鮑曼不動(dòng)桿菌治療共識(shí)

1、新數(shù)據(jù)、新概念所引發(fā)的思考,中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)新時(shí)代下怎樣使用碳青霉烯類藥物,醫(yī)院獲得性肺炎-不是孤立的疾病？,——中國大型HAP臨床調(diào)查引發(fā)的思考,598例HAP患者樣本中，合并結(jié)構(gòu)性肺改變高達(dá)301例,,國外研究證實(shí)，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性肺改變的疾病如COPD，經(jīng)常伴隨非發(fā)酵菌的定植，如銅綠假單胞菌等。COPD患者一旦檢出銅綠假單胞菌，可能在1-22個(gè)月內(nèi)清除，也可能長期攜帶

2、/定植。,Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 853–860, 2008 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 68 (2010) 20–27,銅綠假單胞菌在COPD患者氣道的定植模式，和支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化相似。,,COPD患者中其他非發(fā)酵菌的檢出率也很高。,,40.3%,COPD患者檢出細(xì)菌與預(yù)后不良及反復(fù)住院相關(guān)。,Respira

3、tory Medicine (2010) 104, 840e848,本研究中發(fā)現(xiàn)：分離率前兩位均的是非發(fā)酵菌,,>50%,本研究82株銅綠假單胞菌的抗生素耐藥率,耐藥率(%),,本研究142株鮑曼不動(dòng)桿菌的抗生素耐藥率,耐藥率(%),,,主要致病原耐藥情況,金葡菌中MRSA比例為87.76%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青酶烯不敏感率約為78.87%；銅綠假單胞菌對(duì)碳青酶烯不敏感率約為74.39%。,2011年我院283株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌

4、的耐藥率（%）,除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率70左右%,,,2011年醫(yī)大一院206株銅綠假單胞菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）,,,,,,,,我院不動(dòng)桿菌所占比例逐年增加,2009年6-12月第五位,,,,,,2010年1—6月第四位,,我院不動(dòng)桿菌所占比例逐年增加,,,,,2010年6—12月第三位,,我院不動(dòng)桿菌所占比例逐年增加,,,,,2011年1—6月第三位,,我院不動(dòng)桿菌所

5、占比例逐年增加,中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)新時(shí)代下怎樣使用碳青霉烯類藥物,《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》背景,共創(chuàng)模式制定共識(shí)：由32位國內(nèi)知名專家共同發(fā)起并制定共識(shí)草案，歷時(shí)7個(gè)多月，途經(jīng)9大城市，邀請(qǐng)全國323位專家參與，共召開12場(chǎng)會(huì)議，經(jīng)過充分的意見搜集和討論，取得專家廣泛認(rèn)可并達(dá)成《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》,2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治

6、與防控專家共識(shí)》in press,,,,,,,,,,,,共創(chuàng)模式制定共識(shí),傳統(tǒng)模式制定共識(shí),公信力,公信力,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用抗菌藥物：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥的耐藥率達(dá)50％或以上，經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物困難，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥，特別是對(duì)廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(XDRAB)或全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(PDRAB)感染常需聯(lián)合用藥混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌通常需用較大劑量

7、, 療程常需較長,2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》 in press,根據(jù)2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》，治療原則包括：,,,,,,,,,,,XDR,PDR,僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）,全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）,包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物,,,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-11

8、22,,2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》 in press,頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類,可聯(lián)用應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類,聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效抗菌藥物,鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的選擇,三種抗菌藥物聯(lián)合方案,,,舒巴坦合劑或舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（多西環(huán)素）/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉烯類多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：舒巴坦合劑（或舒巴坦）/碳青霉烯類抗生素

