標準救治有效救治相變救治種類和系統(tǒng)的負擔

1、從日常到危機：從個人救治到群體健康維持的需要13th 世界災難和緊急醫(yī)療大會澳大利亞墨爾本2003年5月6~10日,Michael J. Hopmeier, MSME特殊顧問, 美國醫(yī)師總管VADM Richard Carmona, MD, MPH, FACS美國醫(yī)師總管Dr. Eric Noji, MD, MPH 特殊顧問, 美國醫(yī)師總管,,2001年9月11日

2、世貿中心雙塔紐約市,2001年9月11日,世貿中心雙塔紐約市,2001年9月11日,,五角大樓，弗吉尼亞洲阿林頓國家公墓（航拍圖片）,2001年9月11日,五角大樓，弗吉尼亞洲阿林頓國家公墓（美國國防部）,自殺式襲擊炸彈——襲擊人員和裝備,自殺式炸彈襲擊,11人死亡,“炭疽熱信件”事件,“炭疽熱信件”事件,(胸腔)縱隔淋巴結： 炭疽桿菌菌群（Giemsa染色）,Loma Prieta 地震,1989年10月17日(www.

3、emergencypics.com),Luis颶風,,1995年9月9號（NASA/Goddard 太空飛船中心）,海嘯,1998年8月17日（感謝：Mrs. Harry A. Sims, Sr.圖片來源，國家地球物理學數據中心）,美國獨立戰(zhàn)爭戰(zhàn)地醫(yī)院,大規(guī)模傷亡性事件（MCI）,一個造成許多傷亡的事件，因為在通常集水區(qū)域的緊急應對服務、醫(yī)務工作人員不能做出迅速的反應或者提供相應的服務，以盡量減少傷亡和肢體殘疾。,大規(guī)模傷亡與大規(guī)

4、模死亡,美國自從獨立戰(zhàn)爭后就沒有發(fā)生過真正的大規(guī)模傷亡事件1862年9月的Antietam戰(zhàn)爭在一天內造成了22，720的人員傷亡同月，一共產生了68，000多的人員傷亡9/11 不是大規(guī)模傷亡事件，俄克拉荷馬州爆炸也不是，它們都屬于大規(guī)模死亡事件。美國最容易產生MCI的時間是會對有限資源造成繁重負擔的流感季節(jié)。,醫(yī)療設施并沒有為大規(guī)模傷亡事件做好準備,急診部門通常會在常規(guī)手術時把收治的病人轉到其他機構去。最近的GAO報告顯

5、示：2/3的醫(yī)院匯報曾經在2001年要求急救車轉送病人10%的美國的EDs報道一年把20%多的病人轉走總體的低靈活性和不高的應對激增病人的能力意味著醫(yī)院不可能應對MCI,1999年~2000年的流感爆發(fā),每年有大約100，000與流感相關的住院病例，且每年平均有20，000的美國人因為流感的并發(fā)癥而死亡。1999年~2000年的流感爆發(fā)使醫(yī)生的辦公室，急救室和重癥監(jiān)護室都人滿為患。在巴爾的摩，75%的醫(yī)院不得不在流感季節(jié)的發(fā)病

6、高峰比平時轉送更多的病人。這種問題并不是由于病例（病人）的數量增多而導致，而是因為這些病人發(fā)病比通常時候都要早。,2003年SARS爆發(fā),在短短三個月內，SARS就從中國南部傳播到了至少25個其他國家2003年4月份，SARS已經：使大約3，450人致病使至少182人死亡使7，000人被隔離（加拿大安大略湖）致使大量的飛往亞洲的國際航班被取消使有疫情地區(qū)的醫(yī)院關閉，只對最嚴重的疾病或事故開放。,我們必須有所準備！,當一個

7、MCI發(fā)生時，我們必須要完成從“標準治療”到“有效治療”的轉換我們必須對以下兩點有所準備：反應資產必須有計劃并且練習過我們的人民必須了解并有所準備我沒不能允許隨機的反應,救治的標準,醫(yī)生們傳統(tǒng)上的標準是提供“在當前醫(yī)療科學和手術技力所能及的范圍內，從事醫(yī)療職業(yè)的人們在相同或類似的條件下，所能給予的平均水平的技能，關心和勤奮” Gillette v

8、. Tucker, 67 Ohio St. 106, 65 N.E. 865“救治標準”被定義為獨立與現狀的，被人們所接受的已確定的臨床基準。,“生死抉擇。。?！?醫(yī)生們經常說他們“每天都會做出生死抉擇”并不十分準確他們每天都做出“生”的抉擇，而且有的時候是錯誤的發(fā)達國家的醫(yī)生們幾乎從不會因為單純的資源缺乏而做出導致病人死亡的決定。,有效救治,在惡劣條件和有限資源下

9、，以為盡可能多的病人提供盡可能好的幫助為目標的醫(yī)療救治。人手技術藥品在大規(guī)模傷亡和突發(fā)性災難的時候應用,有效救治,在華盛頓的一個霍亂病例被收入重癥監(jiān)護室被醫(yī)生和工作人員24小時監(jiān)護被CDC小心監(jiān)控，同時提供全國范圍內的健康警報。在華盛頓的一千個霍亂病例待在家中大量飲水一個星期的痛苦之后，你會覺得好些的,治療類選法矛盾的定義,平民醫(yī)療：在發(fā)達國家，在非緊要關頭，不管從道德上還是法律上，急救醫(yī)生的第一職責都是救治并使病

10、情嚴重的病人穩(wěn)定下來，病情減輕。沒有資源限制戰(zhàn)場醫(yī)療：美國國防部定義的醫(yī)療類選法：以治療和撤離為目的的，對傷亡人員的評估和分類。包括根據種類、傷情的嚴重程度和生還的可能性對病人進行立刻歸類，還有決定救治和撤離的優(yōu)先順序來確保對整體的救治最有利。受資源有限的限制。,治療類選法,治療類選法應該把有限的資源用在哪些最可能收益（存活）的病人身上。目的是救治盡可能多的人，而不是提供最好的救治（標準救治）有效救治和標準救治,目前施行的應

11、對反應,,,,匯聚反應,,第一反應人,,特殊隊伍,,州資產,,聯邦資產,天,小時,<1小時,<5 分鐘,0,,,,種類和系統(tǒng)負擔,,,,系統(tǒng)負擔,救治種類,標準救治,有效救治,,,,相變,救治種類和系統(tǒng)的負擔,,,系統(tǒng)負擔,救治范圍,群體,個人l,,,,相變,有效救治,美國的新概念需要全新的范例社會對“標準救治”不能使用的接受必須準備：規(guī)范培訓實踐必須發(fā)展一套公共的理解和詞匯表必須考慮立法和監(jiān)管因素,如

12、何實現？,美國醫(yī)師總管的辦事處正在考慮MCI對美國國家醫(yī)療系統(tǒng)的沖擊?？梢詫θ绹l(fā)布的正在正在醞釀之中治療類選法必須實施可以修改目前的軍事分類此項政策還可被用為國際討論的基礎適合的司法和監(jiān)管努力可以被發(fā)展和啟用,總結,大規(guī)模傷亡性事件會發(fā)生我們必須有所準備我們要明白沖擊的力度有關于回應，緩解和恢復要有計劃和政策強調從“標準治療”到“有效治療”的轉化給提供救治的人員關于治療類選法的指導，并強調把群體當成救治對象的重