肩部常見慢性損傷影像診斷

1、肩部常見慢性損傷影像診斷,磁共振室 2017-07,肩部疼痛病因,慢性損傷,肩部因素,肩外因素,肩痛,神經(jīng)相關(guān)性,內(nèi)臟相關(guān)性,風(fēng)濕,腫瘤,結(jié)核、感染,,,,,,,,,肩部疼痛原因,肩痛的常見原因：1.肩部原因 　　 ●過度勞損的中老年人，骨、軟組織退行病變 ●頻繁活動的職業(yè)者，運(yùn)動愛好者　　　　 ●肩部外傷后治療不當(dāng) 2.肩外因素 頸椎?。ū蹍?同側(cè)

2、），心（心絞痛-左肩）、肺（上溝癌-同側(cè)）、膽道（絞痛-右肩）疾病等放射到肩部牽涉痛。,肺上溝癌,肋骨轉(zhuǎn)移瘤,,,肩部損傷,肩部損傷： 急性損傷：骨折，脫位，……臨床重視 慢性損傷：肩周骨質(zhì)、肌腱、滑囊、韌帶、關(guān)節(jié)囊等慢性損傷引起肩部疼痛、功能障礙的一組慢性病變的統(tǒng)稱。常見肩峰撞擊綜合癥、肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌肌腱炎、鈣化性肌腱炎 ……不再籠統(tǒng)的統(tǒng)稱：肩周炎（五十肩、凍結(jié)肩）功能

3、鍛煉、一年左右可自愈，粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。檢查手段進(jìn)步了，MRI、關(guān)節(jié)鏡，可以分的很細(xì)，認(rèn)識提高了，應(yīng)該分這么細(xì)，臨床治療方法不同。重視肩部慢性損傷，防范醫(yī)療糾紛。,,,,診療順序,診療順序： 急性損傷：詢問病史-體格檢查-影像檢查-對應(yīng)治療 慢性損傷：詢問病史-體格檢查-建議：理療？貼膏藥？打封閉？功能鍛煉？會建議影像檢查（X線、CT、MRI、超聲）嗎？,建議,肩部疼痛、功能障礙要做影像檢查,肩部慢性

4、損傷概述,肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)（肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝）、軟組織（肌腱、韌帶、滑膜囊、關(guān)節(jié)囊）慢性損傷、退變而引起的無菌性炎癥，以肩部疼痛、運(yùn)動功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)。由于治療的不同，“肩周炎”的籠統(tǒng)的診斷已被“肩部撞擊綜合征”、“肱二頭肌長頭腱鞘炎”、“肩袖慢性損傷（岡上肌腱炎）”、“鈣化性肌腱炎 ”、“ 粘連性關(guān)節(jié)囊炎”等具體定位定性診斷所取代。大多數(shù)人右手優(yōu)勢型，慢性損傷右肩部多見。肩部慢性損傷大多是輕微損傷的日積月累較

5、多，屬于過度勞損。,肩部常見慢性損傷,●肩峰撞擊綜合癥●肩袖慢性損傷●肱二頭肌長頭腱慢性損傷●鈣化性肌腱炎,肩關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn),●肩關(guān)節(jié)是全身最靈活的關(guān)節(jié)，活動范圍最大，活動幅度大、頻繁?！耜P(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)頭大，僅1/4被包繞，關(guān)節(jié)囊薄弱而松弛，脫位?！耜P(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大部分靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌健和韌帶的力量來維持。●肌腱的血液供應(yīng)差?！褚淄俗?、慢性損傷。,肩部關(guān)節(jié),三個關(guān)節(jié)：盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)一個間隙：肩峰下間隙

6、（肩峰與肱骨頭之間的間隙）,相關(guān)解剖-鎖骨、肱骨,中外1/3交界 前面觀 后面觀 外科頸,相關(guān)解剖-肩胛骨,,,,前面觀 后面觀 外側(cè)面觀肩峰（肩胛岡外側(cè)延續(xù)）喙突（肩胛骨指狀突起）

