趙文軒重癥手足口病

1、重癥手足口病的診治規(guī)范,,,,醫(yī)學碩士、博士生、副主任醫(yī)師 畢業(yè)于西安交通大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系。 現(xiàn)職于咸陽市中心醫(yī)院傳染科 全國肝膽疾病咨詢專家組專家、陜西省重癥肝炎學組委員、陜西省 保健協(xié)會兒童肝病學組委員、陜西省肝癌專業(yè)委員會委員、陜西省保健協(xié)會免疫性肝病學組委員、陜西省性病學會常委、咸陽市手足口病防治專家組專家。獲得咸陽市科學成果獎1項。主要從事各種傳染病的診斷及治療。2004年在唐都醫(yī)院傳染科進修學習，2015年在北

2、京佑安醫(yī)院業(yè)務學習，2016年在美國波士頓進行業(yè)務學習。多年來在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文20余篇，發(fā)表SCI論文4篇。,趙文軒,手機號、微信號 15991018862,,手足口病的概述,手足口病概念,手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。 病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。 主

3、要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。 少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。,,手足口病皮疹的“三個四”,四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四個部位。四不像：不像蚊蟲叮咬疹、不像藥物疹、不 像口唇牙齦皰疹、不像水痘。四不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤。,,,手足口病概述,2008年3月安徽阜陽爆發(fā)手足口病，同期

4、國內(nèi)多個省份亦有爆發(fā)。 2008年4月30日印發(fā)《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）。 2008年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理。 在初步總結(jié)當年病例基礎(chǔ)上，2008年11月19日印發(fā)《手足口病診療指南（2008年版）》。對于國內(nèi)手足口病的診療 起到了較為規(guī)范的診治指導。 2010年4月21日衛(wèi)生部發(fā)布《手足口病診療指南（2010年版）》。,,手足口病——新發(fā)傳染?。?手足口病是全球性傳染病，許多國家均有此

5、病流行的報道。1957年新西蘭首次報道該病，1959年提出手足口病命名。我國1981年由上海首次報道了HFMD。在80年代，中國手足口病的流行主要以CoxA16為主。而近10年來，EV71成為了引起手足口病爆發(fā)的主要病原體。 EV71感染的HFMD患者，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)病率較高。手足口病為兒童常見病，已有50余年歷史，為何現(xiàn)在出現(xiàn)問題？并引起全社會的關(guān)注？EV71在手足口病爆發(fā)流行地區(qū)中成為主要流行株。重癥病例的多少與EV71感

6、染相關(guān)。,,手足口病的病原構(gòu)成比例,嚴重病例：EV71 占 實驗室確診的嚴重病例的81.59％,死亡病例：EV71 占 實驗室確診的死亡病例的96.43％,(實驗室EMAIL統(tǒng)計),,EV71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中為主要流行株。EV71引起的手足口病較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。EV71引起的手足口病臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認識。對重癥手足口病發(fā)生機制不清，影響了救治?；鶎俞t(yī)院缺乏必要的

7、救治能力。,—— 重癥病例及死亡病例增多,EV71感染帶來的問題,EV71引起的手足口病都是重癥嗎?,否但容易引發(fā)重癥 中國大陸>80%重癥病例,>90%死亡病例由EV71感染所致 ---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識,EV-71引起的手足口病特點,很強的傳染性：爆發(fā)流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機制：病情突然加重較難做到重癥病例的早期識別有嗜神經(jīng)性 腦炎

8、 腦膜炎 腦干腦炎 腦脊髓炎,中樞性呼吸衰竭、循環(huán)衰竭,肺出血、死亡,,,,,,,心率增快、血壓升高,心肺功能衰竭前期：皮膚花紋、四肢發(fā)涼,血性泡沫痰,精神差嗜睡易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,EV-71感染發(fā)病機制,腦干腦炎,呼吸淺促呼吸困難,,心肺功能衰竭期,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,重癥手足口病,

