妊娠高血壓疾病hypertensivedisorderscomplicating

1、妊娠高血壓疾病hypertensive disorders complicating pregnancy,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院李笑天,妊娠期高血疾病,妊娠期高血壓,子癇前期,慢性高血壓合并妊娠,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,子癇,流行病學資料,發(fā)病率6-9%子癇前期-子癇70%慢性高血壓30%子癇0.5% - 1%國內(nèi)1%國外0.5%子癇發(fā)病率放映了醫(yī)療水平孕產(chǎn)婦死亡病因占20%，第二位早產(chǎn)病因占10%

2、病因不明,高危因素,年輕產(chǎn)婦升高3倍高齡產(chǎn)婦多胎妊娠高血壓慢性腎炎結締組織病,病因和發(fā)病機制,病因不明，但有很多的理論和假說與胎盤功能有關的疾病證據(jù)：多胎腹腔妊娠葡萄胎,IL-8TNFMMPA,TFETNOPGF/TXA,,,,？,,Genetic susceptibility,Immune maladaptation,Placental ischemia,Oxidativestress,Abn

3、ormal placental,The change of cytokine,,,,PE,,,,development,Endothelium injured,DIC,Complications,,,,一、遺傳易感,母系血緣關系母親子癇前期，子代風險升高單卵雙胎高于雙卵雙胎父系父系遺傳更換性伴侶后，風險發(fā)生改變,二、免疫因素,第一次正常妊娠后，風險降低改變性伴侶后，多次妊娠效應消失流產(chǎn)和輸血有預防作用供卵/捐精，高發(fā)

4、,三、胎盤缺血,胎盤滋養(yǎng)細胞浸入的二個時期受精卵著床、種植血管重鑄螺旋動脈總面積升高4-6倍發(fā)生在14-16周子癇前期減少40%,四、氧化應激學說,妊娠期能力需求增加,VLDL升高——甘油三酯濃度升高,甘油三酯沉積于內(nèi)皮細胞,內(nèi)皮細胞應激反應能力下降,氧自由基轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)過氧化物,內(nèi)皮細胞結構與功能損傷,細胞滋養(yǎng)細胞的分化絨毛外滋養(yǎng)細胞合體滋養(yǎng)細胞氧調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細胞的分化 絨毛間隙氧分壓的變化妊娠8～10周

5、17.9±6.9mmHg妊娠10～12周90～100mmHg,病理生理,基本病變?nèi)硇用}痙攣血管內(nèi)皮細胞損傷,,,,,,,腦,腦水腫充血、缺血血栓形成腦出血腦疝,頭痛、眼花惡心、嘔吐,視力下降視網(wǎng)膜剝離皮質(zhì)盲感覺遲鈍思維混亂,子癇、抽搐昏迷,腦：血管痙攣通透性增加,腎,腎血管痙攣,腎血流量降低,腎小球濾過率降低,病理：腎小球擴張血管內(nèi)皮細胞腫脹纖維素沉積于血管內(nèi)皮細胞下或腎小球間質(zhì)腎皮質(zhì)

6、壞死——腎功能不可逆損害,臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭,肝臟,肝血管痙攣肝缺血肝水腫,肝臟腫大肝功能異常肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功能改變,嚴重者：門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝破裂,HELLP 綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低,心血管,血壓升高,血管痙攣,血管阻力增加,心臟負荷增加,心衰,血管痙攣,心肌缺血間質(zhì)水腫點狀壞死,肺血管痙攣,肺動脈高壓,肺水

7、腫,少尿,水鈉滯留,血容量相對過多,醫(yī)源性血容量過多,血液系統(tǒng),血容量相對不足貧血血小板減少高凝狀態(tài)凝血因子消耗,胎盤-胎兒,胎盤胎盤血流灌注不足螺旋動脈硬化胎盤梗死胎盤早剝胎盤功能下降,胎兒胎兒發(fā)育受限胎兒窘迫羊水過少死胎,臨床表現(xiàn),典型高血壓、蛋白尿、水腫不典型：可無癥狀重癥：惡心、嘔吐頭痛、眼花抽搐、昏迷胸悶、心悸,分類,妊娠期高血疾病,妊娠期高血壓,子癇前期,慢性高血壓合并妊娠,慢性高血

