髖部骨松性骨折診治

1、髖部骨質(zhì)疏松性骨折診治策略,PP-CAL-CHN-0498 2018-7-11,病例分享,老年女性，85歲跌倒傷致左股骨骨折，行半髖置換術(shù)后約1個(gè)半月后，在下蹲往凳子上坐時(shí)發(fā)生骨折患者有骨質(zhì)疏松病史，既往及手術(shù)前后均未抗骨質(zhì)疏松治療,分析該患者再次骨折的原因：1.是否存在骨質(zhì)疏松的問(wèn)題？2.是否術(shù)中存在隱匿骨折？3.柄對(duì)股骨干的應(yīng)力太過(guò)于集中？4.其他原因,,髖部骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)高，危害大,1. 骨質(zhì)疏松性骨

2、折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專(zhuān)家共識(shí). 中華骨質(zhì)疏松癥和有機(jī)鹽疾病雜志 2015; 8(3):189-195.2. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.3. 邱貴興, 等. 中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志 2015; 8(5):371-374.4. Rossini M, et al. Reumatismo 2016; 68(1):1-39.5. Varacallo M

3、, Fox ejEJ. Med Clin N Am 2014; 98:817–831.,中國(guó)：髖部骨質(zhì)疏松性骨折給患者和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),1. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.2.骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專(zhuān)家共識(shí). 中華骨質(zhì)疏松癥和有機(jī)鹽疾病雜志 2015; 8(3):189-195.,髖部骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再發(fā)髖外骨折率隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加,髖外骨折發(fā)生率,Gibs

4、on-Smith D, et al. Osteoporos Int 2014; 25:2555-2563.,本研究評(píng)估了英國(guó)2000-2010年間髖部骨質(zhì)后再發(fā)髖外脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。,治療原則：髖部骨質(zhì)疏松性骨折一般需要外科治療,1. 邱貴興, 等. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志 2015; 8(5):371-374.2. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,根據(jù)骨折部位與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系選擇合適的術(shù)

5、式,囊內(nèi)骨折股骨頸頭下骨折經(jīng)頸型骨折囊外骨折股骨頸基底骨折轉(zhuǎn)子間骨折轉(zhuǎn)子下骨折,Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,囊內(nèi)骨折,無(wú)移位的囊內(nèi)骨折內(nèi)固定/空心螺釘內(nèi)固定允許患者術(shù)后早期鍛煉并預(yù)防骨折移位移位的囊內(nèi)骨折關(guān)節(jié)置換半髖關(guān)節(jié)置換：適合活動(dòng)能力下降、預(yù)期壽命短的患者；創(chuàng)傷大，但術(shù)后假體固定失敗率及再手術(shù)率低全髖關(guān)節(jié)置換：適合預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者內(nèi)固定功能狀態(tài)好

6、的患者,Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,股骨轉(zhuǎn)之間骨折手術(shù)方式的選擇1-2,1. 邱貴興, 等. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志 2015; 8(5):371-374.2. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,股骨頸骨折手術(shù)方式的選擇,邱貴興, 等. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志 2015; 8(5):371-374.,,髖部骨折手術(shù)失敗率高,Zhang Y

7、Z. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,髖部骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后易發(fā)生固定物/植入物脫出或再發(fā)骨折1-5,長(zhǎng)期臥床及疼痛制動(dòng)加重骨質(zhì)疏松1,5骨骼處于無(wú)負(fù)重刺激狀態(tài)，破骨細(xì)胞活躍，導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松尿鈣增加：2周內(nèi)每24h尿鈣排出量增加40%皮膚合成活性維生素D3的能力明顯下降手術(shù)治療加重骨質(zhì)疏松5骨折手術(shù)使用接板和螺釘固定→局部“應(yīng)力遮擋” 效應(yīng)及內(nèi)外骨膜血管的損傷→接板下局部骨質(zhì)疏松→局部快速

8、骨丟失骨質(zhì)疏松影響手術(shù)預(yù)后5加大手術(shù)復(fù)位的難度→內(nèi)固定物的穩(wěn)定性差→內(nèi)固定物及植入物易松動(dòng)或脫出手術(shù)治療未改變骨質(zhì)疏松本質(zhì)1,1. Zhang WT, et al. Chin J Exp Surg 2013; 30(3):633-635. 2. Shi LN, et al. J Intervent Radiol 2011; 20(11):872-876.3. 朱漢民. 藥品評(píng)價(jià) 2012; 9(