9、第一期：手足口出疹期第二期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期（重型）第三期：心肺功能衰竭前期（危重型）第四期：心肺功能衰竭期（危重型）第五期：恢復期,,臨床分期,,第1期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。,重癥手足口病分期,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)

10、EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型。,重癥手足口病分期,第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，

11、亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,重癥手足口病分期,第4期（心肺功能衰竭期）可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口

12、唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,重癥手足口病分期,第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。,重癥手足口病分期,及時準確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來！重癥早期識別是

13、對基層醫(yī)生培訓的要點及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候 3歲以下，5天以內(nèi)。高水平的救治手段,降低病死率的關(guān)鍵？,,重癥手足口病的病歷回顧,病 例 （一）某某，女，4歲3月主訴：發(fā)熱伴嗜睡4天，加重1天。入院2日后出現(xiàn)皮疹，查體肺呼吸音粗，無羅音?；灒貉獁bc22.05ｘ109/L胸片：右肺大片實變影出院診斷：手足口病重癥（腦干腦炎）、肺炎、多臟器功能衰竭,重癥手足口病,病 例 （二）某某某，女，3歲6月主訴：

14、發(fā)熱4天，精神差2天。入院查體時發(fā)現(xiàn)口腔有潰瘍，腦膜刺激征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音?；灒貉獁bc26.44ｘ109/L胸片：雙肺紋理增多，內(nèi)中帶見點片狀模糊影。出院診斷：手足口病重癥、病毒性腦炎、感染性休克、心肌炎、心衰、呼衰,重癥手足口病,病 例 （三）某某某，男，5月22天主訴：發(fā)熱、咳嗽4天，氣促、煩躁2天，加重5小時入院。入院后咳出粉紅色泡沫痰，16小時后雙下肢出現(xiàn)散在紅色丘疹，雙肺呼吸音粗，可聞散在

15、細濕羅音?；灒貉獁bc20.04ｘ109/L胸片：雙肺大片狀模糊陰影，以右肺明顯出院診斷：手足口病重癥、肺炎、肺出血、腦干腦炎、呼衰、心率失常、感染性休克、心肌損害、高鉀血癥,重癥手足口病,病 例 （四）某某，男，3月4天主訴：發(fā)熱3天，嘔吐2天，腹瀉12小時，抽搐1次入院后查體發(fā)現(xiàn)手足幾個散在紅色丘疹，雙肺呼吸音粗，可聞散在濕性羅音，頸抵抗陽性?；灒貉獁bc21.26ｘ109/L出院診斷：手足口病重癥、病毒性腦炎、

16、神經(jīng)源性休克、多臟器功能不全、代謝性酸中毒、高鈉血癥、低鉀血癥,重癥手足口病,病 例 （五）患兒女，6個月主訴：腹瀉數(shù)日伴喘息、呼吸困難2日，精神差4小時體檢發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白、口唇發(fā)紺，呼吸急促，三凹征陽性，雙肺廣泛中小水泡音，心率184次?；灒喊准毎倲?shù)26.9ｘ109/L附近醫(yī)院救治在吸痰時吸出淡紅色血性分泌物，因病情重2小時后轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院途中呼吸心跳停止。死亡診斷：重癥肺炎、肺出血、多臟衰尸解結(jié)果：腦干腦炎、肺水腫、

17、EV71陽性,重癥手足口病,病 例 （六）患兒男，11月，因發(fā)熱2天，腹瀉1天伴嘔吐，精神差4小時而就診。體檢：神志不清，面色蒼白，呼吸急促，三凹征陽性，雙肺濕羅音，四肢末梢循環(huán)差，肝肋下5cm?；灒喊准毎倲?shù)22.7ｘ109/L胸片：雙肺大片實變搶救2小時后無效死亡。死亡診斷：感染性休克、肺出血、多臟衰尸解結(jié)果：腦干腦炎、肺水腫、EV71陽性,重癥手足口病,,一、基本危險因素?  年齡小于3歲?&

