胃癌分期吳斌課件

1、胃癌的分期與外科治療,有關(guān)胃癌外科治療的爭論,合理的分期？淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的合理分期？胃的切除范圍？淋巴結(jié)的清掃范圍？聯(lián)合胰脾切除的利弊？全胃切除后理想的重建方式？腹腔鏡在胃癌治療中的地位？姑息切除的價值?新輔助化療的作用?,一、胃癌分期,胃癌分期的意義：對制定治療方案、估計預(yù)后具有十分重要的意義。權(quán)威機構(gòu)： ? 國際抗癌聯(lián)盟（ Union Internationale Contra la Cancer, UIC

2、C） ? 美國腫瘤聯(lián)合會（American Join Committee on Cancer, AJCC） ? 日本腫瘤協(xié)會（Japanese Committee on Cancer, JCC）兩大分期系統(tǒng)： ? 國際TNM分期系統(tǒng) ? 日本的胃癌規(guī)約（GRGCS）,胃癌分期的歷史回顧,TNM分期： 1966年UICC首次制定，為臨床分期法。 1

3、987年第4版 1997年第5版日本GRGCS分期法 1962年第1版 1999年6月第13版,國際TNM分期法（1997，第5版）,T:原發(fā)腫瘤。TX：原發(fā)腫瘤無法評估；T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis：原位癌；T1腫瘤浸潤至粘膜及粘膜下層；T2：腫瘤浸潤至肌層或漿膜下層；T3：腫瘤浸透漿膜層；T4：腫瘤直接侵及鄰接結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管、十二指腸。N:局部區(qū)域淋巴結(jié)。

4、N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1～6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：7～15個；N3：16個以上；NX當送檢的淋巴結(jié)少于15個，不論其范圍，均為NX。 （局部LN指胃周LN、胃左A、肝總A、脾A、腹腔A旁LN）M：遠處轉(zhuǎn)移。M0：未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；M1：有遠處轉(zhuǎn)移（包括肝十二指腸韌帶、胰腺后、腸系膜根部及腹主動脈旁淋巴結(jié)受累）；MX：無法評估遠處轉(zhuǎn)移。,日本GRGCS分期法（1999，第13版）,T：T1腫瘤浸潤至粘膜（M）及粘膜下層（

5、SM）；T2：腫瘤浸潤至肌層（MP）或漿膜下層（SS）；T3：腫瘤浸透漿膜層（SE）；T4：腫瘤直接侵及鄰接臟器（侵及大小網(wǎng)膜、食管、十二指腸者不稱為T4 ）。N:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：轉(zhuǎn)移至第1站淋巴結(jié)；N2：轉(zhuǎn)移至第2站LN；N3：至第3站LN（超出區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為M1）。肝轉(zhuǎn)移（H)：H0，H1，HX腹膜轉(zhuǎn)移（P）：P0，P1，PX腹腔脫落細胞學(xué)（CY）：CY0，CY1，CYX其他遠隔轉(zhuǎn)移（M）：包

6、括區(qū)域以外的淋巴結(jié)、皮膚、肺、骨、骨髓、胸膜、腦等。分為M0，M1，MX,第5版與第4版的區(qū)別？,第4版：N1：距病變邊緣3cm以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2距病變邊緣3cm以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第5版：N1:1~6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：7~15個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：>15個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。原因：陽性淋巴結(jié)數(shù)目比淋巴結(jié)位置更能反映胃癌的預(yù)后。 --- GUT,1996,38:525 --- C

7、ancer,1998,82:621 --- Ann Surg,2000,232:362 --- Cancer,2000,88:1796,TNM分期第5版與第4版比較,,Ann Surg,2000,232:362,第5版TNM分期法的優(yōu)缺點？,優(yōu)點：各亞期與預(yù)后的一致性較第4版更好，簡單、客觀，可重復(fù)性好。不足：（1）當清掃的淋巴結(jié)數(shù)目少于15時，不論其范圍均被定義為Nx

8、而無法分期。 （2） 手術(shù)中缺少淋巴結(jié)清掃范圍的指標，因而醫(yī)生的手術(shù)技巧和清掃范圍均可影響到分期的結(jié)果。,新TNM分期的應(yīng)用實例,－ Hitoshi Katai ,Cancer,2000,88:1796,－ Lee HK ,Br J Surg,2001,88:1408,文獻中新TNM分期的應(yīng)用,Mullaney PJ等（英）：West Midlands地區(qū)699例中只有31%能準確分期。 －－

