2013年8月份審閱病歷匯總

1、1一、2013年8月份審閱病歷匯總各科室：現(xiàn)將2013年8月份病歷匯總情況下發(fā)給你們，對(duì)存在的問(wèn)題立即整改：遲交積壓科室名稱(chēng)平均分合格病歷數(shù)問(wèn)題病歷數(shù)總數(shù)病歷數(shù)平均遲交天數(shù)合格率名次重癥醫(yī)學(xué)科99.8816016003.5100％1外三科99.841030103111.58100％1感染／肝病科99.8821602161920.24100％1針灸科(二組)99.9682082310.4100％1眼科99.79430432027.2310

2、0％1口腔科99.7512012527.5100％1小兒二科99.8617411751311.399.43％2腦病二科99.74125112616302.9999.21％3腦病三科99.781101111930.7899.1％4骨傷三科99.771041105700.5399.05％5婦產(chǎn)科(婦科組)99.761822184103.7498.91％6針灸科(一組)99.8987188021.5998.86％7耳鼻喉科99.7165166

3、821.7998.48％8腦病一科99.7112721291852.698.45％9肛腸科99.6757158111.5998.28％10外四科99.651934197910.0697.97％11骨傷二科99.7711131141330.3997.37％12呼吸科99.61845189930.6297.35％13婦產(chǎn)科(產(chǎn)科組)99.732397246142.2297.15％14骨傷一科99.661023105920.5297.14％1

4、5風(fēng)濕腎病科99.54983101812.2497.03％16內(nèi)分泌科99.6261263121.1796.83％17脾胃病科99.51194123112.1796.75％18外二科99.691164120100.6596.67％19心血管病一科99.55974101400.3296.04％20心血管病二科99.6283487741.5995.4％21小兒一科99.61158816625232.295.18％22外一科99.279059

5、531445.6994.74％23骨傷四科99.43112711937244.7994.12％24骨傷五科99.231161112753238.0491.34％25腫瘤科99.391401415446228.8690.91％26全院合計(jì)99.6835229936213772091.2397.27％注：簡(jiǎn)報(bào)只通報(bào)部分病歷質(zhì)控內(nèi)容，本月出院的3621份病歷均有記錄，各位科主任若需要問(wèn)題病歷詳細(xì)記錄，請(qǐng)與質(zhì)控科聯(lián)系。3入院記錄病史未確認(rèn)，醫(yī)囑

6、單無(wú)封線(xiàn)，無(wú)住院病歷評(píng)估表，首頁(yè)主證與病程記錄不符，中藥醫(yī)囑與病程不一致，首頁(yè)西醫(yī)診斷不符，醫(yī)囑缺執(zhí)行護(hù)士簽名，病程查房時(shí)間錯(cuò)誤，體溫單未填出院，中藥湯劑應(yīng)用無(wú)方解病程無(wú)記錄，臨時(shí)醫(yī)囑出現(xiàn)“一日一次”，病程記錄中主治查房與簽字不一致，一般病程記錄無(wú)日期，診療計(jì)劃指導(dǎo)醫(yī)師未簽字，中藥湯劑服法欠具體，中藥有費(fèi)用無(wú)醫(yī)囑，病程中藥方出現(xiàn)錯(cuò)別字，首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士未簽字，少首程第一頁(yè)，醫(yī)囑未按規(guī)范書(shū)寫(xiě)，兩次會(huì)診病程無(wú)記錄，首次入院記錄中婚育史“未婚育”

7、家族史中出現(xiàn)子女均患有高血壓病史，首頁(yè)責(zé)任護(hù)士未簽字。脾胃病科：脾胃病科：入院現(xiàn)病史與主訴不符合，病程記錄中查房與簽字不一致，中藥有費(fèi)用無(wú)醫(yī)囑，首頁(yè)出院日期不符，診療方案中中藥格式錯(cuò)，體溫單缺項(xiàng)，首程診療計(jì)劃指導(dǎo)醫(yī)師未簽字，體溫單無(wú)出院處理，病歷質(zhì)量評(píng)估表科主任未簽字，診療計(jì)劃中中藥茜草根無(wú)劑量，無(wú)出院記錄，病程紅筆劃過(guò)，入院記錄病史未確認(rèn)，入院記錄中醫(yī)證型不符，長(zhǎng)期醫(yī)囑未劃封線(xiàn)，中藥醫(yī)囑與病程不一致，首頁(yè)中出生同期與身份證不符，出院科