9、7):21-27. 4. Fang Y, et al. Chin J Osteoporos 2011; 17(8):723-727.5. 骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專(zhuān)家共識(shí). 中華骨質(zhì)疏松癥和有機(jī)鹽疾病雜志 2015; 8(3):189-195.,因此術(shù)后補(bǔ)充鈣劑和維生素D顯得尤為重要1單用維生素D對(duì)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)無(wú)效3-4,內(nèi)固定方法的選擇對(duì)預(yù)后的影響,吳連國(guó). 老年髖部骨折的手術(shù)治

10、療策略及圍手術(shù)期處理. 2015年浙江省骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病學(xué)術(shù)年會(huì)暨骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折診治進(jìn)展專(zhuān)題研討會(huì)論文匯編.,骨質(zhì)疏松的患者內(nèi)固定失敗幾率高,髖部骨折植入物的選擇可影響手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,空心加壓螺釘修復(fù)股骨頸骨折的并發(fā)癥,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,動(dòng)力髖部螺釘及動(dòng)力髁部螺釘修復(fù)股骨轉(zhuǎn)子間骨

11、折的并發(fā)癥,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,,,,,,[并發(fā)癥],,,股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,,,,,,[并發(fā)癥],,,人工股骨頭

12、置換及全髖置換的并發(fā)癥,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,髖部骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療逐年受到重視,Klop C, et al. Osteoporos Int 2015; 26:1919-1928.,本研究評(píng)估了英國(guó)2000-2010年間髖部骨質(zhì)后抗骨質(zhì)疏松藥物的處方情況。,伴隨著抗骨質(zhì)疏松藥物處方的增加

13、，維生素D/鈣使用量也相應(yīng)增加,良好的抗骨質(zhì)疏松治療依從性可使骨折風(fēng)險(xiǎn)降低24%,Meta分析：良好的抗骨質(zhì)疏松治療依從性顯著降低骨折風(fēng)險(xiǎn),Tang BM, et al. Lancet 2007; 370(9588):657-666.,本Meta分析收集了共29個(gè)RCT的63897例骨質(zhì)疏松患者，分析補(bǔ)充鈣劑或鈣+維生素D對(duì)預(yù)防骨折、骨量降低及治療依從性的影響。對(duì)8個(gè)研究的4508例治療依從性良好的患者進(jìn)行分析。,P＜0.0001,

14、中國(guó)：抗骨質(zhì)疏松治療依從性差1-2,1. 廖二元, 等. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥干預(yù)的療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估專(zhuān)家意見(jiàn). 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2015; 8(1):1-6.2. 骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專(zhuān)家共識(shí). 中華骨質(zhì)疏松癥和有機(jī)鹽疾病雜志 2015; 8(3):189-195.,良好的依從性是保證抗骨質(zhì)疏松藥物療效的前提漏服一半劑量的抗骨質(zhì)疏松藥物，會(huì)減少90％以上的骨保護(hù)效果但臨床實(shí)踐中，患者的抗骨質(zhì)疏松治療依從性

15、不容樂(lè)觀研究顯示：,,手術(shù)治療的技術(shù)改進(jìn)可減少手術(shù)并發(fā)癥,1. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.2. 黃立新, 郭炯炯. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版) 2012; 4(11):66-69.,降低并發(fā)癥,根據(jù)患者病情選擇合適的植入物可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,空心加壓螺釘?shù)倪x擇可降低術(shù)后并發(fā)癥,特點(diǎn)：滑動(dòng)加壓原理螺釘遠(yuǎn)側(cè)端螺紋全部進(jìn)入股骨頭旋緊螺釘，骨折面對(duì)合緊密術(shù)后骨折端吸收會(huì)產(chǎn)生間

16、隙從而使無(wú)螺紋部分向外滑動(dòng)，間隙消失，骨折端會(huì)保持接觸，產(chǎn)生加壓作用，防止股骨頭旋轉(zhuǎn)及下沉，加速骨折愈合,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,圖A ：股骨頸骨折治療前X 射線(xiàn)片圖B ：空心加壓螺釘固定后X 射線(xiàn)片,髖部螺釘及動(dòng)力髁螺釘常用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折,髖部螺釘有骨折端加壓作用，抗彎強(qiáng)度好，有利于治療效果和術(shù)