9、Br J Surg,2002,89:1405Karpeh MS等（美）：1038例中27%不能達到LN15個以上。 －－Ann Surg,2000,232:362Hitoshi Katai等（日）：1969～1990共4362例中13%為Nx。 －－Cancer,2

10、000,88:1796Lee HK等（韓）：1986～1995年4737例中431例為Nx。 －－Br J Surg,2001,88:1408PUMCH ？,PUMCH,2003年,手術(shù)治療的進展期胃癌70例，總LN數(shù)（4～68）平均20.4。其中總數(shù)<15的19例，占27.1％。早期胃癌12例。,淋巴結(jié)數(shù)15以上？,LN數(shù)小于15組與15

11、以上組的生存率比較。,,－ Karpeh MS ，Ann Surg,2000,232:362,13版規(guī)約與12版的區(qū)別？,12版中分別用C、M、A代表上中下三區(qū)，13版改為U、M、L。13版規(guī)約取消了N4（第4站淋巴結(jié)）及D4手術(shù)（腹主動脈周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)）。胃淋巴結(jié)分布及代號也有所變化。,TNM分期 or GRGCS分期？,日本分期引入肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移和腹腔脫落細胞學(xué)檢查。TNM分期按淋巴結(jié)的數(shù)量來劃分，RGCS分期按淋巴結(jié)的解

12、剖部位劃分。TNM分期簡便實用， GRGCS分期有助于手術(shù)中建立淋巴結(jié)的解剖部位，指導(dǎo)外科醫(yī)生進行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃。,－Ichikura T，Cancer,1999,86(4):553,TNM分期 or GRGCS分期？,腹腔鏡分期的作用,Background: # 發(fā)生腹膜播散的患者中位生存期常少于12個月. # Siewert等的前瞻性研究表明，通過腹腔鏡分期，超過40%注定手術(shù)的胃癌患者可以避免

13、不必要的剖腹探查。 (Endoscopy,1999,31:342) 在西方國家，腹腔鏡成為胃癌的術(shù)前常規(guī)程序之一。腹腔鏡分期發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，如無姑息性手術(shù)指征－－化療，化療后腫瘤明顯變小再考慮手術(shù)。,腹腔灌洗細胞學(xué)檢查,# 腹腔灌洗細胞學(xué)陽性者具有和IV期胃癌同樣不良的預(yù)后。 －－Br J Cancer,1999,79:520# 很多術(shù)后快速出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的

14、病人在第一次手術(shù)時都有細胞學(xué)陽性發(fā)現(xiàn)。 －－World J Surg,1995,19:133# 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔脫落癌細胞是術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的原因，發(fā)病率約50%。# GRGCS分期（1999）將CY（＋）列入IV期的指標之一。,R or D?,以往R(Radical)-----D(Dissection)現(xiàn)在R(Residual)-----代表手術(shù)殘留癌的程度。 R0:無殘留； R1:鏡下殘

15、留； R2:肉眼殘留。,二、進展期胃癌淋巴結(jié)清掃及胃切除范圍,胃癌根治手術(shù)的基本原則,路徑截近，切口開闊避免對癌腫的機械性刺激廣范圍地切除胃系統(tǒng)地、徹底地清掃胃周淋巴結(jié),胃癌的大體類型與胃切除范圍,Borrman I型（腫塊型）和II型（限局潰瘍型）腫瘤與健胃分界較清楚，稱為限局型，切除腫瘤邊緣外3～4cm。Borrman III型（浸潤潰瘍型）與周圍健胃界限不清，切緣一般應(yīng)在癌腫邊緣5～6cm以上

16、。 Borrman IV型（彌漫浸潤型）一般行全胃切除。,腫瘤部位與胃切除范圍,胃下部癌（L）：應(yīng)行遠端胃次全切除術(shù)。胃上部癌（U）：除了早期癌和局限型癌、上下徑在2~3cm以內(nèi)而又無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可作近端胃切除外，其余均應(yīng)做全胃切除。胃中部癌（M）：超過5cm者應(yīng)行全胃切除術(shù)，否則根據(jù)腫瘤大小和Borrmann分型決定切緣。,胃癌淋巴結(jié)清掃范圍的爭議,日本等東亞國家－－廣泛的淋巴結(jié)清掃(ELND)，把D2作為標準的手術(shù)常規(guī)，