18、#160; 發(fā)熱3天或持續(xù)高熱?  精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中樞神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀?  血常規(guī)WBC計數(shù)增高或明顯減低?  血糖輕度升高?  肢體循環(huán)不良,危重病例的總結(jié),,二、臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)系統(tǒng)危重癥表現(xiàn)?  精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、驚跳、煩躁、躁狂、譫妄、肢體抖動、肌陣攣、無力或癱瘓；頸抵抗

19、、腱反射減弱或消失?  危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷，中樞性呼吸衰竭、急性腦水腫、腦疝,危重病例的總結(jié),,2.呼吸系統(tǒng)危重癥表現(xiàn)?  呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）?  呼吸節(jié)律改變?  肺部可聞及痰鳴音或濕羅音,危重病例的總結(jié),,3.心血管系統(tǒng)危重癥表現(xiàn)?  心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消

20、失?  四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺，毛細血管再充盈時間明顯延長?  面色蒼白，口唇發(fā)紺?  血壓升高或下降4.其他系統(tǒng) 消化道出血等,危重病例的總結(jié),,三、重癥（危重）患兒輔助檢查 ?   白細胞計數(shù)可升高或明顯減低?  血生化檢查：部分病例ALT、AST、CK-MB輕 度升高? &#

21、160;重癥病例血糖可升高?  血氣 ?  病原學,危重病例的總結(jié),,早期識別重癥病例,,3歲以下嬰幼兒，病程在4天內(nèi)，注意交感神經(jīng)亢進表現(xiàn)。出現(xiàn)以下情況之一者，提示為重癥病例：,,（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）>39℃，常規(guī)退熱效果不佳；（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡不振或煩躁不安，嘔吐、易驚、頻繁驚跳、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等；（三）呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30

22、~40次/min（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫；,,（四）循環(huán)功能障礙：心率增快（>140-150次/min,按年齡，排除體溫升高或哭吵），出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）；（五）外周血白細胞計數(shù)升高：超過15×109/L，除外其他感染因素；（六）血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖>8.3mmol/L。,,?  年齡小于3歲?  

23、;持續(xù)高熱?  精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中樞神  經(jīng)系統(tǒng)癥狀?  血常規(guī)WBC計數(shù)增高或明顯減少?  血糖輕度升高?  肢體循環(huán)不良,預警癥狀與體征,,轉(zhuǎn)入至三級醫(yī)院PICU指征,,1、持續(xù)嗜睡、嘔吐與驚跳的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐、意識障礙（木僵、譫妄、呆滯、昏睡、昏迷）、肢體麻痹、共濟失調(diào)。2、顱神經(jīng)損傷，出現(xiàn)非自主性眼球動作（

24、眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼等）。,,3、呼吸急促（40次以上/分）、發(fā)紺、肺部病變短時間內(nèi)發(fā)展快、肺水腫、出現(xiàn)粉紅色泡沫痰、肺出血。4、循環(huán)障礙：心率過速（160次以上/分）或過慢、肢體冰冷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓上升或下降。,轉(zhuǎn)診注意事項,接診醫(yī)師每次查房時，對重癥病例必須對照標準進行判斷，有指征時應在專業(yè)人員護送下及時轉(zhuǎn)診。如已發(fā)生肺水腫、肺出血、休克等呼吸循環(huán)衰竭和生命體征不穩(wěn)定隨時有生命危險時

25、，應當就地救治，并請上一級專家組會診指導搶救。,,危重病例的救治,重癥病例治療原則,早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵對癥處理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持。降低顱內(nèi)壓。呼吸支持。循環(huán)支持。酌情應用激素酌情應用丙球,重癥病例（嚴密監(jiān)測）,生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細血管再充盈白細胞計數(shù)快速血糖/血氣＋電解質(zhì)胸片/MRI有條件CVP、ABP監(jiān)測,早期強化三大措施,1、早期降顱內(nèi)壓：出現(xiàn)持續(xù)驚跳等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時，限制入量，

