臨床麻醉學(xué)課件-控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用

1、控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用,概 念,利用藥物或（和）麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平，并視具體情況控制降壓的程度和持續(xù)的時(shí)間，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)失血，減少輸血量或改善血流動(dòng)力學(xué)的方法，稱為控制性降壓,歷 史,1917年Cushing首次闡明了麻醉期間控 制性降壓的優(yōu)點(diǎn)，隨后控制性降壓理論不斷得到充實(shí)，技術(shù)日臻完善 1946年，Cardner首先對嗅溝腦膜血管瘤手術(shù)的病人采用足背動(dòng)脈放血降低血壓，術(shù)畢用動(dòng)脈輸血回升血壓,

2、1948年Griffiths等試用高平面脊麻降壓，控制出血效果佳，可控性差，難掌握50年代初多種短效神經(jīng)節(jié)阻滯藥如六烴季銨、樟磺咪芬等，由于降壓效果確切，一度為臨床推崇，同時(shí)阻滯副交感神經(jīng)可產(chǎn)生多種并發(fā)癥,,1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管擴(kuò)張藥如硝普鈉等施行降壓，揭開了控制性降壓的新紀(jì)元。其降壓效果確切，可控性強(qiáng)，操作簡單，是臨床上常用的控制性降壓的方法控制性降壓臨床應(yīng)用　近年輸血的威脅　掌握其理論基礎(chǔ)的必要性,控制性降壓

3、的理論基礎(chǔ),維持血壓的主要因素是心排出量、周圍血管總阻力、循環(huán)血容量和血液粘度MAP＝CO×SVR，因此降壓時(shí)主要通過降低SVR和回心血量而降低血壓小動(dòng)脈收或舒→外周阻力；靜脈擴(kuò)張→回心血量控制性降壓并非隨意降壓組織血液灌流量 =π×平均動(dòng)脈壓×（血管內(nèi)徑）4 8×血液粘度×血管長度,,理論上講，小動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓維持在32mmHg以上，可充分

4、保證組 織器官有足夠的血液灌流量，組織也不會發(fā)生缺氧。這對行控制性降壓時(shí)維持什么血壓水平具有重要的指導(dǎo)意義臨床上難以直接測定小動(dòng)脈壓力和各器官的血液灌流量，常以肱或橈動(dòng)脈MAP不低于60mmHg為準(zhǔn)，在老年人不低于80mmHg為控制性降壓的安全限度,控制性降壓對機(jī)體重要器官的影響,（一）腦,控制性降壓期間，最大顧慮是腦供血不足和腦缺氧。由于神經(jīng)細(xì)胞對缺氧的耐受性很低，一旦發(fā)生則可引起腦細(xì)胞功能的損害 　　當(dāng)MAP低于8kPa(60

5、mmHg)時(shí)，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能則喪失，有發(fā)生腦缺氧的危險(xiǎn)。但麻醉期間因腦代謝率降低，吸入氧濃度增加，而增加了腦對低血壓的耐受能力, MAP不低于50mmHg可保證安全,腦,1.對腦血管和腦血流(CBF)的影響 腦血管正常自身調(diào)節(jié)功能(60-150mmHg) 　　腦血流量（BF）＝[平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）]/血管阻力（R）　　雖然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可維　持較好的BF 2.對顱內(nèi)壓

6、的影響　控制性降壓有升高顱內(nèi)壓影響；硝普鈉停藥后可使ICP↑↑  3.對腦電活動(dòng)的影響 控制性降壓開始幾分鐘腦電有缺氧性改變，穩(wěn)定后即恢復(fù)　Bp以每分鐘10mmHg的速度為安全,(二) 心,控制性降壓主要影響是冠脈血流的改變：　1、可因藥物對心肌的抑制和降低外周血管阻力，回心血量降低，而引起CO和主動(dòng)脈壓的降低　2、CO和主動(dòng)脈壓降低可引起冠脈血流量減少，導(dǎo)致心肌缺血性損害　3、心臟前、后負(fù)荷降低使

7、心室充盈壓和左室舒張末壓降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量　　冠心病病人使用控制性降壓應(yīng)極為慎重（Bp↓ →HR↑,舒張期↓→冠心病者不利）　4、控制性降壓的心電圖改變,(三) 肝,控制性降壓時(shí)肝動(dòng)脈壓力降低，血流減 少，因此肝有面臨缺氧的危險(xiǎn)。但目前認(rèn)為對肝功能基本正常的肝病病人 ，只要降壓控制得當(dāng)，不致引起顯著的肝缺血、缺氧和肝細(xì)胞損害,（四） 腎,腎也存在血流自身調(diào)節(jié)功能，動(dòng)脈收縮壓在80~180mmHg范圍內(nèi)，腎血流量維

