踇甲瓣移植再造拇指

1、拇甲瓣移植再造拇指,適應(yīng)癥,1.拇指脫套傷2.拇指斷指再植失敗后皮膚壞死3.拇指掌指關(guān)節(jié)完整的2、3型缺損4.急癥條件下，如拇指已毀損，其中一個手指無再植條件，但其骨、關(guān)節(jié)可作為支架，移植固定于拇指，再用拇甲瓣包裹5.1度缺損，再造拇指末節(jié)與指甲,禁忌癥,1.患者供區(qū)或受區(qū)有慢性炎癥或作過多次靜脈穿刺或作過靜脈切開，靜脈彈性較差。2.足部有嚴(yán)重真菌感染、術(shù)前未能控制者。3.有糖尿病、血管硬化、高血脂、高凝血狀態(tài)者。4.由于

2、足趾移植手術(shù)的各個環(huán)節(jié)要求較高，血管變異的情況較多，如外科醫(yī)生未具備一定水平創(chuàng)傷外科和顯微外科知識和操作技術(shù)，對供區(qū)和受區(qū)的應(yīng)用解剖了解不深，不應(yīng)倉促上陣，否則手術(shù)失敗在所難免。,切取踇甲瓣以同側(cè)修復(fù)好：1.移植血管的位置容易與受區(qū)血管吻合2.同側(cè)踇甲瓣皮瓣內(nèi)包含趾腓側(cè)固有神經(jīng)，移植后與拇指固有神經(jīng)吻合，可使拇指尺側(cè)感覺恢復(fù)良好3.傷口愈合的縫線疤痕留在拇指橈側(cè)，不妨礙對指,術(shù)前準(zhǔn)備,1.檢查患者的全身情況，判斷患者能否承受之手術(shù)

3、。2.全面了解供區(qū)及受區(qū)的各種條件，包括皮膚、肌腱、神經(jīng)、血管、骨、關(guān)節(jié)，特別是血管條件。通過觸診或多普勒檢查足背動脈、第一跖背動脈及受區(qū)橈動脈搏動，了解它的解剖分型，如靜脈系統(tǒng)充盈不明顯，可用溫水泡足使其充盈。3.術(shù)前最好用龍膽紫在供區(qū)和受區(qū)將切口及動靜脈位置標(biāo)出，以便解剖。,麻醉與體位,麻醉可選：臂叢+連續(xù)硬膜外；也可用全麻。體位為：仰臥位。上下肢均應(yīng)用氣囊止血帶，不一定要驅(qū)血。,術(shù)后處理,1.絕對臥床休息12-14天，室溫

4、保持在24-25攝氏度，注意全身情況，及時補(bǔ)足血容量。2.患肢適當(dāng)抬高，應(yīng)用烤燈提高局部溫度。3.密切觀察再造拇指血液循環(huán)情況，定時測皮溫。4.應(yīng)用抗生素、抗痙攣、抗凝藥物。 @抗痙攣藥物：罌粟堿，30mg，6小時一次，連續(xù)應(yīng)用術(shù)后5天。術(shù)后5天后改為12小時一次，至術(shù)后10天。 @抗凝藥物：低分子右旋糖酐1000ml/日，連續(xù)應(yīng)用5-7天。也可加用阿司匹林。 5.術(shù)后2周拆線，術(shù)后6周去除外固定，術(shù)后7-8周拍

5、片，骨初步愈合即可拔出可氏針。行輔助治療及康復(fù)治療。,常用的供血動脈有兩條,1.足背動脈—第一跖背動脈—趾動脈2.足背動脈—足底穿支—第一跖底動脈—趾底固有動脈,1、足背A分型Ⅰ型：脛前動脈的直接延續(xù)，占95%。Ⅱ型：由粗大的腓動脈穿支代替，占3%。Ⅲ型：由脛前動脈與腓動脈穿支匯合而成足背動脈纖細(xì)或缺如，文獻(xiàn)報道4%-6.7%。,2、第1跖背動脈：①起始后在第1跖骨間隙內(nèi)前行→跖趾 關(guān)節(jié)平面分為兩條趾背動脈→踇趾 和

6、第二趾相對緣背側(cè)。主干轉(zhuǎn)向跖 底與趾底總動脈相交叉。 第一跖背A平均長4.7cm，外徑1.5(0.5- 2.8)mm。,②第一跖背動脈與第1跖底動脈的吻合。 在跖骨頭前方，趾蹼間隙組織內(nèi)可 見吻合。 吻合率86.8%-100%之間。 根據(jù)吻合連結(jié)分為四種：,（1）第1跖背動脈較粗，分為二條趾 動脈，第1跖底動脈細(xì)，外徑 0.7-1.2mm，53.5%。（2）第1跖背動脈與第1跖底動脈吻合，

7、 再分出兩條趾動脈，占27.7%。,（3）第1跖底動脈較粗，外徑1.3- 2.5mm，分為二條趾動脈，第1跖 背動脈較細(xì)，占16.6%。（4）第1跖底動脈延續(xù)為兩條趾動脈， 第1跖背動脈以兩支與兩側(cè)的趾 動脈吻合，占2.0%。,③第1跖背動脈的分型：Ⅰ型：在骨間肌表面行走。Ⅱ型：淺Ⅱ型：在骨間肌的肌內(nèi)走行。 深Ⅱ型：在骨間肌的深面走行。Ⅲ型：細(xì)支型：不能作為第

8、2趾的供血 動脈。缺如型：由第1跖底動脈取代足 趾供血。,,（二）靜脈：踇趾靜脈有深淺二組。（1）深組：與動脈伴行，通常為2條。（2）淺組：跖背、趾底和趾蹼處互相 交通→趾蹼處匯合→第一 趾背靜脈→足背靜脈弓 （1.1-2.8mm）→大隱靜脈 （口徑2.1-4.2mm）和小隱

9、 靜脈。,手術(shù)方法,踇甲瓣移植，除了脛側(cè)保留趾神經(jīng)及血管的舌狀瓣外，其余皮膚及趾甲一塊游離。（一）皮瓣的設(shè)計與切?。焊鶕?jù)拇指缺損的大小，在同側(cè)踇趾設(shè)計所切取的踇甲瓣范圍，保留脛側(cè)1.5cm左右的舌狀皮瓣，直至趾端。,先在趾蹼處向足背做“s”型切開，游離踇趾趾背靜脈—跖背靜脈—足背靜脈弓—大隱靜脈踇趾趾背動脈—第一跖背動脈—足背動脈神經(jīng)用趾底固有神經(jīng)或腓深神經(jīng)切開舌狀瓣，不應(yīng)損傷脛側(cè)的血管神經(jīng)束，游離的動脈、靜脈、神經(jīng)蒂不應(yīng)損傷

10、皮瓣掀起時，應(yīng)保留趾屈、伸肌腱上少許筋膜組織，以備植皮用,（二）在相應(yīng)的位置找出并標(biāo) 記指動脈、靜脈、神經(jīng)，以便接受足部的神經(jīng)、血管吻合，如選擇長血管蒂，同樣應(yīng)在鼻咽窩處找出頭靜脈、橈動脈背支、橈神經(jīng)淺支。,（三）斷蒂前先觀察踇甲瓣血供情況，在實(shí)際所需的長度的近端1-2cm處切斷。（四）整個皮瓣游離好后，斷蒂后移植于拇指上，血管神經(jīng)束通過皮下隧道拉至受區(qū)顯露好的血管神經(jīng)束處，皮瓣先縫幾針固定，處理骨，修復(fù)肌腱、血管、神經(jīng)