麻醉失誤的防范及麻醉安全第四軍醫(yī)大學(xué)熊利澤研究

1、麻醉失誤的防范及麻醉安全,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院熊 利 澤,,經(jīng)常保持微笑,對麻醉醫(yī)生的要求,臨床麻醉不能有失誤病人安全、結(jié)果要好自己要求的標(biāo)準(zhǔn)要高 麻醉藥要恰到好處（特殊病人） 輸液也要恰到好處（特殊病人）,案 例,女，24歲，宮外孕，失血性休克在某縣級醫(yī)院接受止血手術(shù)死亡醫(yī)患爭論的焦點(diǎn)：麻醉方法？ 醫(yī)方：所選KTM靜脈復(fù)合全麻 家屬：當(dāng)時選擇麻醉為腰麻當(dāng)事麻醉士：“我忘記了！”,你想過嗎？

2、,27歲男性，脛腓骨骨折手術(shù)腰麻后截癱！年輕女性剖腹產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA）截癱！69歲男性，硬膜外下膽囊切除術(shù)至蛛網(wǎng)膜麻醉，術(shù)后截癱（碳酸利多卡因）！ 病人和家屬的痛苦?。?！,我國資料,國際公認(rèn)急性入院患者不良 事件發(fā)生率3.5~16.6%2004年全國入院患者4668萬醫(yī)療不良事件163～775萬例可避免不良事件65萬～310萬,Malpractice "hot spot

3、s",呼吸心跳驟停56例,王迪芬，等. 2005年西部麻醉學(xué)論壇資料匯編 西安 2005：283,病人安全是麻醉永恒的主題,Topics,麻醉的死亡率麻醉失誤原因麻醉失誤防范,法國衛(wèi)生部全國麻醉重大并發(fā)癥調(diào)查,198,103例麻醉(1982) 有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率1/2387 麻醉所致死亡率1/13,207 并發(fā)癥常見：老年、小兒、并存多種疾患、急診、 手術(shù)時間冗長 術(shù)后呼吸

4、抑制（50／82）是麻醉死亡最主要的原因 呼吸抑制發(fā)生在OR,PACU死亡率29％；在病房70％,澳大利亞,麻醉死亡率60’s、70’s 、 80’s和90’s分別為1／5,500、1／10,000 、 1／26,000和1/40,000 (Anesth Intensive Care 1997;25:51-9)麻醉死亡中，20％屬低危病人 藥物逾量、準(zhǔn)備不足 選擇錯誤、救治不力,麻醉死亡率,英 國

5、1987年 1/10,000日 本 1999年 0.43/10,000加拿大 2001年 0.6/10,000,麻醉死亡率,美國 1980年 2/10,000美國 1999年 1/200,000美國 2002年 1/13,000Lagasse RS. Anesthesiology

6、 2002; 97: 1609-17.,美國(Lagasse),New York 郊區(qū)教學(xué)醫(yī)院(92-94) 37,924例麻醉 圍術(shù)期死亡率1:332 麻醉死亡率1:12,641(0.79/萬)New York市區(qū)教學(xué)醫(yī)院(95-99) 146,548例麻醉 圍術(shù)期死亡率1:632 麻醉死亡率1:13,322(0.75/萬),中國：無全國性麻醉意外調(diào)查,沈陽醫(yī)大24年82,406例麻醉術(shù)中停搏

7、52例(0.6%)顱腦、心胸和腹部手術(shù)占73％,武漢幾所醫(yī)院405,604例麻醉死亡159例，0.4%普外41.5%，小兒18.2%，胸外15.7%全麻死亡1％(103/97002)，硬膜外0.47%(36/761960，骶管0(0/3,364)呼吸道原因47.2%，休克39%，輸血8.8%手術(shù)開始前死亡占10.7％ 術(shù)中56%，術(shù)后 33.3%,津巴布韋,34,533例麻醉(1992)圍術(shù)期死亡率1:388麻

8、醉相關(guān)死亡率1:388(25.77/萬) McKenzie A. S Afr Med J 1996;86(4):338-42,Topics,麻醉的死亡率麻醉失誤原因麻醉失誤防范,,,Intraoperative factors found to affect mortality,Arbous et al. Anesthesiology 2005 102:257,美國針對麻醉起訴最常見原因,,美國已解決的麻醉醫(yī)療糾紛（ 4

9、000例, 1980’S-1995年）,年齡>16歲 91%非急診手術(shù) 75%ASA I或II 69%全身麻醉 67%女性病人 59% ----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 m

10、eeting RCL 175,,46%由于下列系統(tǒng)問題引起：（1）呼吸系統(tǒng) 24%（2）儀器設(shè)備相關(guān) 10%（3）心血管系統(tǒng) 11% ----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,,呼