17、后功能恢復(fù)動(dòng)力髁螺釘優(yōu)點(diǎn)同髖部螺釘，且較其使股骨頸內(nèi)固定更牢固,圖A ：股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療前X 射線(xiàn)片圖B ：髖部螺釘固定后X 射線(xiàn)片,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定可用于嚴(yán)重骨缺乏的轉(zhuǎn)子間骨折,抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定符合生物力學(xué)原理：使股骨干、股骨頭和股骨頸在髓內(nèi)成為一體，使內(nèi)固

18、定更堅(jiān)固優(yōu)點(diǎn)主副螺釘控制股骨頸的旋轉(zhuǎn)防止上端螺釘穿出股骨頭遠(yuǎn)端可屈性減壓滑槽，防止應(yīng)力集中抗彎和抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng),圖A ：股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療前X 射線(xiàn)片圖B ：股骨近端抗旋髓內(nèi)釘固定后X 射線(xiàn)片,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,長(zhǎng)頭髓釘 vs 短頭髓釘顯著降低股骨大轉(zhuǎn)子骨折假體周?chē)钦郯l(fā)生率,Fris

19、ch NB, et al. Orthopedics. 2016 Nov 22:1-6.,假體周?chē)晒枪钦郯l(fā)生率,本研究比較AO/OTA 31-A2或A3股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者接受短(n=72)或長(zhǎng)(n=97)InterTAN頭髓釘內(nèi)固定對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響。,P=0.013,髖部骨質(zhì)疏松性骨折：手術(shù)聯(lián)合鈣劑+維生素D顯著降低再發(fā)骨折,Zhao YR, et al. China J Orthop Trauma 2-14; 27(7):570-5

20、74.,本研究旨在對(duì)比老年髖部骨折手術(shù)+含鈣劑和維生素D在內(nèi)的綜合治療的臨床療效。共入選300例患者，按1:1隨機(jī)分為2組，綜合治療組術(shù)后第3天開(kāi)始服用鈣劑+維生素D，并進(jìn)行功能鍛煉，傳統(tǒng)治療組單純手術(shù)+功能鍛煉。觀察比較患者術(shù)前下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后12 周Singh 指數(shù)≥Ⅳ級(jí)的發(fā)生率及DPD /Cr 值、術(shù)后12 個(gè)月的Harris 評(píng)分及再骨折的發(fā)生率。,,Tang BM, et al. Lancet 2007; 370(

21、9588):657-666.,本Meta分析收集了共29個(gè)RCT的63897例骨質(zhì)疏松患者，分析補(bǔ)充鈣劑或鈣+維生素D對(duì)預(yù)防骨折、骨量降低及治療依從性的影響。,OR=0.54(95% CI 0.35-0.73)P＜0.0001,補(bǔ)充鈣劑或鈣+維生素D可顯著減少髖部骨骼骨丟失(僅為0.54),Meta分析：補(bǔ)充鈣劑或鈣+維生素D顯著減少髖部骨骼骨丟失,OR=0.88(95% CI 0.83-0.95)P=0.0004,補(bǔ)充鈣劑或鈣+

22、維生素D可使骨折風(fēng)險(xiǎn)降低12%,Meta分析：補(bǔ)充鈣劑或鈣+維生素D顯著降低骨折風(fēng)險(xiǎn),Tang BM, et al. Lancet 2007; 370(9588):657-666.,本Meta分析收集了共29個(gè)RCT的63897例骨質(zhì)疏松患者，分析補(bǔ)充鈣劑或鈣+維生素D對(duì)預(yù)防骨折、骨量降低及治療依從性的影響。上述關(guān)于骨折風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)來(lái)自17個(gè)研究的52625例患者。,鈣爾奇®：每日一片，維持骨密度顯著改善骨質(zhì)疏松癥患者骨代謝

23、指標(biāo),Guo CY, et al. Chinese Journal of Clinical Nutrition 2000; 8(3):205-207.,本研究旨在了解鈣+維生素D對(duì)預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的臨床價(jià)值。入組31例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及骨量減少的老年患者，給予鈣爾奇D(每片含元素鈣600mg，含維生素D 125IU)，每天一次，每次一片，連服6個(gè)月。比較治療前后腰椎骨密度(BMD)、骨礦含量(BMC)及各項(xiàng)骨代謝生化指標(biāo)的變化。,鈣