9月份病歷質(zhì)控檢查持續(xù)改進(jìn)pdca

1、20162016年9月份病歷質(zhì)控情況檢查持續(xù)改進(jìn)月份病歷質(zhì)控情況檢查持續(xù)改進(jìn)一、工作計(jì)劃（一、工作計(jì)劃（P）：）：本月繼續(xù)對(duì)當(dāng)月歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析及督導(dǎo)，根據(jù)情況，需將檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通過(guò)科室會(huì)議進(jìn)行通報(bào)，組織討論，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，確切地進(jìn)行整改。按照上個(gè)月檢查結(jié)果，本月制定的持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃如下：1.及時(shí)歸檔率98%；2.甲級(jí)病歷比率≥95%；3.3.質(zhì)控率85%；4.入出院診斷符合率98%；5.住院時(shí)間超30天的患者管理制度

2、完成率98%；6.三級(jí)醫(yī)師查房制度完成率98%；7.7.病歷書(shū)寫(xiě)完整性98%。8.8.月底進(jìn)行歸檔病歷質(zhì)控進(jìn)行隨機(jī)抽查查并進(jìn)行分析、通報(bào)全科室、落實(shí)整改。二、實(shí)施（二、實(shí)施（D）：）：1.本月不定期開(kāi)展住院運(yùn)行病歷檢查，通過(guò)三佳系統(tǒng)檢查病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)及書(shū)寫(xiě)治療情況，敦促病歷的及時(shí)完成及內(nèi)容規(guī)范，著重對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)囑、輔助檢查等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)通報(bào)改正；2.月底對(duì)本月歸檔病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，逐份病歷交叉檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行登記、匯總

3、并進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)；3.強(qiáng)調(diào)并加強(qiáng)深化學(xué)習(xí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、醫(yī)囑制度，并要求知行合一，并落實(shí)到具體臨床診療操作中。三、檢查（三、檢查（C）1、9月份本科室住出院病歷數(shù)102例，歸檔率100%，本月不定期抽查歸檔病歷數(shù)99份（質(zhì)控率97%），檢查結(jié)果符合甲級(jí)病歷數(shù)98份，乙級(jí)病歷1份，甲級(jí)率99%，乙級(jí)病歷占比1%。甲級(jí)病歷99%乙級(jí)病歷乙級(jí)病歷1%1%丙級(jí)病歷丙級(jí)病歷0%0%9月病歷分級(jí)占比比較0.00%20.0

4、0%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%4月份5月份6月份7月份8月份9月份質(zhì)控率68.30%64%72%94.50%90.38%97%甲級(jí)率96%98.20%98.20%95.30%98.90%99%及時(shí)歸檔率100%100%100%100%100%100%三級(jí)醫(yī)師查房完成率85%98%98%99%99%外二科4月9月質(zhì)控指標(biāo)比對(duì)存在其他不少問(wèn)題，分析其原因，總結(jié)歸納為：1、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較前有較大改善，但還

5、是存在粗心大意，書(shū)寫(xiě)完成后未對(duì)病歷進(jìn)行檢查，空項(xiàng)未及時(shí)填寫(xiě)，對(duì)病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，缺陷病歷反映出醫(yī)師對(duì)書(shū)寫(xiě)病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在著重臨床治療，輕視病歷的書(shū)寫(xiě)，如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中，有些時(shí)間節(jié)點(diǎn)沒(méi)有精確，手術(shù)時(shí)間未明確（手術(shù)記錄單與麻醉單不一致），還有往往只記錄病人癥狀，而對(duì)診斷、鑒別診斷、輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)行綜合判斷，對(duì)檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助，又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)，使輔助檢查

6、沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用；還存在病歷書(shū)寫(xiě)復(fù)制黏貼的情形。2、醫(yī)師工作量大，相關(guān)記錄不夠全面、不夠仔細(xì)，如主訴與現(xiàn)病史不符，完全依賴(lài)模板，現(xiàn)病史部分未按主訴實(shí)際癥狀進(jìn)行描訴，且描訴過(guò)于簡(jiǎn)單，未記錄伴隨體征及有鑒別價(jià)值的陰性體征。3、醫(yī)師對(duì)三佳電子病歷系統(tǒng)不熟悉。個(gè)別醫(yī)生對(duì)三佳系統(tǒng)操作不熟悉，記錄病歷時(shí)選擇模板錯(cuò)誤或找不到記錄位置，對(duì)表頭填寫(xiě)及表格填寫(xiě)不規(guī)范等。例如有的病歷上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在兩處表頭、兩處時(shí)間，上級(jí)醫(yī)師職務(wù)不明等情況。4、病歷書(shū)