11、吸系統(tǒng)相關(guān)原因的意外最多見且后果嚴(yán)重：85%死亡或腦損害高賠償：平均US$200,00072%病人可預(yù)防(SpO2 +PETCO2)原因：通氣不足(38%)、ET誤入食道 (18%)和困難氣道(17%) ----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons l

12、earned. ASA 2002 meeting RCL 175,男，5歲，面部腫瘤,神經(jīng)損傷,至1999年，610例占糾紛15%（1990）和16%（1999）主要：尺神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和腰骶神經(jīng) ----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meet

13、ing RCL 175,術(shù)后失明（非眼科手術(shù)）,罕見（<1%)，后果嚴(yán)重潛在原因：中心視網(wǎng)膜動脈阻塞(CRAO)、中心視網(wǎng)膜靜脈阻塞(CRVO)、前視神經(jīng)缺血損害(AION)、后視神經(jīng)缺血損害(PION)、腦皮層視覺通路損害等 ----Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned.

14、 ASA 2002 meeting RCL 175,術(shù)后失明（非眼科手術(shù)）,34例分析：PION：55% 平均年齡：54歲 AION：26% 體外循環(huán)：23%俯臥脊柱手術(shù)：59%術(shù)前因素：抽煙(55%)、肥胖(52%) 高血壓(44%)、動脈硬化(41%)術(shù)中因素：長時間手術(shù)(平均9h)、失血(平均2h)

15、 控制性降壓(25%),兒科麻醉風(fēng)險,美國1,089,200小兒麻醉150例心跳驟停發(fā)生率1.4/10,000主要特點(diǎn): 心血管誘因上升(32% vs 13%) 嬰幼兒麻醉風(fēng)險在增大 注意約1/3小兒術(shù)前健康 ----Morray JP et al. Anesthesiology, 2000;

16、93:6-14,小兒術(shù)中心跳驟停的主要原因,心臟疾?。ㄐg(shù)前未診斷）困難氣道血容量不足吸入麻醉劑（氟烷）琥珀酰膽堿局麻藥誤注血管內(nèi)過敏反應(yīng) ——Mason LJ. Pitfalls and problems in pediatric anesthesia, 2001 ASA Refresher Course Lectures 245,麻醉失誤的原因

17、(1),麻醉準(zhǔn)備不充分 條件不具備： 臂叢 硬膜外麻醉 臂叢 局麻藥中毒 無搶救麻醉機(jī)?。。?,,麻醉失誤的原因(2),麻醉選擇不當(dāng) 時機(jī)選擇不當(dāng)：容量、電解質(zhì)和酸堿未糾正 并存重要臟器功能未改善 嬰幼兒呼吸系統(tǒng)感染未控制 方法選擇不當(dāng)：嚴(yán)重休克病人行椎管內(nèi)阻滯 疑有氣管插管困難行快速誘

18、導(dǎo) 藥物選擇不當(dāng)：哮喘病人應(yīng)用致組胺釋放藥 休克病人應(yīng)用丙泊酚 人員選擇不當(dāng): 水平低者負(fù)責(zé)危重病麻醉,麻醉失誤的原因(3),麻醉操作失誤 氣管插管誤入食道或一側(cè)支氣管 硬膜外導(dǎo)管置入硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔 局麻藥注入血管中毒 臂叢阻滯致全脊麻 操作損傷：牙齒、脊神經(jīng),麻醉失誤的原因（4）,麻醉管理不當(dāng) 呼吸抑制，呼吸道不通暢 未及時處理低血壓/心率慢 未嚴(yán)密監(jiān)測病人

19、過分依賴監(jiān)測儀 未掌握麻醉機(jī)、呼吸機(jī)性能 術(shù)后拔管時機(jī)不當(dāng)(高年資）,麻醉失誤的原因（5）,人為原因責(zé)任心不強(qiáng)專業(yè)知識欠性格的缺陷,麻醉失誤的原因（6）,責(zé)任心不強(qiáng)氣管導(dǎo)管扭折、脫管、接頭斷開鈉石灰開關(guān)/鈉石灰罐無鈉石灰用藥錯誤：司可林/氟杜、付腎/麻黃堿、酒精/糖鹽水、普魯卡因復(fù)合液/5％GS抽煙/上廁所/吃飯氣體連接錯誤,麻醉失誤的原因（7）,專業(yè)知識欠缺 “藝高人膽大”、“無知更膽大” 硬外穿刺

20、：勇敢往前進(jìn) 硬外聯(lián)合腰麻：L1間隙以上穿刺!!! 漢肌松，不給呼吸支持 硬外肌松不佳，琥珀膽堿 危重病人：照樣硬外常規(guī),麻醉失誤的原因（8）,專業(yè)知識欠缺 知識面窄：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人全麻問題 What is 巴米爾？ 阿斯匹林硬外前應(yīng)停多久？（Plt 正常） SPO2 下降的原因？（貧血！） 維持血壓的目的是什么？（Balance),麻醉失誤的原因（9）,性格的缺陷