7、 關(guān)節(jié)盂上窄下寬小而淺,相關(guān)解剖-肩袖,●肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四條肌肉肌腱，象袖子一樣包裹肱骨頭● 前方：為肩胛下肌腱 上方：為岡上肌腱 后方：為岡下肌腱和小圓肌腱,作用：參與運(yùn)動，懸吊肱骨頭，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。,相關(guān)解剖-肌肉肌腱-肩袖,前面觀 后面

8、觀,岡上肌起自肩胛骨的岡上窩，向外經(jīng)肩峰下間隙，跨越肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。細(xì)長且跨度大，活動頻繁，岡上肌肌腱血供差最易受損。,相關(guān)解剖-喙肩弓（骨性肩門）,喙突與肩峰之間由喙肩韌帶連結(jié)，外側(cè)面觀-像弓架于肩上方，防止肱骨頭向內(nèi)上方脫位。,相關(guān)解剖-肩峰下間隙,肩峰下間隙(關(guān)節(jié)) 又稱“第二肩關(guān)節(jié)”上界：喙肩弓 下界：肱骨頭；間隙：肩峰下滑囊、岡上肌腱、喙肱韌帶、關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)。,冠狀位切面,相關(guān)解剖-肩峰形態(tài)

9、,側(cè)面觀-X線Y位片平狀 17%曲狀 43%鉤狀 39%（前部鉤狀）70% 鉤狀肩峰合并有肩袖損傷,相關(guān)解剖-骨韌帶隧道,肱二頭肌長腱起于關(guān)節(jié)盂上方盂上結(jié)節(jié)，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨韌帶隧道，此段是損傷好發(fā)之處。,,一、肩峰撞擊綜合癥,概念：肩部上舉、外展時，肩峰和大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊、擠壓、摩擦肩峰下滑囊、岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱等引起的慢性損傷病因：鉤狀肩峰，肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生硬化，喙肩韌帶肥厚，肩峰下滑囊退變，關(guān)節(jié)囊退

10、變。臨床：占肩疼痛首位，多見于慢性勞損的中老年人或肩部過度使用的職業(yè)者 嚴(yán)重時需手術(shù)，肩峰成形術(shù)關(guān)節(jié)鏡,典型體征-疼痛弧,典型體征-是肩關(guān)節(jié)主動外展活動時有一疼痛?。?0°~120°），而被動活動疼痛明顯減輕甚至完全不痛。,X線檢查-外展位,正常大結(jié)節(jié)順利通過肩峰 發(fā)生撞擊,X線片表現(xiàn),●X線Y位片: 鉤狀肩峰下骨刺（喙肩韌帶附著點(diǎn)）●肩峰位置低、肱骨頭上移●肩峰前端下緣、肱骨大結(jié)節(jié)

11、增生硬化●肩峰下間隙變窄<7mm（正常7~13mm）,…,鉤狀肩峰、骨刺,肱骨頭上移、肩峰下間隙窄,肩峰下骨質(zhì)增生-間隙變窄,X線片 CT矢狀位,MR表現(xiàn)-冠狀,肩袖損傷表現(xiàn)喙肩韌帶增厚肩峰形態(tài)改變（鉤狀肩峰）,MR表現(xiàn)-矢狀,.,岡上肌肌腱受壓 凹陷,正常 圓隆 關(guān)節(jié)鏡肩峰成形術(shù),咱們區(qū)醫(yī)院骨科團(tuán)隊(duì)已開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù),二、肩袖慢性損傷,常見于勞損中老年人和

12、肩部活動頻繁職業(yè)者。繼發(fā)于肩部撞擊綜合癥（約占90%），肩峰下滑囊炎，慢性勞損，肩部退變（韌帶肥厚松弛），多數(shù)肩袖撕裂與急性損傷無關(guān)。易傷部位：岡上肌腱肱骨大結(jié)節(jié)附著處上方約 1cm處（活動度大、易擠壓、缺血區(qū)）病理三期：一期：水腫出血（保守治療可恢復(fù)） 二期：纖維化變性（病情加重） 三期：斷裂（三期需手術(shù)治療）