9、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合+聯(lián)合以下一種：舒巴坦合劑（或舒巴坦）/碳青霉烯類抗生素/多粘菌素E/喹諾酮類抗菌藥物/氨基糖苷類,舒巴坦或含舒巴坦合劑+多西環(huán)素＋碳青霉烯類亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等,2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》 in press,兩種抗菌藥物聯(lián)合方案,國內(nèi)主流方案,以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦+多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服）,泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(XDRAB)聯(lián)

10、合治療方案,嗜麥芽窄食單胞菌,6/42,17/56,年.月,用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏VITEK 32 系統(tǒng)對(duì)23株多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌的實(shí)驗(yàn)資料進(jìn)行分析，分析多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性及中西醫(yī)結(jié)合治療的療效,孫蕾等。實(shí)用醫(yī)技雜志。2007;14(2):139-141.,多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌檢出率增長迅速,P<0.01,全國2010年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果 3771株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),Mo

11、hnarin 2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(In press),,ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果 745株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率,Mohnarin 2010年度報(bào)告:ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),碳青霉烯類、氨基糖苷類未做藥敏試驗(yàn),耐藥率(%),,中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)新時(shí)代下怎樣使用碳青霉烯類藥物,碳青霉烯暴露（Carbapenem Exposure）定義,既往90天內(nèi)使

12、用過碳青霉烯類抗生素亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南醫(yī)院生態(tài)、個(gè)體生態(tài)改變,Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9,碳青霉烯暴露后對(duì)個(gè)體生態(tài)的影響,菌群失衡導(dǎo)致疾病篩選誘導(dǎo)出高耐藥的菌種如CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）、CRAB （耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌） 、SM（嗜麥芽窄食單胞菌）這些高耐藥細(xì)菌定植，感染，播散，帶來嚴(yán)重的

13、危害這10年來耐藥變遷正說明了這一點(diǎn)耐藥新時(shí)代：細(xì)菌發(fā)生了改變，治療方案也應(yīng)因順作出調(diào)整，策略性保護(hù)性使用碳青。,新時(shí)代下對(duì)碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護(hù)性使用,,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨(dú)立的高危因子應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類,Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(4):e9947,思考一：哪些患者要考慮非發(fā)酵菌可能，包括耐碳青霉烯的CR

14、PA、CRAB和CRKP？,CRPA、CRAB、CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有機(jī)械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類植入導(dǎo)管或裝置住院時(shí)間是否≥1周，所在病房是否有銅綠、鮑曼流行,根據(jù)當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)結(jié)果，可以選擇酶抑制劑合劑±氨基糖苷/氟喹諾酮,CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,經(jīng)驗(yàn)性初始治療前的思

15、考二：產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個(gè)體化治療,選擇碳青霉烯or酶抑制劑合劑危重患者首選碳青霉烯通過PK/PD原理合理使用酶抑制劑合劑提高療效評(píng)估合并非發(fā)酵菌感染可能性考慮銅綠、鮑曼感染危險(xiǎn)因素是否存在結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),治療無效后的經(jīng)驗(yàn)性替換,加強(qiáng)考慮非發(fā)酵菌的可能性,,治療無效后的目標(biāo)治療,根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果、結(jié)合藥敏選擇藥物：對(duì)主要（被干預(yù)）細(xì)菌有效：如產(chǎn)ESBL菌、CRAB、CRPA等不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌藥物經(jīng)

16、濟(jì)學(xué)危重患者兼顧合并感染、繼發(fā)感染：最常見非發(fā)酵菌,ESBLs:超廣譜β -內(nèi)酰胺酶CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌,總 結(jié),細(xì)菌種類&耐藥變遷新時(shí)代血液科感染以腸桿菌科和非發(fā)酵菌為主，耐藥率不斷上升，超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)碳青霉烯暴露后的生態(tài)影響醫(yī)院生態(tài)：微生物分離率和耐藥率的改變個(gè)體生態(tài)：菌群失衡，誘導(dǎo)高耐藥細(xì)菌新時(shí)代下對(duì)碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護(hù)性使用：初始經(jīng)驗(yàn)性治療：