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1、1兒童成長型站立架評(píng)估報(bào)告兒童成長型站立架評(píng)估報(bào)告一、病患基本資料一、病患基本資料1.姓名:2.性別:□男□女3.身分證字號(hào):4.生日:年月日5.聯(lián)絡(luò)方式(地址或電話):6.障礙類別□視覺障礙□聽覺機(jī)能障礙□平衡機(jī)能障礙□聲音或語言機(jī)能障礙□肢體障礙:□上肢(手)□下肢(腳)□軀幹□四肢□智能障礙□重要器官失去功能□顏面損傷者□植物人□癡呆癥(失智癥)□自閉癥□慢性精神病患者□多重障礙者□頑性(難治型)癲癇癥□經(jīng)中央衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)認(rèn)定,因
2、罕見疾病而致身心功能障礙□其他經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)認(rèn)定之身心障礙類別:□染色體異?!跸忍齑x異?!跗渌忍烊毕?.障礙級(jí)別:□無手冊(cè)□輕度□中度□重度□極重度二、身體功能檢查:二、身體功能檢查:A.與輔具使用之相關(guān)診斷(至多三項(xiàng)):1.肌肉骨骼系統(tǒng)常見疾病:□足部變形□骨折□關(guān)節(jié)炎□截肢□肌肉病變□其他2.神經(jīng)系統(tǒng)常見疾?。骸踔酗L(fēng)□脊髓損傷□腦性麻痺或發(fā)展遲緩□小兒麻痺□其他3.呼吸系統(tǒng)常見疾病:□慢性阻塞性疾病□氣喘□肺結(jié)核□其他4.心血管
3、系統(tǒng)常見疾病:□心臟病□高血壓□糖尿病□周邊血管疾病□其他5.其他:B.轉(zhuǎn)介方式:□自行購買□科醫(yī)師□物理治療師□職能治療師□聽語治療師□義肢裝具人員□呼吸治療師□護(hù)理師□社工□特教老師□業(yè)務(wù)人員□親友□其他1.人體測(cè)量身高:公分體重:公斤腿長:公分2.被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度左右髖關(guān)節(jié)□正?!蹙o□受限□正常□緊□受限膝關(guān)節(jié)□正?!蹙o□受限□正?!蹙o□受限踝關(guān)節(jié)□正常□緊□受限□正?!蹙o□受限3c.站立架的傾斜角度□適宜□過低□過高d.病患的姿勢(shì)
4、控制頭的姿勢(shì):□正中□前傾□左右傾□後仰肩膀的姿勢(shì)□高聳□適當(dāng)□後縮手肘的位置□適當(dāng)(可合於中線)□彎曲□過度伸直軀幹的姿勢(shì)□正中□左右傾斜□後傾骨盆的姿勢(shì)□適當(dāng)□前傾□後傾髖關(guān)節(jié)的位置□伸直□彎曲□內(nèi)縮□過度外展(大於25度)□過度外轉(zhuǎn)(大於15度)膝關(guān)節(jié)□伸直□彎曲□背曲踝足部分□0度背屈□過度背屈□蹠屈(踮腳)□內(nèi)旋□外旋e.病患的生理反應(yīng)是否正?!跏恰醴裥奶跽!踹^快□過慢□不整呼吸□正常□過快□過慢□不整血壓□正?!踹^高□過
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