26、60ml-80ml/kg.d，給予以下脫水藥物：（1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每4～6小時一次，靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。嚴重顱高壓或腦疝時可加大劑量至1~2g/（kg.次），2~4h 1次；（2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h 1次，快速靜脈滴注；（3）利尿劑：有心功能障礙或肺水腫者，宜首先應用速尿1-2mg/kg，進行評估后再使用其他脫水劑或其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）。

27、（4）人血白蛋白：提高膠體滲透壓，減輕腦水腫。用法：0.4g/（kg.次），常與利尿劑合用。,,2、早期氣管插管：（1）氣管插管指征：①呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；②氣道分泌物呈淡紅色或血性；③短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性羅音；④胸部X線檢查提示肺部有滲出性病灶；⑤血氣分析異常：pH在7.25以下, PaCO2示過度換氣或CO2升高，PaO2降低,BE負值在10以上。⑥頻繁抽搐或深部昏迷；⑦ 面色蒼白或紫紺，血壓下降。（2）機械通

28、氣模式：常用壓力控制通氣，也可選用其他模式，有氣漏或頑固性低氧血癥者，可使用高頻振蕩通氣。,早期強化三大措施,,（3）機械通氣調(diào)節(jié)參數(shù)：①目標：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水腫和肺出血。②有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP6-12 cmH2O，f20-40 次/分，潮氣量6-8 ml

29、/kg。呼吸機參數(shù)可根據(jù)病情變化及時調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。③僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。④呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。,

30、早期強化三大措施,,（4）撤機指征：①自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；②氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)；③意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；④循環(huán)穩(wěn)定；⑤無其他威脅生命的并發(fā)癥。（5）體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）應用：雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經(jīng)驗很少。當EV71感染重癥病例經(jīng)機械通氣、血管活性

31、藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應用ECMO,早期強化三大措施,,3、早期抗休克處理：按照膿毒性休克早期表現(xiàn)的六條標準，對符合三條以上者及時擴充血容量，應用生理鹽水10-20 ml/kg快速靜脈滴入，之后進行評估。根據(jù)腦水腫、肺水腫的具體情況邊補邊脫，決定再次快速靜脈滴入和24小時的需要量，及時糾正休克和改善循環(huán)。,早期強化三大措施,把握三項基本處理,1、及時使用腎上腺糖皮質(zhì)激素：指征：第3期

32、和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療，第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。,,2、掌握靜脈注射免疫球蛋白的指征：建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>

33、;140-150次/分（按年齡）。可按照1.0 g/（kg·d）（連續(xù)應用2天）應用。第4期使用IVIG的療效有限。,把握三項基本處理,,3、合理應用血管活性藥物：（1）第3期：此期血流動力學常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時。 血壓高者將血

34、壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。,把握三項基本處理,,（2）第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。可給予多巴胺（5-15μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）、腎

35、上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg /kg·min）等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24μg /kg負荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）、血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）等。,把握三項基本處理,注重對癥支持治療,1、降溫。

36、2、鎮(zhèn)靜、止驚：可選擇安定、苯巴比妥鈉、水合氯醛等。注意氣道通暢或在氣管插管后應用。如普通鎮(zhèn)靜劑效果不好者，考慮給予咪噠唑侖或嗎啡。若需要使用這類鎮(zhèn)靜藥品時，須注意血壓，若這些藥物會造成血壓降低，則應該立即停用。3、保護各器官功能：特別注意神經(jīng)源性肺水腫、休克和腦疝的處理。4、糾正內(nèi)環(huán)境失衡。,小 結(jié),影響病情愈后的關(guān)鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進展速度。出現(xiàn)中樞性循環(huán)衰竭（心率明顯加快、末梢循環(huán)差等），極難救治成功