內(nèi)科學(xué)課件

1、潰瘍性結(jié)腸炎,Ulcerative colitis,病因和發(fā)病機(jī)制,病因不明，可能與Crohn病相似1. 感染因素 病原微生物和實(shí)物抗原可能是本病 的非特異性促發(fā)因素，大腸桿菌可 能參與其中,病因和發(fā)病機(jī)制,2. 遺傳因素 HLA-DR2頻率高于正常人群， HLA-B27可制造出與人潰結(jié)相似的 動(dòng)物模型3.精神因素 緊張、勞累誘發(fā)；表現(xiàn)為精神抑郁 或焦慮等。,病因和發(fā)病機(jī)制,4

2、. 免疫因素 結(jié)腸黏膜可能存在與遺傳有關(guān)的原發(fā)性上 皮細(xì)胞異常，該細(xì)胞分泌粘液糖蛋白，改 變了黏膜的通透性，使一些正常無(wú)害的抗 原進(jìn)入腸粘膜，從而激活某些細(xì)胞（中性、 巨嗜、肥大、T和B、自然殺傷細(xì)胞），產(chǎn) 生抗體、細(xì)胞因子（IL，干擾素γ, TNF, TGF)、炎癥介質(zhì)（白三烯、血栓素、組胺、PG等），激發(fā)腸粘膜亢進(jìn)的免疫炎癥反應(yīng)。,病因和發(fā)病機(jī)制,4. 免疫因素 自身免疫反應(yīng)

3、學(xué)說(shuō)：某些侵犯腸壁的病原體與結(jié)腸上皮細(xì)胞抗原簇（40KD）存在共同抗原性，但Crohn病患者無(wú)。,病理,病變位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段分布。自下而上，有倒灌性結(jié)腸炎，甚至倒灌性 回腸炎之稱。急性過(guò)程或急性發(fā)作—彌漫性炎癥—隱窩 膿腫—淺小潰瘍—大片潰瘍—中毒性結(jié)腸 擴(kuò)張慢性過(guò)程或慢性化—炎性息肉—萎縮—短 縮—結(jié)腸袋消失、腸腔便窄—癌變,臨床表現(xiàn),特點(diǎn)： 慢性經(jīng)過(guò)、發(fā)

4、作與緩解交替， 偶可爆發(fā)或因某種誘因（飲食失 調(diào)、勞累、精神刺激、感染）而 誘發(fā)或加重,臨床表現(xiàn),一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)1. 腹瀉 粘液血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)， 次數(shù)及程度反映病情輕重。偶有便 秘，為直腸排空功能障礙所致。2. 腹痛 左下腹、下腹、全腹；輕中度，也可 劇烈（巨結(jié)腸或潑及腹膜）；疼痛— 便意—便后緩解的規(guī)律。3. 其他 腹脹、納差等癥狀；體征可有

5、 輕中度的壓痛、痙攣的腸管、巨結(jié)腸 （腸鳴減弱）、腹膜炎等,臨床表現(xiàn),二、全身癥狀 發(fā)熱—中重度患者（低或中度）， 高熱提示有合并癥或爆發(fā)型；營(yíng) 養(yǎng)不良和水電紊亂的表現(xiàn)三、腸外表現(xiàn)與潰結(jié)有關(guān)—外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮??；鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等與潰結(jié)并存—骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、淀粉樣變性等,臨床表現(xiàn),四、臨床分型1.病程經(jīng)

6、過(guò)：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性 持續(xù)型、 爆發(fā)型2.病情程度（Edwards,Truelove分類）： 輕型—腹瀉4次/d，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā) 熱脈快，貧血無(wú)或輕，血沉正常； 中型—輕重之間； 重型—腹瀉>6次/d，明顯粘液血便，體溫> 37.7℃至少持續(xù)2天以上，p > 90次/分，Hb 30mm/h，Alb<30g/L，體重短期內(nèi)明顯減輕。,臨床表現(xiàn),四、臨床分型 1. 病程經(jīng)過(guò)

7、 2. 病情程度Edwards,Truelove分類 3. 范圍： 直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛性或全結(jié)腸炎、罕見(jiàn)區(qū)域性結(jié)腸炎 4. 病期： 活動(dòng)期和緩解期,并發(fā)癥,中毒性結(jié)腸擴(kuò)張病變累及肌層與肌間神經(jīng)叢，腸壁張力降低；橫結(jié)腸最嚴(yán)重；低鉀、灌腸、藥物誘發(fā)；表現(xiàn)為病情急劇惡化、毒血癥明顯、水電平衡紊亂、鼓腸、腹部壓痛、腸鳴消失；腹平片見(jiàn)結(jié)腸擴(kuò)張、結(jié)腸袋消失。預(yù)后差、易穿孔。,并發(fā)癥,中毒性結(jié)腸擴(kuò)張

8、直腸結(jié)腸癌變 見(jiàn)于全結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長(zhǎng)者其他并發(fā)癥 腸穿孔；腸梗阻，肛門直腸周圍病 變比Crohn病少,輔助檢查,一、血液檢查Hb、WBC隨病情變化下降或增高血沉和C反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志嚴(yán)重或持續(xù)的病例可有Alb下降, PT延,水電紊亂二、糞便檢查常規(guī)：粘液膿血便病原學(xué)檢查主要是排除感染性結(jié)腸炎，反復(fù)進(jìn)行：常規(guī)致病菌和特殊菌培養(yǎng)、阿米巴、血吸蟲等。,輔助檢查,三、結(jié)腸鏡和活檢（最重