21、要有自信心 過分自信不應(yīng)該 自己跟自己過意不去,具體實(shí)例（1）,a.90kg男性，T9硬外穿刺損傷神經(jīng)根 b.男，27歲，硬外氣腫致截癱 c.硬外導(dǎo)管斷入硬膜外腔(10cm) d.硬外穿刺致硬外血腫（32歲女性）,具體實(shí)例（2）,拔管過早 呼吸道不暢 缺O(jiān)2，心臟停搏,,,具體實(shí)例（3）,女，33歲，無痛人流丙泊酚(Propofol)麻醉本次無麻醉醫(yī)生在場結(jié)果病人呼吸抑制死

22、亡只有小手術(shù), 沒有小麻醉,具體實(shí)例（4）,硬膜外麻醉2％Lidocaine 5ml+10ml0.75%Bupivacaine 10ml氟杜1/2＋1/2呼吸停止,Topics,麻醉的死亡率麻醉失誤原因麻醉失誤防范,失誤的防范,提高安全意識 執(zhí)行規(guī)章制度 熟悉設(shè)備性能 提高自身素質(zhì) 養(yǎng)成良好思維,防范措施（1）,提高安全意識 病人安全是首位 手術(shù)有大小/麻醉無大小 麻痹是安全的大敵 重視人員基本素質(zhì),防

23、范措施（2）,嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度術(shù)前防視/術(shù)前討論嚴(yán)格掌握適應(yīng)證嚴(yán)格按操作常規(guī)要準(zhǔn)備麻醉機(jī)查對和交接術(shù)后隨防,防范措施（3）,掌握設(shè)備性能麻醉機(jī)： Penlon：緊閉時呼氣末正壓/氣體流量 Drager：貯氣囊，要有氣監(jiān)測儀：#項(xiàng)目越多越有保障 (ECG、SPO2、BP、ETCO2) #各項(xiàng)指標(biāo)的含義

24、 #局限性 步槍與導(dǎo)彈,上海市,血壓心電圖SPO2ETCO2,防范措施（4）,提高自身素質(zhì)人是最主要的有準(zhǔn)備的頭腦保持清醒頭腦有聰明的頭腦,加強(qiáng)人才培養(yǎng),科室工作關(guān)鍵靠人才人才是培養(yǎng)出來的！要給培養(yǎng)和學(xué)習(xí)機(jī)會要注意分層次培養(yǎng)！,,,,,要有目標(biāo)和追求,防范措施（5）,加強(qiáng)學(xué)習(xí)、培養(yǎng)良好思維學(xué)習(xí)使人思考/謙虛/進(jìn)步一定注意理論聯(lián)系實(shí)際抓主要矛盾和關(guān)鍵問題

25、綜合分析，作正確決定,西京醫(yī)院有定期培訓(xùn)制度,病例討論：每周三下午5PM專題講座：每周四下午5PM讀書報告：每周二下午5:30只有學(xué)習(xí)才能知道自己的不足,臨床思維的培養(yǎng),出現(xiàn)問題先考慮最常見的原因要掌握麻醉中各種危象的處理學(xué)會認(rèn)輸、學(xué)會看、學(xué)會思考多掌握各種技術(shù)、嘗試新藥物,穿破硬脊膜后除頭痛外，還有其他危險嗎？,1．蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦脊液短時間內(nèi)大量喪失，血管過度擴(kuò)張、

26、破裂，引起出血。與病人可能也有一定的關(guān) 系。臨床有病人發(fā)生。 2．腦水腫、腦實(shí)質(zhì)廣泛出血 腦脊液短時間內(nèi)大量喪失，腦組織移位和血 管過度擴(kuò)張，血管通透性增加，腦水腫、腦散 在出血點(diǎn)，顱內(nèi)高壓。（40歲女性，子 宮切除術(shù)。開顱減壓）,防范措施,術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備：計劃及設(shè)備術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測：生命體征出現(xiàn)問題及時正確的處理

27、,,兩個 “馬大哈”理論: 主任不能將“馬大哈”排在一起, 容易出問題,麻醉質(zhì)控,寫應(yīng)作的作所寫的記所作的,,一起重大的飛行安全事故背后有29起事故征兆，每個征兆背后有300起事故苗頭。 －－－海恩法則行醫(yī)如臨深淵、如履薄冰 －－－張孝騫

28、蓋明者遠(yuǎn)見于未萌,而知者避危于無形,禍固多藏于隱蔽而發(fā)于人之所忽者也。 －－－司馬相如《上書諫獵》,結(jié) 語,手術(shù)有大小，麻醉無大小安全是麻醉永恒的主題記住:犯一個錯誤對我們可能只是眾 多的1次，但對病人則是全部!!!,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書