8、壓并發(fā)子癇前期,子癇,妊娠期高血壓,定義高血壓妊娠期出現(xiàn)，產(chǎn)后12W恢復SBP>=140mmHgDBP >=90mmHg無蛋白尿診斷思路：產(chǎn)后12周血壓恢復正?！焉锲诟哐獕寒a(chǎn)后12W，血壓仍異?！愿哐獕阂院蟪霈F(xiàn)蛋白尿——子癇前期（25%）,子癇前期,發(fā)生在20W后血壓升高BP>=140/90mmHg蛋白尿尿蛋白（++）24h尿蛋白定量>300mg清潔中段尿,血壓測量,坐位（仰

9、臥位？）心臟平面右手記錄第一和第五音10-15min重復,重度子癇前期,下列標準至少有一條符合者診斷為重度子癇前期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴重者神志不清、昏迷等肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等肝細胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高血壓改變：收縮壓P≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg血小板減少：<100＊109／L蛋白尿：≥5g/24h，或間隔4小時兩次尿蛋白

10、（+++）少尿：24小時尿量<500mL肺水腫腦血管意外血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高凝血功能障礙胎兒生長受限或羊水過少,重度子癇前期并發(fā)癥,肝包膜下血腫HELLP綜合癥早發(fā)型子癇前期,子癇,過程：強直抽搐嗜睡昏迷,分類產(chǎn)前產(chǎn)時產(chǎn)后,妊娠合并慢性高血壓,妊娠前出現(xiàn)妊娠20W前出現(xiàn)產(chǎn)后12W不恢復妊娠期無明顯加重,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,慢性高血壓妊娠20W前出現(xiàn)并發(fā)子癇前期20W

11、出現(xiàn)蛋白尿血壓進一步升高血小板減少,診斷思路（1）,子癇前期是從輕到重的發(fā)展過程。這個過程可能是幾小時，也可能是幾天。因此，子癇前期的診斷需要密切觀察，提前做好準備。,診斷思路（2）,第一步：確定是否子癇前期？癥狀血壓尿常規(guī)血常規(guī)第二步：確定是否重度？肝功能腎功能電解質(zhì)凝血功能心電圖眼底檢查胎兒檢查,鑒別診斷,子癇前期慢性腎炎重度子癇前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒癥綜合癥血小板減少癥子癇癲

12、癇、腦炎、腦腫瘤、腦出血糖尿病高滲性昏迷,處理,目的：防治子癇或并發(fā)癥試圖治療子癇前期改善孕婦狀態(tài)，適合的時候終止妊娠方法鎮(zhèn)靜解痙降壓利尿適時終止妊娠,一般處理,休息左側(cè)臥位住院間斷吸氧飲食充足的營養(yǎng)不限鈉和水母胎監(jiān)護,母胎監(jiān)護,Qd 癥狀血壓水腫/體重/腹水尿常規(guī)胎兒監(jiān)護自數(shù)胎動,Q3d24h尿蛋白定量血常規(guī)肝功能腎功能凝血功能電解質(zhì)眼底檢查,鎮(zhèn)靜,地西泮2.5-3mg t

13、id po10mg im qd冬眠合劑哌替啶 100mg氯丙嗪 50mg異丙嗪 50mg用法(1) +5%GS 500mL ivgtt用法（2）1/3 +5%GS 20mL IV(>5min)2/3 +5%GS 250 Ivgtt其他：苯巴比妥/嗎啡,注意事項：胎兒抑制鑒別腦病,解痙,硫酸鎂首選用法（1）25%MgSO4 10mL +5%GS 20mL iv25%MgSO4 60mL 5%GS 10