9、要的手段之一特征性改變：淺潰瘍—多發(fā)、散在、大小形態(tài)不一、表面附有膿性分泌物；潰瘍周圍粘膜充血水腫；粒狀黏膜—質(zhì)脆易出血，血管模糊，附有膿性分泌物；假息肉—形態(tài)、大小、色澤多樣，可呈橋狀增生，結(jié)腸袋變鈍或消失。,Ulcerative colitis,pseudopolyp,輔助檢查,四、X線灌腸（重型或爆發(fā)型不易）多發(fā)性淺潰瘍—管壁邊緣呈毛刺狀或鋸齒狀、小龕影或條狀鋇斑；炎性息肉—圓或卵圓形的充盈缺損；黏膜粗亂或有小顆粒

10、狀；結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管短縮、變細(xì)呈鉛管狀。,,診斷,臨床診斷：①具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴有（或不伴有）不同程度全身癥狀者；②在認(rèn)真排除各種可能有關(guān)病因的基礎(chǔ)上；③具有結(jié)腸鏡特征性改變中至少一項(xiàng)及黏膜活檢，或典型X線鋇灌腸檢查表現(xiàn)者。,診斷,疑似診斷： 有典型的臨床表現(xiàn)或典型的既往史，無(wú)典型的結(jié)腸鏡或X線表現(xiàn)者。完整診斷： 臨床病程、病情程度、范圍、分期,鑒別診斷,一、慢性細(xì)菌性痢疾

11、 急性菌痢病史、粘液膿便、培養(yǎng)陽(yáng)性、 抗菌治療有效、結(jié)腸鏡鑒別。二、阿米巴腸炎 右半結(jié)腸多見(jiàn)，潰瘍深、邊緣潛行、 非連續(xù)性，糞便檢查陽(yáng)性，抗阿米巴 有效。三、血吸蟲病 疫水接觸史，肝脾大，糞便檢查陽(yáng)性， 直腸鏡見(jiàn)黃褐色顆粒，活檢壓片有蟲卵。,鑒別診斷,四、Crohn?。ㄒ?jiàn)表）五、大腸癌 年齡偏大、進(jìn)展迅速，指檢和影

12、像 學(xué)鑒別六、腸易激綜合癥 有粘液而無(wú)膿血，影像學(xué)鑒別七、其他 感染性、缺血性、放射性、膠原性、 白塞病、息肉病、憩室炎等。,項(xiàng)目 結(jié)腸Crohn病 潰瘍性結(jié)腸炎癥狀 膿血便少 多見(jiàn)病變分布

13、 節(jié)段性 連續(xù)直腸受累 少見(jiàn) 絕大多數(shù)末端回腸受累 多見(jiàn) 少見(jiàn)腸腔狹窄 多見(jiàn)、偏心性 少見(jiàn)、中心性瘺管形成 多見(jiàn)

14、 罕見(jiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn) 縱行或匐行潰瘍，周圍 淺潰瘍，粘膜充血水腫、 黏膜正常或鵝卵石樣 顆粒狀，質(zhì)脆易出血病理改變 節(jié)段性全壁炎、裂隙狀 黏膜層淺潰瘍、隱窩膿腫 潰瘍、非干酪性肉芽腫 杯狀細(xì)胞減少等,,,,治療,目的：控制急性發(fā)作、維持緩解、減

15、 少?gòu)?fù)發(fā)、防治并發(fā)癥一、一般治療二、藥物治療 1.氨基水楊酸制劑 2.糖皮質(zhì)激素 3.免疫抑制劑三、手術(shù)治療,二、藥物治療1.氨基水楊酸制劑—SASP,機(jī)制： 經(jīng)腸菌分解為5-氨基水楊酸（5- ASA）和磺胺吡啶。5-ASA為有效成分，有抑制PG合成；清除氧自由基；抑制免疫細(xì)胞的免疫反應(yīng)等。適應(yīng)癥：輕中型和重型經(jīng)激素治療已緩解者用法：4g/d,分

16、4次口服，3-4周緩解后減量使用3-4周，2g/d維持1-2年?？诜荒苓_(dá)到結(jié)腸有效濃度。,副作用：劑量相關(guān)性—惡心嘔吐、頭痛、食欲減退、可逆性男性不育；過(guò)敏性—皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血。新制劑：緩釋片—美沙拉秦（mesalazine）, asacol, pantasa, salofalk等，可達(dá)遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸， salofalk可灌腸；偶氮鍵連接—奧沙拉秦（olsalazine）和巴柳氮(balasa

17、lazide)，適用于對(duì)SASP不能耐受者。,二、藥物治療,2.糖皮質(zhì)激素對(duì)急性發(fā)作期有較好療效，為非特 異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。適用于對(duì)5-ASA療效不佳，或重型、 暴發(fā)型患者。根據(jù)病情調(diào)整劑量和時(shí)間，局限于 乙狀結(jié)腸、直腸者，可保留灌腸 （不能用醇溶制劑）,二、藥物治療,3.免疫抑制劑 對(duì)激素效果不佳或依賴的慢性活 動(dòng)性病例，嚴(yán)重病例也有用環(huán)孢 素4mg/kg.d靜脈滴注。,治療,三、手術(shù)治