基底節(jié)區(qū)腦卒中的康復(fù)治療

1、基底節(jié)區(qū)腦卒中的康復(fù)治療,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科研究生,提綱,概 述基底節(jié)區(qū)解剖基底節(jié)區(qū)卒中相關(guān)的功能障礙運(yùn)動功能障礙的評定與治療日常生活能力障礙的評定與治療感覺障礙評定與治療認(rèn)知障礙評定與治療言語交流障礙評定情緒障礙評定與治療,一、概 述,概 念,腦卒中 又稱腦血管意外（cerebrovascular accident, CVA)、中風(fēng) (stroke) 指突然發(fā)生的、由腦血管病

2、變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群,分 類,缺血性 ---- 腦梗死 腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死出血性 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,,特 點(diǎn),起病急驟 局灶性神經(jīng)功能缺損： 意識 運(yùn)動 感覺,言語交流認(rèn)知精神情緒等,,二、基底節(jié)區(qū)解剖,,,基底節(jié)區(qū)解剖內(nèi)囊-寬厚的白質(zhì)縱行纖維，向上放射至皮質(zhì)，大于、小于號前

3、肢2：額橋束、丘腦前輻射 膝部1：皮質(zhì)延髓束?后肢6：皮質(zhì)脊髓束、丘腦中央輻射、聽輻射、 顳橋束、丘腦后輻射、視輻射完全性內(nèi)囊損害：病灶對側(cè)-三偏綜合征偏癱偏身感覺障礙偏盲,,部分性損害： 偏身共濟(jì)失調(diào) 中樞性面舌癱 運(yùn)動性失語,,基底神經(jīng)節(jié)（基底節(jié)）-大腦白質(zhì)深部的黑質(zhì)團(tuán)塊尾狀核、豆?fàn)詈?、屏狀核、杏仁核組成紅核、黑質(zhì)、丘腦底核參與構(gòu)成基底節(jié)系統(tǒng)新紋狀體（殼核、尾

4、狀核）病變：肌張力減低-運(yùn)動過多綜合征，舞蹈樣動作、手足徐動癥、偏身投擲運(yùn)動舊紋狀體（蒼白球）病變：肌張力增高-運(yùn)動過少綜合 征，帕 金森綜合征,,丘腦-間腦的一部分-位于第三腦室兩側(cè)-灰質(zhì)團(tuán)塊，被縱行Y樣纖維分成3部分-各種感覺系統(tǒng)的二級中樞-前核群 邊緣系統(tǒng)中繼站-情感障礙-情緒不穩(wěn)、強(qiáng)哭強(qiáng)笑內(nèi)

5、側(cè)核群 與海馬有聯(lián)系-記憶障礙外側(cè)核群 對側(cè)偏身感覺缺失和（或）刺激癥狀,,特點(diǎn)：1.各種感覺均有障礙2.深、精細(xì)觸覺重于淺3.肢體和軀干重于面部4.深感覺所致共濟(jì)失調(diào)5.對側(cè)丘腦痛（部位彌散不固定、性質(zhì)難描述）,,三、基底節(jié)區(qū)卒中相關(guān)的功能障礙,,包括運(yùn)動障礙感覺障礙情緒障礙認(rèn)知障礙,吞咽障礙?言語、語言障礙日常生活能力障礙,功能（ability）為達(dá)到一定目標(biāo)而進(jìn)行的

6、可以調(diào)控的活動能力是維持日常生活、學(xué)習(xí)、工作（或勞動）以及社會活動的基礎(chǔ),,皮質(zhì)下失語丘腦性：急性期-緘默不語，慢性期-流利度低，內(nèi)囊、基底節(jié)損害：內(nèi)囊、殼核-流利度低，聽理解好，復(fù)述差。Broca殼核后部-流利度好，聽理解差，復(fù)述差。Wernicke,三、腦卒中康復(fù)評定,康復(fù)評定,概 念在臨床檢查的基礎(chǔ)上，對傷、殘、病患者的功能狀況及其水平進(jìn)行客觀、定性和/或定量的描述（評價(jià)），并對結(jié)果作出合理解釋的過程,初期評定：

7、治療前發(fā)現(xiàn)和確定功能障礙的存在、種類和程度尋找和確定障礙發(fā)生的原因確定康復(fù)治療項(xiàng)目指導(dǎo)制定康復(fù)治療計(jì)劃中期評定：治療中判定康復(fù)療效修改康復(fù)治療項(xiàng)目終期評定：治療結(jié)束判定康復(fù)療效判斷預(yù)后為殘疾等級的劃分提出依據(jù),康復(fù)評定,23,康復(fù)評定內(nèi)容,運(yùn)動障礙：肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、Brunnstrom、活動分析、平衡與協(xié)調(diào)等日常生活能力：MBI、FIM,,四、運(yùn)動功能障礙的評定與 治療,運(yùn)動障礙的評定,肌力評定肌