8、持恒定；當(dāng)收縮壓降至70mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過率將不能維持，泌尿功能可能暫停，但 不會引起缺血缺氧性損害腎可通過自身調(diào)節(jié)對低血壓有一定的代償能力。腎病者慎用控制性降壓,（五）肺,1、肺動(dòng)脈壓降低和肺血管擴(kuò)張，引起肺內(nèi)血流重新分布，可導(dǎo)致通氣、灌流失調(diào) 2、通氣、灌流失調(diào)可引起肺內(nèi)分流或死腔通氣增加 3、有的藥物可抑制缺氧性肺血管收縮，加重通氣、灌流失調(diào)，使分流增加　可適當(dāng)增加輸液、增加潮氣量、增加吸入氧濃度,(六）微循環(huán)

9、,一般情況下，控制性降壓不會影響組織氧合。硝普鈉主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈，可能會導(dǎo)致組織缺氧硝酸甘油主要擴(kuò)張小靜脈，不易因起組織缺氧,控制性降壓的效果,1、手術(shù)野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現(xiàn)紅潤潮濕2、如手術(shù)野呈現(xiàn)蒼白干燥時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整血壓水平,血壓控制水平,1、一般認(rèn)為，術(shù)前血壓正常者，控制收縮血壓不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之間2、以降低基礎(chǔ)血壓的30%

10、為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)手術(shù)野滲血情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié),控制性降壓的時(shí)間,1、主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時(shí)施行降壓，盡量縮短降壓時(shí)間2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜越過30分鐘3、手術(shù)時(shí)間長者，若以降低基礎(chǔ)收縮壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜越過1.5小時(shí),注意體位對局部血壓的影響,1、盡量讓手術(shù)野位于最高位置2、充分利用下肢位置對調(diào)節(jié)血壓的影響，如下肢降低15°可使血壓降低1.3-2.7kP

11、a(10-20mmHg)，這樣有利于血壓的控制3、俯臥或側(cè)臥位時(shí)可顯著減少回心血量，使CO銳減，因而是控制性降壓的風(fēng)險(xiǎn)體位,,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：1、降低血管張力，便于施行手術(shù)，提高手術(shù)安全性:主要指血管外科手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等2、減少手術(shù)野的滲血，使手術(shù)野清晰，方便手術(shù)操作:如部位較深且精細(xì)的手術(shù)，包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、后顱窩、垂體、內(nèi)耳及顯微外科手術(shù)等3、減少出血，如

12、血運(yùn)非常豐富的組織和器官施行手術(shù)，包括髖關(guān)節(jié)和脊柱的手術(shù),腦膜瘤,適應(yīng)證,4、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)5、急性閉角性青光眼6、大量輸血有困難或病人須限制輸血者7、麻醉期間控制血壓過度升高，防止發(fā)生心血管并發(fā)癥：如心肌缺血、急性肺水腫、高血壓危象、心力衰竭等,禁忌證,1．絕對禁忌證 （1）器質(zhì)性疾病：嚴(yán)重心臟病、動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重高血壓、腦血管病變、嚴(yán)重肝腎功能損害以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的病人 (2)全身情況：顯著貧血、休克、低血

13、容量或呼吸功能不全的病人      (3)技術(shù)方面：麻醉醫(yī)生不熟悉控制性降壓理論和技術(shù),2．相對禁忌證     (1)70歲以上的老年病人或嬰幼兒 (2)慢性缺氧病人 (3)缺血性周圍血管癇 (4)有靜脈炎或血栓史   (5)閉角性青光 眼(禁用神經(jīng)節(jié)阻滯劑),控制性降壓的方法及監(jiān)測管理,,控制性降壓

14、的方法現(xiàn)趨于以快速、短效的血管活性藥（硝普鈉、硝酸甘油）作為首選，同時(shí)輔以吸人麻醉藥和（或） ß受體阻滯藥的聯(lián)合用藥的方法；聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)；不同情況不同的控制降壓方法　(一）常用的控制性降壓藥 1．吸人麻醉藥 各種常用吸人麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均可引起不同程度的血壓下降，多用于輔助降壓 2．血管擴(kuò)張藥  是目前最常用的降壓藥，首選硝普鈉，其次為硝酸甘油,（1）硝普鈉,機(jī)理：通過干擾

15、巰基活性或影響細(xì)胞內(nèi)鈣活性，直接作用于小動(dòng)脈平 滑肌使其松弛擴(kuò)張 劑量：用0.01％溶液，按0.5-8.0ug／(kg·min)速 度靜脈滴注，并注意調(diào)整滴速，4—6min血壓可降到預(yù)期水平；總量不宜超過1.5mg／kg，停藥后1~10min血壓便可恢復(fù) 對心血管無不良影響（Bp↓后→HR↑ →CO↑ →心律失常；ICP一過性↑，可用Thiopental.Fentanl.Valium預(yù)防）