8、別錯(cuò)誤，出院記錄年齡不符，病程中、青年不一致，無(wú)安全核查表，主任簽字與查房人不一致，首頁(yè)出院日期未填，主治查房與簽字不一致，病程第4頁(yè)重復(fù)，首程漏“病例特點(diǎn)”，無(wú)輸血評(píng)估表，自動(dòng)出院告知書(shū)簽字無(wú)委托書(shū)。小兒二科：小兒二科：主任查房未簽字，首頁(yè)出院日期與住院天數(shù)不符，病程大夫漏簽字，出院記錄出院日期不符，體溫單填寫(xiě)不全，首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士未簽字，病程記錄第3頁(yè)時(shí)間錯(cuò)誤，主治查房未簽字，入院記錄病史未確認(rèn)，輸血同意書(shū)無(wú)日期，首頁(yè)過(guò)敏藥物未填，缺出

9、院記錄，首頁(yè)主治未簽字，中藥有醫(yī)囑無(wú)費(fèi)用。小兒一科：小兒一科：首頁(yè)出院日期不符，病程記錄與事實(shí)不符，入院記錄病史未確認(rèn)，入院、出院記錄主訴不一致，病程大夫漏簽字，病程記錄時(shí)間不符，首頁(yè)入院科室錯(cuò)，無(wú)出院小結(jié)眉欄，首程中醫(yī)辨證依據(jù)“脫癥”與診斷“膽怯”不統(tǒng)一，首頁(yè)出生年月同與身份證號(hào)不一致，缺出院記錄，入院記錄西醫(yī)診斷“急性性”重復(fù)，少815號(hào)腰穿同意書(shū)，缺一次主任查房記錄，入院記錄中醫(yī)診斷不符，輸血同意書(shū)無(wú)日期，中藥醫(yī)囑與病程不一致，出

10、院記錄“注射液”打印重復(fù)，入院記錄、首程現(xiàn)病史與主訴不符合，首次入院記錄家長(zhǎng)姓名未填，早產(chǎn)兒姓名、住院號(hào)未填，醫(yī)囑缺執(zhí)行護(hù)士簽名。針灸科針灸科(一組一組)：中藥醫(yī)囑與病程不一致，現(xiàn)病史與主訴不相符，現(xiàn)病史描寫(xiě)簡(jiǎn)單，知情同意書(shū)無(wú)簽署日期。針灸科針灸科(二組二組)：出院科別錯(cuò)誤，626號(hào)病程記錄重復(fù)，病程記錄第6頁(yè)主任查房未簽字。腫瘤科：腫瘤科：中藥醫(yī)囑與首程不一致，會(huì)診申請(qǐng)單錯(cuò)夾(231037)、少輸液?jiǎn)?，主訴與現(xiàn)病史描述時(shí)間不一致，現(xiàn)病

11、史描寫(xiě)不清楚，病程中缺上級(jí)醫(yī)師查房簽字，體溫單出院日期錯(cuò)，中藥有費(fèi)用無(wú)醫(yī)囑，首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士未簽字，主訴與現(xiàn)病史時(shí)間不一致，中藥無(wú)計(jì)量單位，首程有錯(cuò)別字，缺出院前一天記錄、入院記錄“中年”不符、中藥有醫(yī)囑無(wú)費(fèi)用，出院記錄入院情況敘述不通順，中藥醫(yī)囑與病程不一致，4次會(huì)診無(wú)記錄、6月5日會(huì)診無(wú)醫(yī)囑、血糖化驗(yàn)單未粘貼，入、出院記錄主訴不一致，入、出院記錄、首程中、老年不一致，臨時(shí)醫(yī)囑一日一次，入院記錄格式不對(duì)、無(wú)主訴，入院日期有誤，病程主治查房