8、張力評定關(guān)節(jié)活動度評定平衡與協(xié)調(diào)評定,運(yùn)動控制障礙評定Brunnstrom分期FMA量表MAS量表 活動分析,肌力的評定,徒手肌力檢查分級法檢查者用自己的雙手，憑借自身的技能和判斷力，根據(jù)現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)或普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，通過觀察肢體主動運(yùn)動的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，來確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等級的一種檢查方法肌力分級六個(gè)級別（0級～5級）3級以下不抗重力3級抗重力3級以上抗阻力,手法肌力

9、檢查分級法,肌力訓(xùn)練,功能電刺激治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）,低頻脈沖電流，15-50HZ，上運(yùn)動神經(jīng)元損傷性功能障礙脈沖電流-運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞膜-動作 電位-肌肉收縮淺感覺、深感覺-皮層興奮痕跡并聯(lián)關(guān)系,,,漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練（(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）肌電生物反饋療法與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,,肌張力的評定,肌張力 (muscle tone) 指肌肉組織在靜息狀態(tài)下的一種不隨意的、持續(xù)的、微小的

10、收縮,痙攣 (spasticity) 由牽張反射高興奮性所致的、速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動障礙偏癱痙攣典型模式 上肢屈肌痙攣模式 下肢伸肌痙攣模式常用量表Ashworth量表（ASS）改良Ashworth量表（MAS）,痙攣的治療,非藥物治療口服藥物肉毒毒素其他①痙攣的治療應(yīng)該是階梯式的，開始采用保守的療法，逐漸過渡到侵入式療法(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))。②治療痙

11、攣首選無創(chuàng)的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,③運(yùn)動功能訓(xùn)練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。④對局部肌肉痙攣影響功能和護(hù)理的患者，建議使用A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。⑤對以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬(Ⅱ

12、級推薦，B 級證據(jù))，或者選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓背根入口區(qū)破壞等(Ⅲ級推薦， C級證據(jù))。,關(guān)節(jié)活動度的評定,xiquhu@hotmail.com,關(guān)節(jié)活動度(range of motion， ROM) 關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端向著或離開近端運(yùn)動，遠(yuǎn)端骨所達(dá)到的新位置與開始位置之間的夾角遠(yuǎn)端骨所移動的度數(shù)，側(cè)重于遠(yuǎn)端骨的運(yùn)動其大小與遠(yuǎn)端骨移動的距離(角度)直接有關(guān),關(guān)節(jié)活動度測量工具,通用量角器 由一個(gè)圓形或半圓形的

13、刻度盤和兩條臂(分別稱為固定臂和移動臂)構(gòu)成，主要用來測量四肢關(guān)節(jié)。,xiquhu@hotmail.com,關(guān)節(jié)活動度測量工具,電子量角器其固定臂和移動臂由2個(gè)電子壓力傳感器構(gòu)成，度數(shù)可以顯示出來，重復(fù)性好，使用方便，精確度優(yōu)于通用量角器。,xiquhu@hotmail.com,平衡與協(xié)調(diào)功能的評定,平衡功能評定——量表評定 三級平衡靜態(tài)平衡（一級）自動態(tài)平衡（二級）他動態(tài)平衡（三級）Berg平衡量表，按有意義的功能來劃

14、分保持體位調(diào)整隨意運(yùn)動姿勢對外力作用的反應(yīng),Berg 平衡量表,14個(gè)動作項(xiàng)目每個(gè)項(xiàng)目包括0、1、2、3、4五個(gè)功能等級4分表示能夠正常完成0分表示不能完成或需要中等到大量幫助完成,平衡與協(xié)調(diào)功能的評定,平衡功能評定——儀器檢查,平衡與協(xié)調(diào)功能的評定,協(xié)調(diào)功能評定指鼻試驗(yàn)對指試驗(yàn)鼻-指-鼻試驗(yàn),跟-膝-脛試驗(yàn)快速反復(fù)動作試驗(yàn),運(yùn)動控制障礙的評定,Brunnstrom分期將腦卒中偏癱運(yùn)動運(yùn)動恢復(fù)分為6