14、00mL ivgtt用法（2）25%MgSO4 20mL +普魯卡因2mL IM控制控制補液，輸液泵，1-1.5g/hMg濃度正常濃度：0.75 -1 mmol/L有效濃度：1.7 -3.0mmol/L重度濃度：>3.0mmol/L,,MgSO4監(jiān)測尿量>25mL/h呼吸>16次/分膝反射（+）鎂離子濃度心電圖解毒10%葡萄糖酸鈣 10mL IV,降壓,控制血壓<160/110M

15、mHg,or MBP <140mmHg藥品肼苯噠嗪（hydralazine）拉貝羅爾（Labetalol）硝苯地平（nifedipine）尼莫地平（nimoldipine）甲基多巴（methyldopa）硝普納（sodium nitroprusside）,擴容,一般不擴容僅用于嚴重低蛋白血癥、貧血,利尿,一般不主張指征全身水腫肺水腫腦水腫其他,終止妊娠,指征重度PE積極治療24-48h無緩解重度PE，

16、孕周>34周重度PE，孕周<34W,但胎兒成熟重度PE，孕周<34W,促胎肺成熟子癇，控制2h后重度PE，伴有器官功能障礙，不管胎兒是否存活分娩方式選擇引產(chǎn)剖宮產(chǎn),子癇處理,控制抽搐25%MgSO4 10mL IV （5min）西地泮/苯巴比妥降低顱內(nèi)壓20% 甘露醇 250mL ivgtt 降壓水電解質(zhì)平衡護理并發(fā)癥監(jiān)測,HELLP診斷標準,溶血血涂片見RBC碎片LDH>600

17、U/LTB>1.2mg/dl,肝酶升高AST>70u/L, or >3SDLDH>600u/L血小板減少PLC<100,000/mm3,定義：尚無統(tǒng)一Sibai (1990)的標準：,HELLP,嚴重子癇前期患者中：一項異常6%二項異常12%三項異常10%20周前很少發(fā)生在1/3患者在產(chǎn)后出現(xiàn)80%在產(chǎn)前診斷,HELLP——臨床診斷,可能無癥狀右上腹疼痛80%

18、體重增加或嚴重水腫50-60%20%的患者最高血壓< 140/90mmHg6%的患者沒有蛋白尿,Some investigatiors regard HELLP syndrome as an entirely distinct disease entity from preeclampsia,HELLP分類,根據(jù)血小板減少的程度分類：100,000/mm3Not widely accepted,HELLP的發(fā)病和流行病

19、特點,核心機制內(nèi)皮損傷——血管內(nèi)凝血功能障礙好發(fā)因素白人經(jīng)產(chǎn)婦高齡產(chǎn)婦,死亡率,孕產(chǎn)婦0-24%肝破裂DIC急性腎衰血栓形成腦血管意外,圍產(chǎn)兒7.7-60%早產(chǎn)IUGR胎盤早剝,治療原則,主要目的穩(wěn)定病情改善圍產(chǎn)兒預后預防子癇增加胎肺成熟度,HELLP：終止妊娠,34wk, （不管宮頸是否容受）引產(chǎn),剖宮產(chǎn)術,HELLP+剖宮產(chǎn)—血腫形成 20%?。?！留置皮下或筋膜下引流，產(chǎn)后24-48h取出檢

20、查凝血功能產(chǎn)時：q6h產(chǎn)后：qd,特殊治療,擴容膠體和晶體溶栓制劑：小劑量阿斯匹林肝素抗凝血因子III前列腺素合成酶抑制劑,免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素血漿置換透析,HELLP—糖皮質(zhì)激素治療（1）,產(chǎn)前DXM治療作用增加PLC，降低AST和LDH，增加尿量，延長孕齡地塞米松 優(yōu)于倍他米松用法：Univ of Mississippi Medical centerDXM 12mg ，q12h, 直到分娩NIH