17、在合適病例切除范圍擴大到D3、D4。 # Maruyama報告II期和IIIa期5年生存率分別由61%和39%升高到76%和63%。,歐洲－－幾項前瞻隨機對照研究均得出ELND增加并發(fā)癥和病死率，并不提高生存率。 # 英國MRC－－Br J Cancer,1999,79:1522 # 荷蘭胃癌治療組－－N Engl J Med,1999,340:908 意大利的Degiuli的結(jié)果與上兩者相反。

18、－3rd IGCC,1999,原因？ 人種、體態(tài)？生物學(xué)行為？手術(shù)技術(shù)？輔助治療？ 解決：循證醫(yī)學(xué)？,國內(nèi)的意見傾向于把D2作為標準的手術(shù)常規(guī)。 # 中國醫(yī)大1978年開始D2、D3手術(shù)，5年生存率70年代38.5%，80年代58.7％，90年代末63.7%。,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理生物學(xué)特性,浸潤深度：早期胃癌7.1%， 進展期胃癌55%~65%.腫瘤大?。?cm為84.6%。腫瘤分化：分化不良者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高

19、，分化良好者低，多局限于N1。,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理生物學(xué)特性,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可分為大結(jié)節(jié)融合型、小結(jié)節(jié)孤立型和一般型。 # 大結(jié)節(jié)型的原發(fā)癌多呈團塊生長、分化較高、轉(zhuǎn)移度低，小結(jié)節(jié)型原發(fā)癌多呈浸潤型生長、分化不良、轉(zhuǎn)移度高。 # 大、小結(jié)節(jié)型在N1、N2的轉(zhuǎn)移率相似，而N3轉(zhuǎn)移前者明顯減少，后者明顯增多。一般而言，LN硬的比軟的轉(zhuǎn)移多，圓的比扁的多，白色比紅色多。,淋巴結(jié)清掃的原則和方法,清掃淋巴結(jié)的站數(shù)

20、應(yīng)大于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的站數(shù)D>N。胃癌淋巴結(jié)清掃的方法：1、隨病變整塊切除（en－bloc），2、單個摘除，3、沿血管將周圍脂肪與淋巴結(jié)一并清除。先將病胃及胃周淋巴結(jié)整塊切除，然后采用后兩種方法進行二次清掃淋巴結(jié)清掃要注意“骨骼化”，盡量少結(jié)扎多用電刀清掃。應(yīng)注意在兩個平面上進行，第一個平面是肝胃韌帶、胃前壁、大網(wǎng)膜，第二個是橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜和后腹膜。,D2－－標準的胃癌根治術(shù),手術(shù)范圍：全胃（適用于賁門、胃體部癌

21、，包括切除部分食管和十二指腸）或近全胃（適用于胃竇部和胃小彎癌，包括切除胃小彎近全部及大彎的90%），大、小網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉，清掃第2站淋巴結(jié)。,D2遠端胃癌根治手術(shù)步驟,切除大網(wǎng)膜。切除橫結(jié)腸系膜前葉及胃結(jié)腸韌帶。清除幽門下（NO6）淋巴結(jié)。切開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸及胰頭游離起來，清除NO13淋巴結(jié)。清除肝十二指腸韌帶內(nèi)（NO12）淋巴結(jié)。清除幽門上（NO5）淋巴結(jié)。切斷十二指腸。切除小網(wǎng)膜。清除賁門右（N

22、O1）淋巴結(jié)及小彎上部淋巴結(jié)。清除肝總動脈干（NO8）淋巴結(jié)。清除胃左動脈干（NO7）淋巴結(jié)及腹腔動脈周圍（NO9）淋巴結(jié) 。切除胃。,1、切除大網(wǎng)膜及結(jié)腸系膜 前葉,2、清掃No6淋巴結(jié)。 胃網(wǎng)膜右動靜脈應(yīng)分別切斷結(jié)扎。,3、切開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸及胰頭游離起來，清掃NO13。,4、自肝緣下自上而下清掃肝十二指腸韌帶前脂肪淋巴組織（NO12），使骨骼化。5、于胃右A起始部切斷，清掃No5。,6、于幽門下2～3