15、期根據(jù)肌張力和運(yùn)動的變化來評定其運(yùn)動模式和功能,運(yùn)動控制障礙的評定,Brunnstrom分期聯(lián)合反應(yīng)指當(dāng)身體某一部位進(jìn)行抗阻運(yùn)動或主動用力時(shí)，誘發(fā)患側(cè)肌群不自主的肌張力增高或出現(xiàn)運(yùn)動反應(yīng),運(yùn)動控制障礙的評定,Brunnstrom分期聯(lián)帶運(yùn)動偏癱患者常見的一種肢體異?；顒颖憩F(xiàn)當(dāng)讓病人活動患側(cè)上肢或下肢的某一個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個(gè)肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的活動，并形成特有的運(yùn)動模式，并在用力時(shí)特別明顯,運(yùn)動控制

16、障礙的評定,Brunnstrom分期上肢屈曲聯(lián)帶運(yùn)動肩胛骨∶ 上提、后縮肩∶外展，外旋(內(nèi)旋)肘∶屈曲前臂∶旋后(前)腕∶屈指∶屈，內(nèi)收拇指∶屈，內(nèi)收,運(yùn)動控制障礙的評定,Brunnstrom分期下肢伸展聯(lián)帶運(yùn)動骨盆∶下降，后縮髖∶伸，內(nèi)收，內(nèi)旋膝∶伸直踝∶跖屈，內(nèi)翻趾∶屈曲，內(nèi)收,運(yùn)動控制障礙的評定,Fugl – Meyer 評估運(yùn)動平衡功能感覺關(guān)節(jié)活動度,運(yùn)動功能障礙治療,1、Bobath

17、 療法 根據(jù)運(yùn)動的神經(jīng)發(fā)育原則，通過抑制運(yùn)動的異常反應(yīng)，促進(jìn)正常運(yùn)動模式而達(dá)到康復(fù)目的。2、PNF 療法 通過對本體感受器進(jìn)行刺激，從而促進(jìn)神經(jīng)和肌肉反應(yīng)能力3、強(qiáng)制性運(yùn)動療法4、減重步行訓(xùn)練5、運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法,,,,強(qiáng)制性運(yùn)動療法,患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達(dá)到20 以上，每個(gè)手指伸展達(dá)到10 ° 以上；沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損；治療方法是每天6 小時(shí)，每周訓(xùn)練5 天，同時(shí)使用手套和吊帶限制健側(cè)上肢的使用，連續(xù)進(jìn)行

18、兩周強(qiáng)化訓(xùn)練。Ⅰ級推薦，A級證據(jù),,通過支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕，為雙下肢提供對稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重，并重復(fù)練習(xí)完整的步行周期，延長患側(cè)下肢支撐期，同時(shí)增加訓(xùn)練的安全性推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3 個(gè)月后有輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治療的一個(gè)輔助方法(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。,減重步行訓(xùn)練,,運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法,該方法認(rèn)為，腦卒中患者的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，重新獲得運(yùn)動能力是一個(gè)再學(xué)習(xí)的過程，注重把

19、訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去。有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動功能的恢復(fù)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。癲癇微創(chuàng)術(shù)后3年.3gp 重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練.3gp,,五、日常生活活動能力評定,,日常生活活動 （activities of daily living, ADL）,是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的身體動作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動

20、作和技巧,日常生活能力評定,Barthel指數(shù)（Barthel index，BI） 1965年由Mahoney和Barthel制定包含10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分2-4 個(gè)級別，共100分60分以上者為良，生活基本自理60-40分者為中度殘疾，有功能障礙，生活需要幫助40-20分者為重度殘疾，生活依賴明顯20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）

21、 在BI基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將每一個(gè)項(xiàng)目的等級更加細(xì)化Ⅰ級推薦，A級證據(jù)功能獨(dú)立性評定（functional independence measure，F(xiàn)IM）,,改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI） 在BI基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將每一個(gè)項(xiàng)目的等級更加細(xì)化,1、三級康復(fù)中，ADL 可明顯改善，推薦加強(qiáng)治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。2、強(qiáng)制性運(yùn)動治療有助于改善ADL(Ⅰ級推薦，A 級證據(jù))

22、。3、ADL 欠缺的患者應(yīng)該接受作業(yè)治療或者多學(xué)科參與的針對ADL 的干預(yù)方法(Ⅰ級推薦)。木釘.3gp,六、小 結(jié),,1.概 述2.基底節(jié)區(qū)解剖3.基底節(jié)區(qū)卒中相關(guān)的功能障礙4.運(yùn)動功能障礙的評定與治療5.日常生活能力障礙的評定與治療感覺障礙評定與治療認(rèn)知障礙評定與治療言語交流障礙評定情緒障礙評定與治療,,參考文獻(xiàn)：1.腦卒中康復(fù)臨床路徑2.物理治療學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）3.康復(fù)評定學(xué)（華夏出版社）4.