得普利麻-麻醉

1、ANA-1212-DI-0049有效期至2013年12月,,目 錄,丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉優(yōu)于吸入麻醉丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉獲益更多重視麻醉廢氣，規(guī)避職業(yè)風險,1.《現代麻醉學》劉俊杰 第三版 ;人民衛(wèi)生出版社2. Grey MJ Kenny GNC. Anaesthesia, 1998, 53 sup 1:22-27,不斷完善，驅動發(fā)展,全身麻醉的重要里程碑1： 1846年，乙醚麻醉的成功實施標示著近代麻醉史

2、的開端 1868年，氧和氧化亞氮混合使用 1872年，靜脈注射水化氯醛產生全身麻醉 1932年，合成硫噴妥鈉 1956年，氯烷用于臨床 1968年，合成七氟醚 1986年，得普利麻上市 1996年，靶控輸注泵Diprifusor上市2,J of Wannan Medical University 2009 ;28 (1) :1-3,全憑靜脈麻醉(TIVA),近年來，隨著作用效能強、不良反應小的新型靜脈全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛

3、藥、中短效肌松藥和靶控輸注(TCI)系統(tǒng)在臨床的應用，TIVA足以獲得滿意的麻醉效果，滿足臨床各科手術的需要。目前廣泛應用的TIVA藥物包括丙泊酚、瑞芬太尼和肌松藥等。,Herr DL et al.intensive Care Med 2000,26;S452-462,得普利麻®三位一體，“協同”作用,,1. 中華醫(yī)學會麻醉學分會TCI快捷指南專家組.靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南20112. Target Contr

4、olled Infusion (TCI) in anaesthetic practice, edition 1999,靶控輸注（Target Controlled Infusion,TCI）,TCI是以藥代動力學為基礎，以血漿或效應室的藥物濃度為指標，由計算機根據藥代動力學模型自動計算并控制輸注速率，從而達到所需要的麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛*深度的技術。1,*“Diprifusor” TCI僅用于成年患者麻醉誘導和維持,,“得靶相助”優(yōu)勢更

5、多,得普利麻®,靶控輸注,得普利麻®靶控輸注帶來更多獲益,Hong JY, et al. European Journal of Anaesthesiology. 2008;25(6):460-7.,與七氟烷相比，丙泊酚誘導時間縮短40%,一項前瞻性、隨機對照研究，42例乳房活檢患者，分別接受丙泊酚-瑞芬太尼TCI或七氟烷-N2O麻醉誘導和維持，結果顯示：丙泊酚-瑞芬太尼TCI組誘導時間和喉罩置入時間較七氟烷-N2O

6、組顯著縮短。,＊誘導時間：開始麻醉至睫毛反射消失＊＊喉罩置入時間：開始麻醉至喉罩置入完畢,Luo Goytia et al.Revista Mexicana de Anestesiología. 2005;28(1):20-26,與人工輸注相比，丙泊酚TCI誘導更迅速,一項隨機對照研究，90例擇期腹腔鏡手術患者隨機分為丙泊酚靶控輸注組TCI和人工控制輸注組，每組45例。研究結果顯示：TCI組誘導更迅速。,Moore JK,

7、，et al. Br J Anaesth. 2003;90(4):461-6.,兒童丙泊酚誘導氣管插管時體動發(fā)生率低，僅為七氟烷的34%,一項隨機對照研究，322例兒科日間手術的患兒，分別接受丙泊酚與七氟烷誘導麻醉，評估誘導情況。結果顯示七氟烷組氣管插管時體動發(fā)生率顯著高于丙泊酚組。,關雷, 等. 中華麻醉學雜志, 2005,25(1):19-21.,‘Diprifusor’TCI丙泊酚血漿濃度準確平穩(wěn)，可有效應用于中國患者,16

8、例擬行下腹部手術的中國老年患者，丙泊酚TCI（3μg/ml）誘導維持麻醉，采集血樣測定不同時點丙泊酚實際血漿濃度，兩者差異無統(tǒng)計學意義。,Liu SH,，et al. Chin Med J (Engl). 2009 Apr 20;122(8):935-40.,丙泊酚TCI效應室濃度與BIS指數線性相關,90例60-80歲接受腹部或胸部手術的中國老年患者，隨機分為3組，接受丙泊酚TCI 不同靶控濃度麻醉，綜合評估TCI誘導麻醉深度與丙泊酚