23、cm切斷十二指腸。7、切斷肝胃韌帶，自右向左分離解剖肝總A、腹腔A脾A起始部，解剖胃胰皺襞，顯露胃左A、V，于起始部切斷結(jié)扎，清掃No7、8a、9LN。,8、自賁門旁緊貼食管、胃壁小彎側(cè)清掃No1、3LN，胃小彎側(cè)小網(wǎng)膜前葉和后葉分別分離清掃。,9、脾下極水平離斷胃網(wǎng)膜左血管，切斷結(jié)扎1～2支胃短動脈，清掃No4sb。,10、切除胃。胃切斷線根據(jù)胃癌病期與類型決定，一般小彎側(cè)距賁門右緣2～3cm，大彎側(cè)平脾下極。11、消化道重建。,

24、D3遠端胃癌根治術(shù),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至N2選用此式。No8較為恒定，術(shù)中必須清掃，術(shù)中冰凍確定是否轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移時作為D3手術(shù)的一個指標。D2范圍外，切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉時，與胰腺下緣背側(cè)清掃結(jié)腸中動脈周圍No15LN及腸系膜血管旁No14LN，同時一并清掃胰頭前No17LN。顯露脾門探查No10、11LN，一般胃下部癌很少轉(zhuǎn)移至此。,進展期胃上部癌,臨床病理特點： 1、占所有胃癌的比率呈上升趨勢； 2、不易早期發(fā)現(xiàn)，進展期

25、癌占95%以上； 3、分化程度低，惡性度高； 4、向食管側(cè)浸潤力強； 5、淋巴引流常向左腎和脾門引流； 6、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（80%以上）較中下部癌高。,進展期胃上部癌根治手術(shù),行近側(cè)胃切除適應(yīng)征： 1、早期上部癌或<4cm限局型癌； 2、癌上緣距賁門2~3cm，在癌下緣切除胃 3~5 cm，幽門側(cè)殘胃尚足以與食管吻合； 3、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅中上部LN輕度轉(zhuǎn)移。其余均

26、應(yīng)行全胃切除，約占80%。,聯(lián)合臟器切除的合理選擇和應(yīng)用,胃癌較常施行的聯(lián)合臟器切除術(shù)： ? 聯(lián)合尾側(cè)半胰、脾切除 ? 聯(lián)合橫結(jié)腸或其系膜切除 ? 聯(lián)合肝切除：肝部分切除、左外葉切除、左半肝 ? 聯(lián)合胰十二指腸切除Kodama等報道77例有鄰近臟器受侵的進展期胃癌，聯(lián)合臟器切除組5年生存率27.9%，非聯(lián)合臟器切除組為0。 －－J

27、Am Coll Surg，1997,184:16,聯(lián)合胰脾切除的指征,以下情況時脾門LN轉(zhuǎn)移率顯著提高，應(yīng)聯(lián)合切除脾及胰體尾： 1、腫塊距脾門的距離<5cm； 2、No4sLN疑有轉(zhuǎn)移或冰凍證實有轉(zhuǎn)移； 3、腫瘤呈浸潤性生長并接近脾門。保留胰脾的第11組淋巴結(jié)清掃術(shù)? 適用于胰脾未受直接侵犯而需要清掃11組淋巴結(jié)的進展期胃癌。,聯(lián)合橫結(jié)腸及其系膜切除,聯(lián)合肝切除,聯(lián)合胰

28、十二指腸切除,胃癌侵及胰頭的途徑：胃下部癌直接侵入胰頭 胃癌侵及十二指腸侵及胰頭 胰頭周LN轉(zhuǎn)移，再次性侵入胰頭本手術(shù)適應(yīng)征： 1、限局型胃癌； 2、胃下部癌十二指腸首段廣泛受累，尚可根治者； 3、幽

29、門下LN深入浸潤胰頭者。禁忌征： 全身狀況不佳；遠處轉(zhuǎn)移；腹膜播撒；彌漫浸潤型胃癌，胃周LN以達第3站以上。,胃癌根治手術(shù)中的無瘤操作技術(shù),目的：防止癌細胞沿血道、淋巴道擴散和腹腔內(nèi)種植。手術(shù)切口的設(shè)計和保護：充分、切口保護圈探查：遠－－近、少接觸腫瘤、更換手套 # 有作者認為對于一般的胃癌不主張?zhí)讲椋饕揽啃g(shù)前影像學(xué)檢查。癌漿膜面的保護：干紗布覆蓋并縫合固定、 TH膠涂抹漿膜