高乳酸血癥

1、,,林竹 2017-8-24,,,,,男性，27歲 主因“間斷發(fā)熱2周，咳痰、胸悶1周”入院日期 2017/8/8 13:28入ICU日期 2017/8/8 22:10既往史：體健生活史：吸煙9年，20支/天； 飲酒9年，啤酒10瓶/天,,,現(xiàn)病史： 2周前“上感”癥狀，體溫37.5℃，間斷口服“感冒藥” 1周

2、前出現(xiàn)咳嗽、咳黃粘痰，就診于“武清中醫(yī)院”血常規(guī)：WBC 11.97*109，N 68%，CRP 6.9血生化：ALT 364U/L，AST 424U/L，白蛋白 39.7g/l，TBIL 46.2umol/L，DBIL 27.3umol/L，Cr 103umol/L，尿酸 792umol/L胸部CT“肺炎” 莫西沙星抗感染，對(duì)癥止咳化痰。8.8患者喘憋加重伴有顏面腫脹轉(zhuǎn)至我院感染科,,,入院診斷： 1.肺炎

3、 2.右側(cè)胸腔積液 3.肺結(jié)核？ 4.肝損害 5.高膽紅素血癥 6.腎功能不全,,,8-8 (d1) 16:41化驗(yàn)回報(bào)：ALT 342U/L，AST 201U/L，白蛋白 40.8g/l，TBIL 33.8um

4、ol/L，DBIL 21umol/L，Cr 95umol/L，CK 363U/L，CKMB 12.5ng/ml，TnI 0.54。BNP 1990pg/ml。 16:55胸悶、憋氣加重。D-dimer 1171。血?dú)釶H 7.43,PO2 89mHg,PCO2 16.9mmHg SO2 95.9%,HCO3- 11mmol/l,BE -10.5mmol/L，鈉 130mmol/l，鉀 4.2mmol/l 氯 97mmol/l

5、。（FiO2 21%）。 怡萬之抗感染，輔酶A、左卡尼丁營養(yǎng)心肌，美能保肝 20:20突發(fā)后頸部疼痛，樂松對(duì)癥緩解不明顯 21:01喘憋加重 SO2 85%,,,血?dú)夥治鯬H 7.43,PO2 89mHg,PCO2 16.9mmHg SO2 95.9%,HCO3- 11mmol/l,BE -10.5mmol/L，鈉 130mmol/l，鉀 4.2mmol/l 氯 97mmol/l。,,,血?dú)夥治隽?/p>

6、法第一步：結(jié)果血?dú)饨Y(jié)果是否正確第二步：判斷是否存在酸堿失衡第三步：確定原發(fā)呼吸還是代謝第四步：利用公式明確是否失代償?shù)谖宀剑河?jì)算陰離子間隙（代謝性酸中毒）第六步：評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與HCO3-降低的關(guān)系,,,第一步：結(jié)果血?dú)饨Y(jié)果是否正確 根據(jù) Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性：    

7、 [H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-],,,第二步：判斷是否存在酸堿失衡 pH 7.45      堿血癥  通常這就是原發(fā)異常 ps.即使pH值在正常范圍也可能存在酸中毒或堿中毒;

8、 需要核對(duì)PaCO2、HCO3-和陰離子間隙。,,,第三步：確定原發(fā)呼吸還是代謝 pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系：     在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反 在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同,,,第四步：利用公式明確是否失代償,,,第五步：

9、計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2 對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值降低。 ps.每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5 mEq/L  （例如血漿白蛋白下降 

10、20 g/L 患者AG約為7 mEq/L）,,,第六步：如果陰離子間隙升高， 評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系 判斷是否存在混合酸堿失衡 潛在HCO3-定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋 HCO3-升高， 潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + △AG，即無高AG代酸時(shí)

11、，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-,,[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-],血?dú)夥治鯬H 7.43,PO2 89mHg,PCO2 16.9mmHg SO2 95.9%,HCO3- 11mmol/l,BE -10.5mmol/L，鈉 130mmol/l，鉀 4.2mmol/l 氯 97mmol/l。,[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]=37AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=22高AG代酸,,,,,8-

12、8 (d1) 22：10轉(zhuǎn)入ICU昏迷，嘆息氧呼吸，血氧飽和度測(cè)不出，緊急氣管插管，機(jī)械通氣。查體無明顯陽性體征。 血?dú)夥治?PH 15mmol/l SO2 、HCO3- 、BE 均測(cè)不出。（FiO2 100%）。,,,,,,,,,,,,,,,,組織低灌注：血管張力或通透性異常左心衰心輸出量減低動(dòng)脈氧含量不足：窒息缺氧（Pa<35）CO中毒致死性貧血,膿

13、毒癥肝衰腎衰糖尿病腫瘤瘧疾霍亂,維生素缺乏對(duì)乙酰氨基酚乙醇、甲醇可卡因水楊酸鹽異煙肼兒茶酚胺乙二醇罌粟堿氰化物腸外營養(yǎng)硝普鈉乳果糖茶堿。。。,健身癲癇大發(fā)作D乳酸酸中毒,,,,高乳酸血癥病因及病理生理機(jī)制,,,,高乳酸血癥病因及病理生理機(jī)制,,,,Warburg效應(yīng),,,D-乳酸酸中毒,為一種不常見的類型。在接受空腸、回腸旁路或小腸切除術(shù)的病人結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌分解碳水化合物產(chǎn)生D-Lac，后者被吸收

14、入血液，因?yàn)槿樗崦摎涿钢蛔饔糜贚-Lac，對(duì)于D-Lac無效，故導(dǎo)致D-Lac在體內(nèi)蓄積而中毒。,,Weil & Afifi Circulation 41:989-95, 1970,Serum Lactate Predicts ICU Mortality,,,,,如何降低乳酸？,輸注碳酸氫鈉？亞甲藍(lán)？,,,,,CVP 20+,容量overload右心功能不全胸腔內(nèi)壓力腹腔內(nèi)壓力,,,檢 查,8.9（d2）CT,,,CV

15、P 25GEDI 442CI 3.21 SVRI 894 ELWI 11PVPI 4.1,PiCCO,全心衰？原因？,,,處理及預(yù)后 病因的尋找（PCTA、主動(dòng)脈CTA、冠脈CTA），培養(yǎng) 抗感染（細(xì)菌、真菌、病毒），CRRT，改善血流動(dòng)力學(xué),,,,根據(jù)GEDI補(bǔ)液，強(qiáng)心，收縮血管，糖皮質(zhì)激素,非常惋惜，令人遺憾??！,,,,死亡原因,,肺外表現(xiàn)重，多器官功能衰竭,特殊病原體感染,,急性心肌炎,始終高CVP，