9、效應室濃度的關系，線性回歸結果顯示丙泊酚效應室濃度與BIS指數線性相關，BIS=76.2-8.7Ce（μg/ml）r=-5.80,p＜0.01。,Godet G，et al. Anesth Analg. 2001;93(3):560-5.,與七氟烷相比，丙泊酚TCI術中低血壓持續(xù)時間較短，心動過緩發(fā)作次數更少,一項前瞻性、隨機對照研究， 45例接受頸動脈內膜切除術的患者，隨機分為3組，分別丙泊酚TCI或七氟烷麻醉或丙泊酚/異氟烷維持

10、麻醉，評估血流動力學情況。結果顯示，丙泊酚TCI相比七氟烷麻醉術中低血壓持續(xù)時間縮短60%，心動過緩的發(fā)作次數更少。,低血壓：收縮壓＜80mmHg持續(xù)時間大于1min；心動過緩：心率＜40次/分持續(xù)時間大于1min,1.Luo Goytia et al.Revista Mexicana de Anestesiología. 2005;28(1):20-26.＊. Dolan E, et al. Hypertension. 2

11、010;56(2):179-81,與人工輸注相比，丙泊酚TCI維持麻醉更平穩(wěn),90例擇期腹腔鏡手術患者隨機分為丙泊酚靶控輸注組（TCI）和人工控制輸注組（MCI），每組45例。研究結果顯示，麻醉維持期間，TCI組平均動脈壓波動較小，TCI組心率變化幅度較小。,＊變異系數：標準差/平均值,Lequeux PY. et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47(7):833-7.,丙泊酚TCI維持麻醉有助于避

12、免發(fā)生術中知曉,一項隨機對照研究，60例患者（ASA I或II，年齡<50y，接受小手術）均接受“Diprifusor”TCI丙泊酚維持麻醉，分為對照組（麻醉前聽錄音）、實驗組（麻醉過程中聽錄音），參考組（不聽錄音）進行記憶測試，評估外顯記憶與內隱記憶能力。結果顯示，實驗組無外顯記憶和內隱記憶。,＊進行有意識回憶，寫出先前聽過的單詞，反應外顯記憶＊＊根據詞干提示，用先前聽過的單詞以補全詞干，反應內隱記憶,Hong JY. et

13、al. European Journal of Anaesthesiology. 2008;25(6):460-7.,與七氟烷相比，丙泊酚麻醉蘇醒更快,一項前瞻性、隨機對照研究， 42例接受乳房活檢的患者以丙泊酚-瑞芬太尼或七氟烷-N2O麻醉誘導和維持。結果顯示，丙泊酚組蘇醒時間較七氟烷組顯著縮短。,Kim H, et al. Anaesthesia. 2012;67(7):765-70.,與七氟烷相比，丙泊酚TCI麻醉蘇醒更快,一項

14、前瞻性、隨機對照研究，70例行甲狀腺切除術的女性患者，均由丙泊酚誘導，分別七氟烷-瑞芬太尼與丙泊酚TCI-瑞芬太尼維持麻醉，評估蘇醒情況。結果顯示，與七氟烷相比，丙泊酚TCI麻醉蘇醒更快。,Luo Goytia et al.Revista Mexicana de Anestesiología. 2005;28(1):20-26.,與人工輸注相比，丙泊酚TCI蘇醒更快,一項隨機對照研究，90例擇期腹腔鏡手術患者隨機分為丙泊酚靶控

15、輸注組（TCI）和人工控制輸注組（MCI）。結果顯示，TCI組睜眼時間和對指令作出反應時間更短，蘇醒更快。,Kim YS, et al. Korean J Anesthesiol. 2012;63(1):48-53.,丙泊酚麻醉蘇醒期躁動*僅為七氟烷的22%,一項隨機對照研究，40例鼻骨骨折閉合復位的成年患者分別接受七氟烷與丙泊酚誘導和維持麻醉。結果顯示，七氟烷組蘇醒期躁動顯著高于丙泊酚組。,,目 錄,丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉優(yōu)

