鮑曼不動(dòng)桿菌專家共識(shí)解讀-

1、中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)解讀,資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 潘英,,Enterococcus faecium(屎腸球菌),Staphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌),Pseudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌),Enterobacter species(腸桿菌),在

2、全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診治也越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視,,2010年CHINET監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌在臨床標(biāo)本中的分布（%）,國(guó)內(nèi)外對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的關(guān)注度迅速增加,,,PUBMED近10年發(fā)表的關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)量為2069篇，其中后5年與前5年相比，增長(zhǎng)近3倍,,國(guó)內(nèi)CNKI學(xué)術(shù)趨勢(shì)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的關(guān)注度逐年增加,特點(diǎn)一：鮑曼不動(dòng)桿菌是最常見(jiàn)的不動(dòng)桿菌類型

3、，易在醫(yī)院環(huán)境存活,不動(dòng)桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動(dòng)桿菌屬基因型鮑曼不動(dòng)桿菌為最常見(jiàn)的基因型，占90%以上，同時(shí)也是最常見(jiàn)的耐藥基因型,鮑曼不動(dòng)桿菌營(yíng)養(yǎng)需求簡(jiǎn)單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細(xì)菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)感染的流行,不動(dòng)桿菌屬中90%以上為鮑曼不動(dòng)桿菌,鮑曼不動(dòng)桿菌,,,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infec

4、t Dis.2010;23:332–339,特點(diǎn)二：鮑曼不動(dòng)桿菌可通過(guò)多種途徑傳播,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339,特點(diǎn)三：鮑曼不動(dòng)桿菌可在人體各部位定植,呼吸道定植,皮膚定植,傷口定植,胃腸道定植,正常菌群在宿主細(xì)胞上定居、生長(zhǎng)和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動(dòng)桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植,3.

5、Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,制定針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的權(quán)威共識(shí)將能夠規(guī)范并提升我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治及防控水平旨在為鮑曼不動(dòng)桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略,共識(shí)目的及意義,共識(shí)專家團(tuán),核心編寫(xiě)人員：何禮賢 施 毅 俞云松 倪語(yǔ)星 王明貴 邱海波

6、 胡必杰 王 輝 張 菁 石 巖 陳佰義 楊 毅,共同發(fā)起人： 鐘南山 謝燦茂 王 辰 劉又寧 沈志祥 劉大為 黃曉軍 邵宗鴻 徐英春 馬小軍 王愛(ài)霞 汪 復(fù) 張嬰元 李光輝 席修明 周建新 管向東 周 新等,共識(shí)主要內(nèi)容（1）,概述：共

7、識(shí)目的和意義流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制感染病原學(xué)診斷感染治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療,共識(shí)主要內(nèi)容（2）,主要感染類型與診治肺炎血流感染顱內(nèi)感染腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染其他,共識(shí)主要內(nèi)容（3）,鮑曼不動(dòng)桿菌感染防控加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理阻斷鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播途徑強(qiáng)化手衛(wèi)生實(shí)施接觸隔離加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒必要時(shí)進(jìn)

8、行耐藥菌篩查嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范,MDR、XDR、PDRAB進(jìn)行定義？,第一部分：共識(shí)目的和意義,MDR：多重耐藥是指對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。XDR：廣泛耐藥 是指僅對(duì)1～2種對(duì)其感染治療有效的抗菌藥物（主要是

9、替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株。PDR：全耐藥指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株 。,包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物 當(dāng)?shù)啬芴峁┑乃幬?有潛在抗菌活性的藥物,,,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制 （1）,克隆播撒感染鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素 伴有其他細(xì)菌和/

10、或真菌的感染,流行病學(xué)：,第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制 （2）,頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上,耐藥狀況,第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制 （3）,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有：1、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：①β內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（Amp

11、C）和B類的金屬β內(nèi)酰胺酶；②氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；2、藥物作用靶位改變：拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、 parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類藥物耐藥，armA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致所有氨基糖苷類抗生素耐藥；3、藥物到達(dá)作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過(guò)度表達(dá)。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組顯示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作

12、用。,第三部分：感染病原學(xué)診斷,鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌 感染或定植，臨床很難區(qū)分規(guī)范標(biāo)本送檢菌株特性及目前鑒定現(xiàn)狀藥敏的建議,鮑曼不動(dòng)桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率,Dijkshoorn L等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動(dòng)桿菌在人體定植比感染更為常見(jiàn)，在鮑曼不動(dòng)桿菌易感人群也如此,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,院內(nèi)獲得鮑曼

13、不動(dòng)桿菌的臨床影響,鮑曼不動(dòng)常出現(xiàn)于伴嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上升與其說(shuō)是不動(dòng)桿菌感染，不如說(shuō)病情嚴(yán)重一些對(duì)照研究顯示，鮑曼不動(dòng)的感染并未增加死亡率有一些隊(duì)列研究顯示，伴鮑曼不動(dòng)感染的患者死亡率高于對(duì)照組爭(zhēng)議依舊……僅僅根據(jù)不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性而采取治療措施是不正確的……不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性同時(shí)需要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù),3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939

14、-951,第四部分：感染治療原則（1）,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50％或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥 特別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量,療程常需較長(zhǎng) 肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細(xì)菌 混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌,常用于治療鮑曼不動(dòng)

15、桿菌感染的抗菌藥物碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339,常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339,抗菌藥物治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的給藥劑量,2. Fishb

16、ain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79–84,第四部分：感染治療藥物（2）,舒巴坦及含舒巴坦的合劑頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦1）頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對(duì)于嚴(yán)重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。 2

17、）氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0g q6h，靜脈滴注。嚴(yán)重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。 3）舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。,碳青霉烯類抗生素 可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。常用劑量：0.5-1g q8h或1g q6h 多粘菌素類 為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E?？捎?/p>

18、于XDRAB、PDRAB感染的治療。 國(guó)際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200萬(wàn)U~400萬(wàn)U（100萬(wàn)U相當(dāng)于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分2～4次靜滴。 該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對(duì)于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測(cè)。另外，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物,替加環(huán)素（各地藥敏差異大，根據(jù)藥敏，聯(lián)合）

19、為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個(gè)品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對(duì)MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。氨基糖苷類抗生素 四環(huán)素類抗菌藥物利福平及其它,第四部分：感染治療藥物選擇（3）,非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染:可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物。MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)用應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。,XDRAB

20、感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；②以多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。,三藥

21、聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素、亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。上述方案中，國(guó)內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦＋多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功報(bào)道，但缺乏大規(guī)模臨床研究；另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。,PDRAB感染：常需通過(guò)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。國(guó)外研

22、究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌易對(duì)多粘菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對(duì)其他抗菌藥物的敏感性，因此多粘菌素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結(jié)合抗菌藥物PK/PD參數(shù)要求，嘗試通過(guò)增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。,第五部分：主要感染類型與診治,CAP和VAP血流感染術(shù)后和外傷后顱內(nèi)感染,腹腔感染泌尿系統(tǒng)感染皮膚軟組織感染其他感染,第六部分：院內(nèi)感染防控,加強(qiáng)