16、 氰化物中毒（大劑量或長時(shí)間使用時(shí)；氰化物中毒信號：低Bp過程中出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象、代酸或靜脈血氧分壓↑、心動(dòng)過速等）,(2)硝酸甘油,直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，擴(kuò)張靜脈系 統(tǒng)。降壓時(shí)主要降低收縮壓，對舒張壓影響較小，有利于冠脈血流灌注，且無反跳現(xiàn)象 常用0.01％溶液靜脈滴注，開始滴速為1ug/(kg·min)，血壓下降較硝普鈉慢，根據(jù)降 壓 反應(yīng)調(diào)節(jié)滴速至所需降壓水平　心肌保護(hù)作用,(

17、3)三磷酸腺苷和腺苷,腺苷及三磷酸腺苷 是體內(nèi)一種重要的內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑，具有起效 快，降壓平穩(wěn)，且不增加血漿腎素活性及兒茶酚胺含量，停藥后無反跳現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)，大劑量應(yīng)用還可能發(fā)生心傳導(dǎo)阻滯， 冠心病病人可能會產(chǎn)生心肌竊血現(xiàn)象,(4)前列腺素E1,降壓原理可能通過抑制交感神經(jīng)末梢釋放去 甲腎上腺素(NE)，并直接作用于血管平滑肌，引起血管擴(kuò)張，血壓下降 靜滴速度為0.1— 0.41ug/(kg·min)，停藥后

18、血壓恢復(fù)較慢,（5)鈣通道阻滯藥,常用藥物有 硝苯毗啶(nifedipine) 尼卡地平 (nicardine) 尼莫地平(nimodipine)等,(6) ß受體阻滯藥,ß受體阻滯藥通過阻斷ß-受體達(dá)到減慢心率、降低心排出量之目的常用藥物 艾司洛爾·(esmolol)

19、 美托洛爾(metoprolol) 拉貝洛爾,,3、神經(jīng)節(jié)阻滯藥4、其他,控制性降壓的限度控制性降壓的監(jiān)測,1、ECG；SpO2；尿量；EtCO2　2、動(dòng)脈血壓，最好是直接動(dòng)脈測壓　3、手術(shù)時(shí)間長者，應(yīng)監(jiān)測CVP、HCT、體溫及動(dòng)脈血?dú)夥治?控制性降壓的管理,1、麻醉要求  要保持麻醉平穩(wěn)，避免生命體征劇烈波動(dòng)   

20、0;  2、補(bǔ)足血容量  降壓期間應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充晶體、膠體或全血，維持足夠的血容量 3、調(diào)節(jié)體位:在控制性降壓時(shí)應(yīng)盡量設(shè)法使手術(shù)部位高于身體其他部位， 并根據(jù)手術(shù)野出血情 況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié),4、通氣與氧合  5、ß-受體滯藥的應(yīng)用  6、停止降壓：手術(shù)主要步驟結(jié)束后，即應(yīng)逐漸停止降壓，使血壓逐漸回升到原水 平，在此期間應(yīng)徹底止血，以避免術(shù)后繼發(fā)

21、出血?？刂菩越祲翰∪税l(fā)生體位性低血壓的可能性較大，術(shù)后搬動(dòng)病人時(shí)要嚴(yán) 防劇烈的體位改變,并 發(fā) 癥,1．常見并發(fā)癥,①腦栓塞和腦缺氧 ②冠狀動(dòng)脈栓塞、心力衰竭、心臟停搏 ③腎功能衰竭、少尿、無尿 ④呼吸功能障礙 ⑤血管栓塞 ⑥反應(yīng)性缺盤 ⑦持續(xù)性低血壓 ⑧蘇醒延遲，蘇醒后精神障礙，視物模糊,產(chǎn)生并發(fā)癥的原因,①適應(yīng)證掌握不嚴(yán)②血壓過低及持續(xù)時(shí)間過 長③降壓技術(shù)管理失誤

22、④降壓期間輸盤輸液不足，造成血容量減少⑤呼吸管理欠妥⑥術(shù)后監(jiān)護(hù)不嚴(yán)等,2．并發(fā)癥的預(yù)防和處理,(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證     (2)降壓過程中必須保持靜脈路通暢，盡量精確估計(jì)失血量，并及時(shí)等量補(bǔ)充     (3)血壓應(yīng)降到合適水平，不同病人具有個(gè)體差異，降壓程度應(yīng)參考心電圖、心率、 脈壓、中心靜脈壓等指標(biāo)全面衡量 (4)加強(qiáng)呼吸管理，充分供