16、于吸入麻醉丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉獲益更多重視麻醉廢氣，規(guī)避職業(yè)風險,Jakobsen CJ, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007;21(5):664-71.,與七氟烷相比，丙泊酚心臟手術后房顫發(fā)生率低，更適合嚴重心肌缺血患者的手術麻醉,一項大型回顧性分析，涉及1999-2005年間的10,535例行心臟手術的患者，分別接受丙泊酚與七氟烷維持麻醉，評價術后心肌梗死、心率失常發(fā)生率，

17、結果表明，丙泊酚組術后心肌梗死率與七氟烷組無差異，但術后房顫發(fā)生率低。,Conti A, et al. Br J Anaesth. 2006;97(3):333-9.,丙泊酚TCI劑量依賴性保護腦血管灌注自主調節(jié),一項隨機對照研究，40例接受脊柱或頜面部疾病治療的患者，隨機分為丙泊酚TCI-瑞芬太尼或七氟烷麻醉，經顱多普勒評估麻醉深度對腦血管血流流速的影響。結果顯示，隨著麻醉程度的加深，丙泊酚TCI-瑞芬太尼劑量依賴地保護腦灌注，而七氟

18、烷高劑量導致腦過度灌注。,△CBFBIS50=腦血流（清醒-BS50）△CBFBIS35=腦血流（BIS50-BIS35）,Gan TJ. et al. Anesth Analg 2007;105:1615-28,丙泊酚術后惡心嘔吐風險低,√指南*推薦：丙泊酚麻醉可作為降低PONV**基礎風險的措施,Gupta A. et al. Anesth Analg 2004;98:632-41.,丙泊酚術后嘔吐發(fā)生率僅為七氟烷的一半,一項系統(tǒng)

19、回顧對使用四種不同麻醉藥物后的術后恢復及并發(fā)癥進行了分析，結果表明，丙泊酚術后嘔吐發(fā)生率僅為七氟烷的一半。,Apfel CC, Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19(3):485-500.,丙泊酚維持麻醉不增加嘔吐發(fā)生率,一項綜述評估吸入麻醉藥術后惡心和嘔吐，涉及一項大型隨機對照研究（n=941），比較接受地氟烷、安氟烷、七氟烷和丙泊酚維持麻醉，術后嘔吐發(fā)生率。結果顯示，隨著吸入麻醉暴露時間

20、延長，術后嘔吐發(fā)生率上升，而丙泊酚術后嘔吐發(fā)生率不隨暴露時間增加。,,目 錄,丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉優(yōu)于吸入麻醉丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉獲益更多重視麻醉廢氣，規(guī)避職業(yè)風險,1.CNS Drugs 2001; 15 (3): 197-2152.Hoerauf KH et al. Anesth Analg 1999;88:925–9,還需要繼續(xù)關注麻醉廢氣么？,在現代手術室，由于先進的氣流控制和麻醉廢氣清除系統(tǒng)，職業(yè)暴露不

21、大可能超過臨界值1。還需繼續(xù)關注麻醉廢氣么？,不同國家推薦的麻醉氣體職業(yè)暴露臨界值2,氧化亞氮,氟烷,安氟醚,奧地利丹麥法國德國英國意大利挪威瑞典瑞士美國國立職業(yè)安全與健康研究所美國政府工業(yè)衛(wèi)生學家會議,異氟烷,七氟烷,地氟烷,Anesth Analg 2003;97:1070–3,單日暴露，手術室工作人員呼出氣體中麻醉廢氣顯著高于非手術室人員,采用質子傳遞反應-質譜方法(PTR-MS)對40名手術室醫(yī)務人員在七氟烷

22、（環(huán)境濃度103.6ppbv）暴露8.5h前后及1，2，3h后，第二天的呼出七氟烷濃度，與370位非手術室醫(yī)務人員比較。結果表明，手術室工作人員呼出氣體中的七氟烷濃度，且各時間段均高于非手術室人員，且呈現顯著的時間效應（p<0.001）。注：ppbv為10億單位體積中所含的七氟烷的體積單位。,Waste Anesthetic gases NIOSH, 2007.,NIOSH指出：高、低濃度麻醉廢氣可能帶來的健康問題,,Teschk