13、 MRI敏感性及特異性都較高，是肩袖損傷的首選檢查方法。,肩袖解剖,前面觀,后面觀,肩胛下肌,肩鎖關(guān)節(jié),肱骨大結(jié)節(jié),喙突,岡上肌,岡下肌,小圓肌,肩袖的MRI解剖-矢狀位,肩胛下肌,肩袖（岡上）損傷-示意圖,肩袖損傷病理3級：Ⅰ級：充血腫脹，保守治療可恢復(fù)Ⅱ級：纖維化變性，不可復(fù)，保守or手術(shù)Ⅲ級：部分撕裂or完全撕裂，不可復(fù)，成型修補(bǔ)術(shù),肩袖損傷-充血腫脹,…,腫脹

14、 T2-FS 正常T2WI,肩袖損傷-部分撕裂,關(guān)節(jié)囊面部分撕裂,部分撕裂 T2-FS 正常T2WI,肩袖損傷-完全撕裂,岡上肌腱回縮，肩峰下滑囊大量積液并與關(guān)節(jié)腔相通,斷裂

15、 正常,三、肱二頭肌長頭肌腱慢性損傷,常見病變：充血水腫：水腫出血 、 纖維變性、腱鞘增厚、鞘內(nèi)積液。部分撕裂： 連續(xù)性部分中斷。完全撕裂： 骨韌帶隧道內(nèi)肱二頭肌長頭腱完全斷裂。脫位： 肱二頭肌長頭腱肌腱滑脫于結(jié)節(jié)間溝外。除水腫外常需手術(shù)治療,肱二頭肌長頭腱：當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動時，在骨韌帶隧道內(nèi)滑移。 1、撞擊性：可繼

16、發(fā)于肩峰撞擊綜合癥。 2、磨損性：骨韌帶隧道增生狹窄，滑膜炎等肌腱長期遭受磨損。肩部疼痛、活動障礙常見原因之一。結(jié)節(jié)間溝處壓痛。,影像檢查,X線結(jié)節(jié)間溝切線位、CT掃描：骨質(zhì)增生硬化，結(jié)節(jié)間溝變窄。MRI：顯示滑膜積液，肌腱腫脹、撕裂。,肱二頭肌長頭腱-腫脹,肌腱滑膜炎:肌腱腫脹并信號增高,腫脹 正常

17、,肱二頭肌長頭腱-腱鞘積液,正常 腱鞘內(nèi)積液,肱二頭肌長頭腱-部分撕裂,肱二頭肌長頭腱部分撕裂,,,肱二頭肌長頭腱-完全撕裂,,,斷裂 連續(xù),肱二頭肌長頭肌腱-脫位or斷裂？,結(jié)節(jié)間溝內(nèi)長頭腱缺如,,存在

18、 卻如,四、鈣化性肌腱炎,鈣化性肌腱炎：鈣鹽沉積在肌腱內(nèi)，原因 不清，可能與外傷后出血、慢性損傷有關(guān)，可累計(jì)多數(shù)肌腱，常發(fā)生在岡上肌腱，岡上肌腱鈣化是引起肩部疼痛和障礙的常見原因之一。X線正位片：肱骨大結(jié)節(jié)上方1cm岡上肌腱內(nèi)致密狀鈣化灶。治療：手術(shù)：流行關(guān)節(jié)鏡下取出。,鈣化性肌腱炎,,岡上肌腱鈣化

19、 肱二頭肌長頭腱鈣化,鈣化性肌腱炎,,,,粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎-凍結(jié)肩,又稱五十肩，凍結(jié)肩，是由于肩關(guān)節(jié)軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙。是肩周肌、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。特征：急性期-凍結(jié)期-恢復(fù)期：肩部疼痛和功能障礙逐漸加劇，數(shù)月甚至更長時間，疼痛逐漸消退，功能慢慢恢復(fù)，1年左右可自愈。不需要手術(shù) 女性多于男性，50-60歲患者，左肩多于右肩，多見于體力