，如出汗，心悸，饑餓等不適立即監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖癥。 7.心理護(hù)理：向病人家屬講解病情，從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人家屬交談安慰鼓勵(lì)病人家屬，減輕焦慮、恐懼，建立康

21、復(fù)的信心和決心。,護(hù)理評(píng)價(jià),1、病員意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)。2、腦組織灌注維持在正常范圍內(nèi)，未造成腦組織的進(jìn)一步損害。3、病員訴頭痛緩解，舒適感增強(qiáng)。4、病員未發(fā)生墜床、碰傷等。5.病員血糖得以控制，未發(fā)生低血糖癥。,健康教育,1、行飲食指導(dǎo)，注意粗糧與細(xì)糧的搭配，準(zhǔn)備高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、低糖份，富含膳食纖維的飲食，保持二便通暢。2、指導(dǎo)病員家屬為病員活動(dòng)左側(cè)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，尤其是腓腸肌處環(huán)狀按