23、e K, et al. Am J Ind Med. 2011;54(2):118-27.,麻醉廢氣暴露有可能增加醫(yī)務人員后代先天畸形風險，患病率可達7%,后代先天畸形患病率 7%（n=15,317），其中七氟烷風險最高,一項對加拿大不列顛哥倫比亞省1990－2000年間登記生育的護士的隊列研究，共納入9,433位母親，15,317位兒童，其中1079位兒童為先天畸形。結果顯示，母親麻醉廢氣暴露可能與后代先天畸形的發(fā)生相關，其中七氟烷風險

24、最高。,Wiesner G,et al. Anaesthesia. 2008;63(8):861-4.,低濃度麻醉廢氣暴露可能增加基因突變危險,評估15名內科醫(yī)生和15名接觸單一吸入麻醉劑七氟烷（不含氧化亞氮）的麻醉醫(yī)師(七氟烷平均濃度0.2ppm暴露8h)的單細胞內姐妹染色單體互換的發(fā)生率。結果顯示，麻醉醫(yī)師組的單細胞內姐妹染色單體互換發(fā)生率明顯高于對照組，即使接觸低濃度的七氟烷也可使互換的發(fā)生率增加近30%。,1. Turkan H

25、 et. World J. Surg. 2005, 29:540-5422. 李勇, 等. 自由基與疾病研究進展[J]. 動物醫(yī)學進展, 2008, 29 (4): 85~88.,長期麻醉廢氣可引起抗氧化系統(tǒng)損傷,為評估麻醉廢氣長期暴露的健康風險，選取麻醉廢氣暴露不少于3年的麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師(每天在手術室或恢復室時間不少于6h)作為暴露組（n=30），非手術室醫(yī)院工作人員（以前任何時候均未接觸吸入麻醉氣體）作為對照組（n=30）。手

26、術室中吸入麻醉采用緊閉回路麻醉系統(tǒng)，并且安裝空氣交換系統(tǒng)及麻醉廢氣被動清除系統(tǒng)。檢測兩組受試人員的抗氧化酶2（SOD和GSH-Px）和微量金屬元素鋅、銅和銫等指標。結果顯示暴露組血漿中各項指標均顯著降低，P<0.05。,SOD：超氧化物歧化酶、GSH-Px：谷光甘肽過氧化物酶，是生物體內重要的自由基清除酶，研究證實很多疾?。ㄈ绨┌Y、動脈粥狀硬化癥、老年癡呆癥、帕金森綜合癥及肌萎縮性脊髓側索硬化癥）的發(fā)生都與自由基有關。,血漿中抗

27、氧化酶和微量元素比較,1.王曉雷等.腹腔鏡外科雜志 2005;10(5):311-3.2.林雪等.臨床麻醉學 2005;21(8):535-6.3.林雪等.中華麻醉學雜志2004;24(1):871-2.4.雷李培等.中國中西醫(yī)結合外科雜志2006;12(1):20-2.5. 施沖等.中國微侵襲神經外科雜志 2005;10(5):209-10.6. 孫峰麗等.中華麻醉學雜志 1997;17(4):219-22.7. 朱斌等.

28、《國外醫(yī)學》麻醉學與復蘇分冊2004;25(1):8-10.,“Diprifusor”TCI適于不同手術類型,1,2,3,4,5,6-7,中華醫(yī)學會麻醉學分會TCI快捷指南專家組，靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南 2011,TCI，指南推薦丙泊酚靶濃度,TCI快捷指南靶濃度推薦,*麻醉維持期丙泊酚的血漿靶濃度為3-6μg/ml,根據手術刺激強弱、病人反應等調整靶濃度，并應該配伍應用阿片類藥物,小 結,丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉優(yōu)于吸入麻

29、醉丙泊酚TCI/全憑靜脈高質誘導丙泊酚TCI/全憑靜脈平穩(wěn)維持，血流動力學穩(wěn)定，深度易控，避免術中知曉丙泊酚TCI/全憑靜脈高質蘇醒丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉獲益更多丙泊酚對嚴重心肌缺血，心血管功能不穩(wěn)定患者心臟保護作用更好丙泊酚TCI劑量依賴地保護腦灌注自主調節(jié)丙泊酚術后嘔吐發(fā)生風險低重視麻醉廢氣，規(guī)避職業(yè)風險低濃度麻醉廢氣暴露可能持續(xù)存在長期麻醉廢氣暴露可能增加醫(yī)務人員后代先天畸形風險低濃度麻醉廢氣暴露可能增加